醫(yī)療保險(xiǎn)概論

醫(yī)療保險(xiǎn)概論張華公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系TEL-mail:happyzhanghua@163.comQQ：807741719目錄基礎(chǔ)理論

1基本制度2初步認(rèn)識3多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補(bǔ)充主體

托底

資料來源：姚紅：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會第一屆五次常務(wù)理事會資料.

2010.12.18.福州基礎(chǔ)理論醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)基本概念醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理基本概念疾病風(fēng)險(xiǎn)：指在人的生存過程中，由于疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)、生理、心理等損失的風(fēng)險(xiǎn)。-人身風(fēng)險(xiǎn)-復(fù)雜性-社會性醫(yī)療保險(xiǎn)，是保險(xiǎn)的一種，即為補(bǔ)償因疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)。廣義的健康保險(xiǎn)（healthinsurance）狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)（medicalinsurance）二者區(qū)別表現(xiàn)在：醫(yī)療保險(xiǎn)主要對參保人因病就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償；健康保險(xiǎn)不僅對疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失，而且對分娩、殘疾、死亡也給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以至支持疾病預(yù)防、健康維護(hù)等等。醫(yī)療保險(xiǎn)分類根據(jù)保險(xiǎn)性質(zhì)的不同社會醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)二者區(qū)別具體表現(xiàn)在保險(xiǎn)性質(zhì)、管理體制、保險(xiǎn)對象、保險(xiǎn)關(guān)系、保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)、保險(xiǎn)待遇。社會醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)性質(zhì)法定保險(xiǎn)、強(qiáng)制性、公共性、社會安全商業(yè)性，自愿型、私人性、利潤政策目標(biāo)與公平性政負(fù)責(zé)任所提供的準(zhǔn)公共物品、社會公平個(gè)人責(zé)任的私人物品、個(gè)人公平保險(xiǎn)對象所有的社會勞動(dòng)者自愿參加的投保個(gè)人或團(tuán)體責(zé)任者政府負(fù)責(zé)公司、企業(yè)負(fù)責(zé)產(chǎn)生方式社會契約保險(xiǎn)合同（保單）保費(fèi)來源與負(fù)擔(dān)稅收、征收?？?、強(qiáng)制儲蓄；政府、雇主和個(gè)人等多方籌資繳納費(fèi)用；個(gè)人或雇主負(fù)擔(dān)經(jīng)辦單位非盈利性機(jī)構(gòu)為主盈利性機(jī)構(gòu)為主保障水平和范圍基本保障（供給適度）費(fèi)用償付功能社會公共政策，保障國民基本健康分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)

insuranceProvider政府補(bǔ)償

分配稅收補(bǔ)貼

報(bào)銷

交保險(xiǎn)費(fèi)提供服務(wù)付費(fèi)選擇服務(wù)確定服務(wù)項(xiàng)目支付服務(wù)費(fèi)用監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量委托代理管理與服務(wù)consumer現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

管理監(jiān)督我國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式政府直接舉辦，如英國社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式立法強(qiáng)制實(shí)施，如德國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式自愿參加，如美國儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式強(qiáng)制儲蓄，如新加坡國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要特征（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來源于國家財(cái)政預(yù)算。（2）衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃、管理、分配與提供，醫(yī)療基金往往通過全額預(yù)算下?lián)芙o政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或是通過合同購買民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。（3）向全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)了公平性和福利性。（4）衛(wèi)生資源的配置具有較高的計(jì)劃性，市場機(jī)制對其基本不起調(diào)節(jié)作用。英國的衛(wèi)生服務(wù)制度英國于1948年通過并頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立起由政府提供衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)、由國家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系，稱為國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS，NationalHealthService）

NHS的特點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本上為國家所有，衛(wèi)生資源籌集與分配、衛(wèi)生人力管理、衛(wèi)生服務(wù)提供等由國家統(tǒng)一管理。政府通過稅收籌措衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)，然后根據(jù)各地區(qū)人口數(shù)并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配到各個(gè)地區(qū)，并由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接撥款，為全體居民提供免費(fèi)或價(jià)格極為低廉的衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國家衛(wèi)生服務(wù)體系重要組成部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者扮演著“守門人”的角色，并為居民提供費(fèi)用較低且較方便的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)是通過國家立法強(qiáng)制實(shí)施的一種社會保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式是由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。醫(yī)療服務(wù)通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來實(shí)施管理和提供。

目前，世界上有100多個(gè)國家采取這種模式，是使用最多的模式。代表性的國家有德國、法國和日本。主要特征醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集可以得到法律的保證。保險(xiǎn)金實(shí)質(zhì)上是國民收入的再分配，或者說是個(gè)人收入的橫向轉(zhuǎn)移。醫(yī)療基金管理一般為現(xiàn)收現(xiàn)付制。所提供的醫(yī)療服務(wù)通常不是全部免費(fèi)的，被保險(xiǎn)人需自付一部分醫(yī)療費(fèi)用。通過不同支付方式來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者行為。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度德國是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，早在俾斯麥執(zhí)政時(shí)期的1883年就制定了《疾病保險(xiǎn)法》，至今已有一百多年的歷史，目前已經(jīng)形成較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。德國醫(yī)療保險(xiǎn)主要特點(diǎn)按照收入一定比例來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金保險(xiǎn)組織同醫(yī)療服務(wù)提供者(如醫(yī)生、醫(yī)院、藥房等)簽訂合同，后者按照合同中的規(guī)定為參保人提供醫(yī)療服務(wù)由職工和雇主代表所組成的委員會實(shí)行自主管理引進(jìn)了私人醫(yī)療保險(xiǎn)所采取的保費(fèi)返還制度來進(jìn)行費(fèi)用控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式是將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險(xiǎn)形式。即通過市場來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)，對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)，屬營利性質(zhì)。醫(yī)療服務(wù)的供給、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格等是通過市場競爭和市場調(diào)節(jié)來決定的，政府基本不干預(yù)或很少加以干預(yù)，在管理體制上屬于市場體制型。

主要特征（1）社會人群自愿投保，共同分擔(dān)由意外事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失。（2）保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利和義務(wù)。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊的商品，其供求關(guān)系由市場進(jìn)行調(diào)節(jié)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)社會的不同需求開展業(yè)務(wù)。（4）除一些非營利的保險(xiǎn)組織外，大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以營利為目的。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障體制構(gòu)成私人醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)福利醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)私立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)政府資助的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)軍人醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)退伍軍人醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療照顧制度Medicare：1965年國會正式確立老年醫(yī)療保險(xiǎn)法，1966正式實(shí)施。該制度是對60歲以上年齡人，以及60歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會救濟(jì)金的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫(yī)療費(fèi)。Medicare包括醫(yī)院保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分。醫(yī)療補(bǔ)助制度Medicaid：聯(lián)邦政府和州政府對低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群提供各種特別醫(yī)療項(xiàng)目。Medicaid是最具代表性的一個(gè)項(xiàng)目。由聯(lián)邦政府支付55%州政府支付45%共同資助對低收入居民實(shí)行部分免費(fèi)醫(yī)療。服務(wù)項(xiàng)目包括門診、住院、家庭保健等。管理式醫(yī)療組織。由保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。種類復(fù)雜，其中具有代表性的是健康維持組織（HMO），優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)。儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是通過立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員名義建立個(gè)人儲蓄賬戶，用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用支出，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

主要特征以儲蓄為基礎(chǔ)，患者要用自己的錢支付醫(yī)療費(fèi)用，有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識和責(zé)任感，避免對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，從而減少浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。采取“縱向”積累的方法，能夠解決老齡人口籌集醫(yī)療費(fèi)用的問題，即每一代人的醫(yī)療保健費(fèi)用問題由本代人來解決，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題。新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度新加坡的醫(yī)療保健體制是以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，它強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該支付部分醫(yī)療費(fèi)用，且享受醫(yī)療服務(wù)的水平越高，支付的醫(yī)療費(fèi)用也越多。目前，新加坡采取的是一套以保健儲蓄為主體的綜合保障措施。保健儲蓄(medisave)：全民，支付一般醫(yī)療費(fèi)用健保雙全(medishield)：大病保險(xiǎn)保健基金(medifund)：捐贈基金，為窮人提供保障醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比較國家醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式依法納稅法定參保繳費(fèi)強(qiáng)制儲蓄選購繳費(fèi)運(yùn)營機(jī)制財(cái)政二次分配橫向統(tǒng)籌，現(xiàn)收現(xiàn)付，互保共濟(jì)縱向積累，自保為主現(xiàn)收現(xiàn)付，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦醫(yī)模式公立為主，預(yù)算撥款公立、私立并行，合同結(jié)算公立、私立并行，合同結(jié)算私立為主，合同結(jié)算服務(wù)供給基本免費(fèi)社會定價(jià)收費(fèi)，保險(xiǎn)給付為主定價(jià)收費(fèi)，自付為主差別價(jià)格，共同分擔(dān)費(fèi)用控制++

醫(yī)療公平性+++

供求協(xié)調(diào)

+++科技進(jìn)步

++醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

籌資支付參保人群服務(wù)提供機(jī)構(gòu)政府(企業(yè))雇主雇員投資

基金保值增值POOL示意圖基金籌集籌集渠道：主要是由單位（或雇主）出資、個(gè)人（或雇員）出資、國家補(bǔ)貼三方共同承擔(dān)?；I集原則以支定籌，以收定付，收支平衡，略有節(jié)余籌集模式現(xiàn)收現(xiàn)付式以一定時(shí)期（一般一年）收支平衡為籌資目標(biāo)，測算出支付的純醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后以支定收，將這筆費(fèi)用按一定的提取比例分?jǐn)偟絽⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的各方基金積累式遠(yuǎn)期縱向平衡為原則。預(yù)測未來時(shí)期社會保險(xiǎn)支出需求基礎(chǔ)上，確定一個(gè)可以保證在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)收支平衡的總保險(xiǎn)費(fèi)率，再分?jǐn)偟饺舾赡曛校σ烟崛〉形粗Ц兜谋ｋU(xiǎn)基金有計(jì)劃的管理運(yùn)營?；旌鲜揭越谄胶鉃榛A(chǔ)，兼顧長期平衡?；鹬Ц侗槐ｋU(xiǎn)方的支付方式Deductible--起付線法或扣除法Coinsurance--按比例分擔(dān)法或共付法MaximunsorCeiling--最高保險(xiǎn)限額法最高自付限額法混合式指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度標(biāo)準(zhǔn)稱為“起付線”。指無論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用遞減或遞增。采用此辦法的技術(shù)關(guān)鍵是如何制定適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例。指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一個(gè)規(guī)定額度不再支付了。指被保險(xiǎn)人在一定時(shí)間內(nèi)自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后，就不再自付應(yīng)該自付的醫(yī)療費(fèi)用。對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式(1)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：

總費(fèi)用=∑服務(wù)項(xiàng)目數(shù)×各項(xiàng)目的價(jià)格(2)按服務(wù)單元付費(fèi)：

總費(fèi)用=∑平均服務(wù)單元費(fèi)用×服務(wù)單元量(3)按病種付費(fèi)方式：

總費(fèi)用=∑DRG費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)量(4)按人頭付費(fèi)：(5)總額預(yù)付方式：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)病人接受服務(wù)的項(xiàng)目（如診斷、治療、化驗(yàn)、檢查、藥物、手術(shù)、麻醉、護(hù)理等）及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付報(bào)酬。服務(wù)單元是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一部分成為一個(gè)服務(wù)單元（如一個(gè)門診人次、一個(gè)住院人次和一個(gè)住院床日）。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)制定出的平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行償付。是根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人疾病按診斷、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別都制定相應(yīng)的償付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按這種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對該組某級疾病的治療全過程一次性向醫(yī)院償付。DRGs的特點(diǎn)，因醫(yī)院獲得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用償付是按病例定額預(yù)付的，故醫(yī)院的收入與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)院治療這個(gè)病花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)。

以參保個(gè)體作為報(bào)酬的計(jì)算單位，計(jì)算時(shí)間長度通常為1年，并可分解為季度和月度。一般做法是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，約定一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)療單位服務(wù)對象的人數(shù)和規(guī)定的人均收費(fèi)定額，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)此預(yù)先支付供方一筆固定的服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方協(xié)商，確定供方一年的年度總預(yù)算，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付供方費(fèi)用時(shí)，依此作為最高限額。某市參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用支付模擬計(jì)算某市的政策：起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級以下）為500元職工在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低30%，但最低不得低于300元。退休個(gè)人分擔(dān)比例分別為在職職工的70%。Case:某在職參保人員，第一次在三級醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用為45000元，其中：自費(fèi)藥品費(fèi)5000元，15％自付比例的乙類藥品費(fèi)3000元，10％自付比例的乙類藥品費(fèi)2000元，30％自付比例的乙類藥品費(fèi)1000元，甲類藥品費(fèi)20000元，個(gè)人自理的診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用3000元，醫(yī)保范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目6000元，治療費(fèi)5000元。Case:醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用：36050乙類藥品：3000×0.85＝25502000×0.9＝18001000×0.7＝700甲類藥品：20000診療費(fèi)：6000治療費(fèi)：5000起付線：1200起付線——10000元：8800×0.86＝756810000——20000元：10000×0.88＝880020000——36050元：16050×0.92＝14766合計(jì)醫(yī)保支付：7568+8800+14766＝31134個(gè)人支付：13866（30.8％）基本制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的建立和演變中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障開始建立于中華人民共和國成立后的1952年。國家公務(wù)員及相關(guān)人員享受由財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療（publichealthservice）。企業(yè)職工享受由企業(yè)福利費(fèi)開支的勞保醫(yī)療(laborhealthservice)。改革的進(jìn)程

194919591969197919891999000102030405公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度建立提高社會化管理，費(fèi)用控制，探索建立新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度年度控制費(fèi)用為中心，對公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革和完善85年前主要針對需方、實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)1985-1992年對醫(yī)院進(jìn)行控制94年兩江試點(diǎn)96年擴(kuò)大試點(diǎn)98年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度三改并舉特殊人群醫(yī)保多層次醫(yī)療保障體系新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立基本原則：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”?！盎舅健笔侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)的水平要和我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，相應(yīng)的籌資水平要根據(jù)目前我國財(cái)政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；“廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)?！半p方負(fù)擔(dān)”，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)；“統(tǒng)帳結(jié)合”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)職工年平均工資的10％左右最高支付限額職工年工資的4倍左右統(tǒng)籌基金支付段起付線以上、封頂線以下個(gè)人也要自付一定比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各地制定統(tǒng)籌基金支付部分自付部分自付部分起付線封頂線城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理參保人員就醫(yī)的管理：定點(diǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的管理:基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店管理參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到定點(diǎn)零售藥店購藥根本是引入競爭機(jī)制：醫(yī)院與醫(yī)院之間醫(yī)院與藥店之間醫(yī)生與醫(yī)生之間提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量競爭降低服務(wù)成本基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理方式：制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定目錄的原則與考慮因素滿足臨床治療基本需要，兼顧地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異和用藥習(xí)慣，堅(jiān)持中西醫(yī)并重保證用藥安全有效，鼓勵(lì)支持醫(yī)藥科技進(jìn)步，保證新舊管理辦法平穩(wěn)過渡要有科學(xué)性、權(quán)威性、公正性不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品部分可入藥的動(dòng)物及其臟器，干水果類用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑血液制品、蛋白類制品其他目錄構(gòu)成分三部分西藥中成藥中藥飲片西藥和中成藥：按準(zhǔn)入法制定，列通用名，標(biāo)注劑型，分甲、乙兩類中藥飲片部分按排除法制定2000年、2004年、2009年版國家基本醫(yī)保藥品目錄2000年2004年2009年中成藥甲類575135823154987833乙類688西藥甲類9133151027(1031*)3491140（*1160*4）乙類712791民族藥品4745不予支付費(fèi)用中藥飲片單方10112999127+19928+1復(fù)方2828+1

*包含工傷保險(xiǎn)用藥*生育保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療1958-1998年中國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率中國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與影響圖示鏈接：2002-2003年制定的有關(guān)文件《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》2002年10月19日《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部二○○三年一月十日《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的若干意見》《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于中央財(cái)政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助資金撥付有關(guān)問題的通知》農(nóng)村合作醫(yī)療體系受益人農(nóng)村居民合管會或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)院醫(yī)生報(bào)銷地方政府中央政府專項(xiàng)基金農(nóng)村居民提供服務(wù)不付付費(fèi)費(fèi)藥店付費(fèi)支付籌資新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn)一、加大了政府支持力度，中央財(cái)政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參合農(nóng)民年人均補(bǔ)助10元，地方財(cái)政補(bǔ)助不低于10元。二、提高了管理層次，各級政府建立領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，管理經(jīng)費(fèi)不由合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支而由地方政府承擔(dān)。三、突出了以大病統(tǒng)籌為主。主要?！按蟆?，適當(dāng)?！靶　?。四、提高了統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。由以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。五、明確了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力。六、同時(shí)建立特困人口醫(yī)療救助制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國為了解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題而做的制度安排。

文件：國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見國發(fā)〔2007〕20號

進(jìn)程：2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民?；菊J(rèn)識我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況年份

地區(qū)參保人數(shù)(萬人)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保收支(億元)合計(jì)城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖牖鹬С隼塾?jì)結(jié)存合計(jì)在職職工退休人員在職：退休2005

137831002237612.66﹕11405.01079.01278.02006

157321158041522.79﹕11747.11276.71752.42007223114291180201342046002.92﹕12214.21551.72440.820083182211826199961498850082.99﹕12885.52019.73303.6200940147182