冠心病的降脂治療課件

從最新指南

看冠心病的降脂治療1動脈粥樣硬化－全身、系統(tǒng)性疾病缺血性卒中/TIA冠心病心絞痛心肌梗死下肢動脈梗塞肢體干性壞疽沉默、無處不在的“不定時炸彈”2

患病率（%）

2000-2001年35-74歲中國人群高膽固醇血癥的患病率

JHe,DFGuCirculation2004,110:405-411中國人群中血脂代謝異常人數(shù)：1.6億(包括高膽固醇、高TG和低HDL-C）3

1984-1999北京人群血清總膽固醇平均水平的變化

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-12444不同LDL-C水平與不同類型心血管病的關(guān)系

(多因素分析的RR值比較)趙冬,中國人群10年心血管病發(fā)病危險的評估和應(yīng)用《心臟病學(xué)實踐2004-規(guī)范化治療》15-25頁5中國35-64歲人群2種心血管病危險因素的組合構(gòu)成

1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙28%17%

16%10%

8%6%5%5%4%2%血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常高血壓+吸煙6

中國35-64歲人群3種心血管病危險因素的組

合構(gòu)成

1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙23%21%

11%10%

10%9%6%5%4%2%高血壓+血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常+肥胖

高血壓+血脂異常+糖代謝異常7炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥LDL-C在動脈粥樣硬化啟始、進展、

并發(fā)癥等階段均起重要作用進展持續(xù)的LDL進入、泡沫細胞形成血管炎癥并形成脂質(zhì)核心平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維內(nèi)皮功能降低LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發(fā)炎癥起始階段

內(nèi)膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全8斑塊破裂引起急性冠脈事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進展過程穩(wěn)定斑塊的進展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄9從最新指南看冠心病的降脂治療按照病人的危險分層制定治療目標危險越高，需要把LDL-C降得更低10血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高血脂異?？刂茽顩r遠沒有達到要求血脂控制的達標率只有26.5%,冠心病患者的達標率僅16.6%中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟11血脂檢測項目基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應(yīng)進行這四項檢測其他檢測項目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B12血脂異常的檢出建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定）應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)每3-6個月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。13血脂檢查的重點人群已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其他可考慮作為血脂檢查的對象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性。14危險因素分層主要，獨立的危險因素生活方式危險因素新興的危險因素15心血管病主要危險因素高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（男性親屬<55歲患冠心病，女性親屬<65歲患冠心?。┠挲g（男性≥45歲，女性≥55歲）男性本指南用于評價心血管病綜合危險的因素除血脂異常外還包括以上具有獨立作用的主要危險因素。16血脂異常危險分層危險分層TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dl或LDL-C

160mg/dl無高血壓且其他危險因素*數(shù)<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血壓,或其他危險因素數(shù)

1低危(<5%)中危(5-10%)高血壓且其他危險因素*數(shù)

3中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危癥高危(>10%)極高危(>15%)*危險因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險：括號內(nèi)百分數(shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險17冠心病的分類及危險分層極高危：急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死高危：穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。18冠心病等危癥

非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險>15%有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化:

包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等。糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者19血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平無論是否進行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期地進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。將降低LDL-C作為首要目標20開始治療標準值及治療目標值

*極高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100極高危:CHD加下列任一種情況TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險性10-15%TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（10年危險性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（10年危險性<5%）治療目標值(mg)藥物治療開始(mg)TLC開始(mg)危險等級2150%左右患者為極高危冠心病患者50%左右為極高危：伴有糖尿?。s52.9%）

未戒煙（男性患者比例很高）治療目標：LDL-C<100mg/dL可選<70mg/dL或降低幅度>40%冠心病患者屬高危22ATPIII定義的極高?；颊呒毙怨诿}綜合征（包括住院期間，出院后隨訪期間:

）冠心病+糖尿病冠心病+吸煙冠心病+多個危險因素（尤其是代謝綜合征）NCEPReport.Circulation.2004:110;227-3923ATPIII定義的高?；颊撸汗谛牟?

穩(wěn)定性心絞痛、

PTCA/CABG史,

或有臨床顯著缺血證據(jù)

冠心病等危癥:

冠脈以外的粥樣硬化疾病

(周圍動脈病

、腹主動脈瘤、

頸動脈病包括TIA和卒中),

糖尿病,

2+危險因子和10年危險>20%24ATPIII修訂版關(guān)于LDL-C治療目標的建議高危人群中，LDL-c目標值＜100mg/dl極高危:可選擇的LDL-c目標值<70mg/dLLDL-c降低30％～40％,5年危險降低30%-40%GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.25積極他汀治療，鎖定高危人群危險分層目標值目標幅度臨床常見患者極高?？蛇x<70mg/dL強制<80mg/dL>40%

ACS糖尿病+心血管病卒中+糖尿病高危<100mg/dL30-40%冠心病糖尿病卒中高血壓+3個危險因素注：黃色為2006年中國指南與ATPIII補充報告的不同處26中國2006年指南:強調(diào)極高?；颊叻e極他汀治療

(LDL-C<80mg/dL)的貫徹執(zhí)行不是可選，而是必選27指南的修訂基于循證醫(yī)學(xué)

最新證據(jù)更強的降低LDL-c:更多降低心血管事件能穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊28首席研究者

Vasilios

Athyros,MD希臘薩洛尼卡Aristotelian大學(xué)，Hippocration

醫(yī)院獨立、前瞻、

隨機、開放、以治療為目的，使用阿托伐他汀進行冠心病二級預(yù)防的研究GREACE研究是一項不受任何資助影響的獨立研究，不涉及制藥行業(yè)。ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.29研究目的比較冠心病二級預(yù)防的兩種治療方案：

標準化治療（使用阿托伐他汀并達到NCEP目標）和常規(guī)治療。評價阿托伐他汀降低LDL-C至NCEP目標值(

100mg/dL/

2.6mmol/L)對預(yù)防再發(fā)冠脈事件的效果。ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.30開始入選患者1998年1月停止入選患者1999年11月結(jié)束研究

2001年12月平均隨訪3年標準化治療(n=800)阿托伐他汀10-80mg/d目標:LDL-C

100mg/dL常規(guī)治療(n=800)ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228資料備查，VGAthyros。研究設(shè)計1600名高膽固醇血癥的冠心病患者（經(jīng)6周飲食治療后LDL-C>100mg/dL[>2.59mmol/L]）入選標準:既往發(fā)生心肌梗死或冠脈造影證實至少有1支冠狀動脈狹窄>70%患者年齡<75歲經(jīng)6周飲食治療(NCEP/AHA第2步飲食方案)后，LDL-C>100mg/dL(>2.59mmol/L)且甘油三酯<400mg/dL(<4.52mmol/L)排除標準:肝腎功能不全既往使用降脂藥物31研究終點主要終點總死亡率冠脈死亡率冠脈致殘率（非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、

PTCA/CABG、充血性心力衰竭）中風(fēng)ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.32血脂的平均百分比變化*P<0.0001，?P=0.0028，平均阿托伐他汀劑量：24mg/d。

*****?與基礎(chǔ)值相比的平均變化%ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.33立普妥?組死亡率顯著降低，

各主要心血管事件降低50%左右%

降低P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中34研究結(jié)論立普妥?達標治療（平均劑量24mg/天）使冠心病患者達到NCEP治療目標（95%達標）顯著降低心血管發(fā)病率、冠脈死亡率、中風(fēng)和總死亡的危險（43~59%）。提示臨床醫(yī)生應(yīng)給予冠心病患者達標降脂治療。ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.35立普妥平均24mg/日降低冠心病患者死亡率和事件發(fā)生率達50%左右對亞洲人群,立普妥20mg/日既可逆轉(zhuǎn)斑塊3616