GERD患者管理課件

GERD

---溫故知新

1GERD患病現(xiàn)狀與需求2胃食管反流病是一種嚴重影響生活質量的常見病胃食管反流病(GERD)可以定義為由于胃內容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害個體生活質量，或損傷，或并發(fā)癥的棘手癥狀反流-誘導的癥狀，糜爛性食管炎，和長期并發(fā)癥可能嚴重影響日常活動，工作效率，睡眠，和生活質量食管外GERD癥狀可以歸類為已確定與GERD相關的疾病(咳嗽，喉炎，哮喘，牙侵蝕)和可能有關的疾病(咽炎，鼻竇炎，特發(fā)性肺纖維化，中耳炎)NERD的反流癥狀和那些經(jīng)內鏡檢查證實的黏膜損傷患者一樣嚴重即使反流癥狀是輕微，每周出現(xiàn)≥2次反流癥狀會帶來患者生活質量的下降2015WGO胃食管反流病全球指南關于GERD的描述/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english3亞洲GERD患病情況日益嚴重FujiwaraY,etal.JGastroenterol.2009;44(6):518-34內鏡檢查GERD患病率19901980s1.6%13.6%2000-20101990s10.3%18.9%2000-2010

依據(jù)GERD癥狀的患病率4我國胃食管反流病患病率HeJ,etal.BMCGastroenterol.2010Aug15;10:94BaiY,etal.JGastroenterolHepatol.2013Apr;28(4):626-31西安3.7%北京2.2%武漢5.1%廣州1.7%上海2.7%全國122個內鏡中心8065例上消化道癥狀患者接受胃鏡檢查1435例(17.8%)反流性食管炎輕度燒心和/或反流，至少2天/周中-重度燒心和/或反流，至少1天/周患病率5NERD與EE患者癥狀相似燒心上腹痛噯氣形狀范圍=有癥狀患者百分比腹脹非反流性食管炎反流性食管炎反流惡心腹痛CarlssonR,etal.EurJGastroenterolHepatol.1998Feb;10(2):119-24.6GERD患者生活質量量表評分顯著低于一般人群DennisA.Revicki,etal.AmJMed.1998;104:252–258.一般人群GERD評分生理功能生理-角色限制總體健康活力情感-角色限制心理健康軀體疼痛社會功能P<0.001vs一般人群7GERD帶來巨大的衛(wèi)生資源負擔1860萬人群受此疾病影響每年直接花銷達93億美元1.SandlerRSetal.Gastroenterology.2002;122:1500–1511.2.EverhartandRuhl:Gastroenterology2009;136:376–386.出院門診就醫(yī)年每10萬患者的發(fā)生率每10萬患者的發(fā)生率8患者對目前的治療并不滿意患者比例(%)GohKL,etal.JGastroenterolHepatol.2014Dec;29(12):1969-759GERD患者如何進行有效治療？10緩解癥狀，改善生活質量是GERD治療的主要目標/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english生活方式干預應用藥物抑制胃酸分泌抗反流手術核心原則主要目標緩解癥狀改善患者健康-相關的生活質量治療食管炎預防癥狀復發(fā)防治并發(fā)癥1120092010癥狀評估疾病治療遠期治療初始評估：癥狀評估PPI試驗內鏡檢查初始治療生活方式干預PPI治療聯(lián)合治療長期維持治療PPI維持治療抗返流手術并發(fā)癥的治療GERD的全程管理12癥狀評估是GERD診斷的關鍵GERD癥狀典型癥狀燒心(白天或夜間)反流(白天和夜間)非典型癥狀胃灼熱(唾液分泌過多)惡心，噯氣(打嗝)*消化緩慢，早飽*上腹疼痛*腹脹*嘔吐胸痛(心前區(qū))呼吸道癥狀(咳嗽、哮喘，慢性竇炎)ENT癥狀(聲音嘶啞、咽喉疼痛，癔球癥)早醒夜間覺醒，噩夢備注：*可以認為是與GERD相關的癥狀，如果癥狀對PPI治療響應并有所改善。ENT指耳鼻喉實踐中，GERD癥狀和消化不良(廣義定義為感到上腹部癥狀)之間沒有明確的鑒別癥狀評估是GERD診斷的關鍵，特別是在治療有效性的評價上。燒心和反流是最常見的癥狀，但是GERD非典型癥狀能發(fā)生，合并或不合并常見癥狀/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english13依據(jù)GerdQ評分的診斷策略有上消化道癥狀無報警癥狀疑似GERD患者Gerd-QGerd-Q評分高GERD可能性高PPI治療無需進行診斷性試驗Gerd-Q評分中等臨床評估：PPItestvs.其他診斷方法Gerd-Q評分低GERD可能性低考慮以癥狀為基礎的診斷方法，以明確產(chǎn)生癥狀的原因VakilN.BestPractResClinGastroenterol2013;27(3):365-71.14PPI試驗對于亞洲GERD患者的診斷價值

ScandJGastroenterol.2010May;45(5):533-9.評估PPI試驗對亞洲GERD患者的診斷價值77例韓國患者均給予內鏡檢查，內鏡陰性患者給予48hBravopH監(jiān)測最終EE46例，NERD18例，9例患者無GERD所有患者給予蘭索拉唑30mg每日2次*14天PPI治療有反應：反流分數(shù)減少>50%PPI試驗的敏感性77%，特異性56%，陽性預測價值92%，陰性預測價值25%EE組PPI反應率80%，NERD組67%實驗目的實驗方法實驗結果實驗方法15其他檢查方法診斷檢查適應癥推薦內鏡檢查適用于報警癥狀，高風險患者篩查，胸痛將EE從NERD鑒別出來診斷其他病因或上消化道癥狀對老年，BE高風險，非心源性胸痛，對PPI無反應患者在上消化道癌癥高發(fā)病率地區(qū)推薦早期胃鏡檢查食管活檢排除癥狀的非GERD病因，例如EoE，BE不適用于GERD診斷胃活檢適用于因上消化道癥狀接受EGD患者的未知幽門螺桿菌狀態(tài)用于不能解釋的，之前未檢查的上消化道癥狀(消化不良)的診斷，以及之前長期PPI治療檢出Hp感染。若檢出應根除食管測壓在對PPI治療無反應的內鏡陰性患者中，診斷運動障礙手術術前評估pH探針位置不推薦用于GERD診斷當正在考慮是否為噴門失弛緩癥/硬皮病術前pH或阻抗pH監(jiān)測不典型癥狀PPI難治性GERD癥狀術前，非糜爛性疾病與反流相關癥狀，記錄異常酸暴露或反流頻率鋇餐吞咽困難和偶爾食管孔疝表征的評估對GERD診斷沒有幫助除非用于并發(fā)癥(狹窄，環(huán)繞，運動障礙)評估，否則不應用/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english16GERD患者初始評估流程IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-671疑似GERD患者可通過GERD問卷和PPI試驗進行臨床評估內鏡前可先給予標準劑量PPI，一旦劑量緩解可認為是一過性癥狀，若癥狀持續(xù)則需進一步行內鏡檢查PPI前行內鏡檢查是鑒別糜爛與非糜爛性GERD的唯一方法GERD癥狀臨床評估GERD無內鏡檢查臨床評估內鏡檢查PPIGERD(糜爛型和非糜爛型)看作一過性癥狀停止治療其他疾病測試/臨床評估方案/診斷治療判斷陽性或治療成功判斷陰性或治療失敗癥狀持續(xù)或復發(fā)1720092010癥狀評估疾病治療遠期管理初始評估：癥狀評估PPI試驗內鏡檢查初始治療生活方式干預PPI治療聯(lián)合治療長期維持治療PPI維持治療抗返流手術并發(fā)癥的管理GERD的全程治療18每周<2次的不頻繁燒心——抗酸劑或藻酸鹽-抗酸劑的自我藥療、注意飲食、超重患者減重頻繁癥狀(癥狀≥2次/周)——PPI或H2RA(聯(lián)合抗酸劑/藻酸鹽以達到癥狀迅速緩解的目的)最低有效劑量輕微癥狀患者，NERD——自我指導，間歇性PPI治療(按需治療)根據(jù)癥狀逐步治療-循序漸進19MinYW,etal.JNeurogastroenterolMotil.2016Jan31;22(1):86-93控制癥狀，較少復發(fā)可顯著改善生活質量癥狀完全緩解的患者，生活質量明顯改善無復發(fā)的患者，生活質量明顯改善韓國一項前瞻性，多中心研究，納入824例GERD患者，給予4周或8周PPI治療后評估治療反應，隨訪至12個月。使用EQ-5D問卷評估患者生活質量癥狀完全緩解率為65.6%，復發(fā)率47.8%20PPI是治療食管炎和緩解燒心癥狀最有效的藥物改善食管炎愈合相對風險(RR)10.740.22H2RAs標準劑量PPI所有vs安慰劑(134試驗，n=35978例患者)燒心緩解相對風險(RR)20.770.37H2RAs標準劑量PPI所有vs安慰劑(34試驗，n=1314例患者)MKhanM,etal.CochranceDatabaseSystRev.2007:CD003244SigtermanKE,etal.CochranedatabaseSystRev2013:CD00209521PPI治療患者改變生活方式顯著改善生活質量KinoshitaY,etal.AmJGastroenterol.2009May;104(5):1106-11軀體健康總評(PCS)RE-特異性總評(RES)精神健康總評(MCS)基線至第8周的HR-QOL改變P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001組A：開始PPI治療建議改變生活方式組B：建議繼續(xù)遵從以往建議的生活方式組C：無建議22規(guī)范PPI應用劑量與療程1.KatzPO,etal.TheAmericanjournalofgastroenterology,2013,108(3):308.2.中華醫(yī)學會消化病學分會.中華消化雜志.2014;34(10):649-661.3.IwakiriK,etal.JournalofGastroenterology,2016,51(8):751-767.在雙倍劑量PPI時，應分兩次分別在早餐前和晚餐前服用一般至少為8周初始治療給予標準劑量PPI初始治療為用PPI標準劑量治療8周PPI初始治療應每天1次，早餐前服用糜爛性食管炎的黏膜愈合、癥狀改善推薦服用8周PPI23GERD患者初始治療流程IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-671GERD

改善生活方式PPI8W用藻朊酸鹽或抗酸劑來暫時緩解癥狀莫沙必利或草藥臨床評估標準劑量PPI初始治療8周作為PPI的附加治療包括：生活方式改善、海藻酸鹽和抗酸劑用于一過性癥狀、促動力藥物莫沙必利和傳統(tǒng)草藥2420092010癥狀評估疾病治療遠期管理初始評估：癥狀評估PPI試驗內鏡檢查初始治療生活方式干預PPI治療聯(lián)合治療長期維持治療PPI維持治療抗返流手術并發(fā)癥的管理GERD的全程治療25GERD的長期治療策略IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-671PPI維持治療是最有效并具有成本效益的方法。推薦PPI用于GERD的維持治療(1類推薦100%，證據(jù)水平A)對于重度反流性食管炎患者，推薦積極的PPI維持治療(1類推薦100%，證據(jù)水平B)對于長期治療來說，在謹慎的癥狀評估下，PPI的劑量應盡可能最小化(2類推薦100%，證據(jù)水平B)對于PPI初始治療應答的NERD患者，建議使用PPI長期按需治療(2類推薦92.3%，證據(jù)水平B)長期策略應考慮患者的療效、安全性、成本、用藥偏好及用藥頻率(2類推薦100%，證據(jù)水平C)26SuleimanKasparia,etal.GastroenterolHepatol.2005;17:935–941.與安慰劑相比，PPI按需治療6個月可顯著減輕GERD癥狀P<0.05P<0.05患者日癥狀一項多中心研究，納入536例經(jīng)內鏡確診的GERD0/I級患者，經(jīng)過初始4周PPI治療后達到癥狀緩解患者(ITT：439例，PP：357例)，隨機分組，給予PPI20mg按需或安慰劑治療6個月研究顯示，6個月維持治療可顯著防止癥狀復發(fā)27標準劑量PPI療效不足應對策略增加PPI劑量更換另一種PPI加用促動力藥加用H2RA(減少夜間酸突破，但有報道顯示1周即產(chǎn)生快速耐藥)評估PPI難治性GERD癥狀的原因：需要在充分的藥物治療下進行病理生理學檢查優(yōu)化PPIIwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-67128SheikhI,etal.AmJGastroenterol.2014Jun;109(6):789-94

不同PPI來源中服用劑量特征劑量胃腸病學專家初級護理醫(yī)師非處方藥使用者P值最佳劑量134(71%)104(47%)77(39%)<0.001低于最佳劑量54(28%)102(46%)108(55%)<0.001高于最佳劑量2(1%)17(8%)12(6%)<0.001一項納入1959例診斷為GERD的患者調查，分別收集非處方PPI和處方PPI使用的相關劑量信息，旨在評估非處方和處方PPI使用者應用PPI劑量情況來源于初級護理醫(yī)師和非處方的PPI使用者中分別僅47%和39%應用了最佳劑量，這些患者通常應用的PPI劑量低于最佳劑量，導致了癥狀控制不佳PPI服用劑量不足是導致PPI治療失敗的重要原因29HatlebakkJG,etal.AlimentPharmacolTher.2000Oct;14(10):1267-72進餐影響PPI療效將21名健康志愿者隨機分組，接受奧美拉唑或蘭索拉唑。至少7天。一組早餐前服用藥物;在同一時間，另一組沒有吃飯，同時服用藥物，直到12:00小時。胃內pH<4的時間%用餐未用餐30PPI的優(yōu)化治療：單倍劑量PPI治療失敗的患者

雙倍劑量可明顯緩解癥狀Digestion.2009;80(2)112-8.

研究納入138例單劑量PPI治療后癥狀仍無緩解的患者，其中45例食管阻抗-pH監(jiān)測結果異常，這部分患者加倍原有PPI劑量治療4周后，再次進行食管阻抗-pH監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)：PPI加倍劑量治療，各類型反流事件發(fā)生率較單劑量治療時顯著降低。

提示：加倍原有PPI的治療劑量也是優(yōu)化難治性GERD患者管理的一種方法PPITtest單劑量雙倍劑量混合/液體返流118.3±44.866.6±35.6<0.0001酸反流時間%4.3±4.80.9±17<0.0001酸反流時間47.7±42.115±17.4<0.0001非酸反流事件101.9±5781.7±41.80.041液體返流事件71.8±40.537.5±29.5<0.0001混合反流事件46.5±21.129±16.8<0.000131現(xiàn)有治療療效不佳時，換用另一種PPI

也是優(yōu)化RGERD治療的可行方法IntJClinPract.2008Dec;62(12)1844-50.一項多中心研究納入99例難治性GERD患者（標準劑量PPI治療8周后癥狀無明顯改善），換用另一種PPI再治療8周。

結果發(fā)現(xiàn)：難治性GERD患者換用另一種PPI治療8周后，燒心癥狀的發(fā)生頻率從平均每周發(fā)作4.4天，減少到平均每周發(fā)作1天，嚴重程度也明顯降低不同嚴重程度燒心癥狀的患者比例(%)換藥前換藥治療8周后每周癥狀發(fā)生天數(shù)換藥前換藥治療4w換藥治療8w燒心反流上腹痛n=94*p<0.000132難治性GERD患者的個體化治療廣州中山大學第一附屬醫(yī)院。39例難治性GERD患者，給予PPI治療同時監(jiān)測進行24小時MII-pH監(jiān)測。MII-pH結果過度酸暴露非酸反流功能性燒心定義PPI治療時：PH<4的時間>0.4%（24h內）或陽性癥狀與酸反流有關（>95%）陽性癥狀與弱酸/弱堿反流有關（>95%）24MII-pH監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)酸反流例數(shù)61221處理40mgBIDPPI40mgBIDPPI帕羅西汀轉歸5/6癥狀緩解6/12癥狀緩解14/21癥狀緩解整體25/39（64.1%）癥狀緩解XiaoYetal.GastroenterolHepatol.2015Jul23.在MII-pH指導下，個體化治療可以緩解2/3難治性GERD患者的持續(xù)反流癥狀MII-pH：食管阻抗-pH監(jiān)測33GERD合并食管裂孔疝者治療需更高劑量PPIPeng,etal.JGastroenterolHepatol.2012;27:893-8.76例pH檢測異?；颊?3例伴食管裂孔疝63例無食管裂孔疝7(53.2%)pH正常6(46.8%)pH異常6(9.5%)pH異常57(90.5%)pH正常6(100%)pH正常6(100%)pH正常標準劑量PPI/日×4周雙倍劑量PPI/日×4周34抗反流手術哪些患者應進行抗反流手術？推薦用于PPI難治性GERD患者推薦用于長期服用PPI的糜爛性GERD患者抗反流手術長期療效是否優(yōu)于PPI？腹腔鏡胃底折疊術用于糜爛性GERD患者，與PPI治療相比，至少1年內能更顯著的改善生活質量評分和GERD癥狀抗反流手術的經(jīng)濟效益是否優(yōu)于PPI？存在爭議，手術治療的經(jīng)濟效益有時優(yōu)于藥物治療IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-67135抗反流手術治療與藥物治療療效相當GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-77PPI:92%(95%CI,89%-96%)LARS:85%(95%CI,81%-90%)N=554研究納入歐洲11個國家的教學醫(yī)院的554例已確診抑酸治療有效的GERD患者，266例接受PPI維持治療，288例接受抗反流手術36考慮藥物其他藥物GERD患者長期治療流程IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-671GERD需要長期治療維持治療臨床評估臨床評估GERD不需要進一步治療PPI維持治療嚴重糜爛性GERD(分級C,D)輕度糜爛性GERD(分級A,B)PPI-相應非糜爛性GERD同意用PPI維持治療抗反流手術繼續(xù)PPI治療PPI-難治性GERD臨床評估弱酸反流其他疾病特殊藥物治療抗反流手術無改善特殊治療改善PPI-難治性GERD治療策略無改善改善長期治療策略其他藥物換另一種PPI改變藥物劑量其他：莫沙必利、H2RA病理生理學評價內鏡

阻抗和pH調節(jié)內鏡測壓PPIBID372015WGO：GERD管理流程/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english資源水平管理策略中等發(fā)達地區(qū)PPIo.d維持8-12周然后再評估對于持續(xù)存在癥狀，PPIb.i.d維持8-12周如果可用的話將PPIs轉為一種緩釋PPI（效果持久≥14h/d，MR-PPI）（o.d或b.i.d）癥狀緩解停止治療以評估響應根據(jù)需要，提供恢復治療，以最低有效劑量間歇性按需提供生活方式調整（飲食，體重）來盡量緩解癥狀出現(xiàn)頻繁癥狀，狹窄，BE患者提供連續(xù)治療以控制癥狀對于連續(xù)PPI治療患者，考慮幽門螺桿菌“檢查和治療”對于器質性病變（裂孔疝）或溶劑反流引起的反流，誤吸，狹窄，或盡管PPIb.i.d仍出現(xiàn)持續(xù)夜間癥狀，選擇腹腔鏡抗反流手術38GERD并發(fā)癥的管理EE應用洛杉磯(LA)分類來描述EE的內鏡表現(xiàn)LA-A級食管炎患者應該接受進一步檢查來證實GERD的存在在嚴重EE患者中，抗酸治療一個療程后，應該開展重復內鏡檢查，以排除潛在BE同時評估愈合狹窄和舍茨基環(huán)在消化道狹窄擴張術后推薦連續(xù)PPI治療，以改善吞咽困難并減輕反復擴張病灶內皮質類固醇注射可用于由于難治性GERD和狹窄在出現(xiàn)食管下部舍茨基環(huán)患者中，擴張術后建議PPI治療BE采用Prague標準來描述BE程度GERD患者處于流行病學高風險(這里指BE患病率高的地區(qū))，考慮BE篩查在BE患者中癥狀治療與患GERD沒有BE的患者治療相似通過內鏡檢查發(fā)現(xiàn)的BE患者應該根據(jù)指南推薦接受定期監(jiān)測BE：Barrett食管；EE：糜爛性食管炎；PPI：質子泵抑制劑這些建議以2013年美國胃腸病學(ACG)GERD并發(fā)癥管理指南為基礎/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english39GERD患者治療還需關注什么？40GERD患者生活質量在指南中地位提升2013ACG指南：指胃內容物反流至食管、口腔（包括喉部）和（或）肺部而引發(fā)的癥狀或并發(fā)癥2015WGO指南：由于胃內容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害個體生活質量，或損傷，或并發(fā)癥的棘手癥狀定義2015WGO指南：緩解癥狀，改善患者健康-相關的生活質量，治愈食管炎，預防癥狀復發(fā)，以及防止或治療GERD-相關的并發(fā)癥2015JSGE指南：預防并發(fā)癥，控制癥狀，改善患者健康-相關的生活質量治療目標/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-englishIwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-67141夜間癥狀與GERD嚴重程度相關，影響生活質量誘發(fā)因素和風險因素，包括家族史周期性吞咽苦難或事物嵌塞可能提示反流相關的食管損傷，狹窄或惡性腫瘤，以及食管炎或食管動力功能障礙癥狀持續(xù)時間日間癥狀，包括時間，與進餐關系夜間癥狀，包括睡眠影響，臥位姿勢影響，和晚餐后影響治療和補救措施，包括對治療有癥狀反應，與酸降低藥物治療相關的癥狀。改善包括抗酸藥支持GERD診斷評估GERD患者嚴重程度的相關因素/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english42夜間癥狀降低影響患者生活質量評分情感抑郁飲食/飲水問題身體/社會功能睡眠障礙活力比值比(95%CI)P值比值比(95%CI)P