外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療

外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療安徽省立醫(yī)院血管外科胡何節(jié)精選課件

由北大人民醫(yī)院心血管病研究所研究員熊卓為教授之死想到的。。。。。。精選課件“中國(guó)人民的醫(yī)院〞讓中國(guó)人民心寒！廣佛都市網(wǎng)2021-11-0611:14:37

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授離奇殞命北大第一醫(yī)院一事，經(jīng)央視報(bào)道后，引起輿論的廣泛關(guān)注。但在死者家屬看來，法院的判決書仍有意回避了醫(yī)院非法行醫(yī)、病歷造假的違法行為，令人...北大醫(yī)院是否非法行醫(yī)當(dāng)事雙方昨日法庭激辯人民網(wǎng)健康頻道2021-11-0608:08:00

人民網(wǎng)...人民網(wǎng)健康頻道王建國(guó)懷抱妻子遺像，與北大醫(yī)院第二次對(duì)簿公堂■攝影/本報(bào)記者...也許是沒有預(yù)料到這場(chǎng)官司的旁聽時(shí)機(jī)如此搶手，法院在當(dāng)事人雙方和媒體...北大醫(yī)院“非法行醫(yī)〞案今日二審家屬指鐵證如山人民網(wǎng)健康頻道2021-11-0508:08:00

人民網(wǎng)...人民網(wǎng)健康頻道北京市衛(wèi)生監(jiān)督所的復(fù)函，熊卓為...據(jù)王建國(guó)回憶，2005年12月，熊卓為因長(zhǎng)期伏案工作，有些腰疼，到北大第一醫(yī)院...自己這幾年來一直...學(xué)生治死教授，北大醫(yī)院不該拿患者生命開玩笑人民網(wǎng)2021-11-0511:13:00

人民網(wǎng)...一位學(xué)有所成的醫(yī)學(xué)教授竟然在自家的并且是在自己現(xiàn)工作單位的醫(yī)院里不明原因被治死亡，這本身聽起來就很不可思議，何況當(dāng)死者親屬調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北大醫(yī)院...北大醫(yī)院"學(xué)生治死教授"案今日二審中國(guó)播送網(wǎng)2021-11-0507:11:00

北京市律師協(xié)會(huì)醫(yī)療法律專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)孫萬軍告訴記者，他代理的3個(gè)案件當(dāng)中有兩個(gè)已結(jié)案，一個(gè)案子中涉及北大第一醫(yī)院8個(gè)醫(yī)生無證行醫(yī)，另外一個(gè)案子，涉及北大...北京日?qǐng)?bào)：北大教授醫(yī)院死亡案二審“非法行醫(yī)〞難以界定中國(guó)播送網(wǎng)2021-11-0617:02:00

近日，一那么?公益醫(yī)院非法行醫(yī)，北大醫(yī)學(xué)教授慘死北大醫(yī)院?的報(bào)道浮出水面，贊許多無?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?的醫(yī)學(xué)生在北大醫(yī)院“非法行醫(yī)〞。這一消息立即引起社會(huì)各界廣泛...精選課件都是誰惹得禍？？？VTE！安徽省立醫(yī)院AnhuiProvincialHosp.

都是月亮惹得禍精選課件深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念精選課件64.4

%

存在VTE危險(xiǎn)外科患者(n

=30827

)CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2021;371:387–94精選課件小手術(shù)，年齡<40歲，無血栓危險(xiǎn)因素小手術(shù)，伴血栓危險(xiǎn)因素；大手術(shù)、年齡>40歲不伴危險(xiǎn)因素非大手術(shù)、年齡>60歲；大手術(shù)伴其他高危因素或年齡>40歲大手術(shù)、年齡>40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向BergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.精選課件每10例高危腹部手術(shù)患者中，即可能有4-8例發(fā)生DVT，有1例發(fā)生PEBergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.精選課件外科手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)危險(xiǎn)因素麻醉時(shí)間>30分鐘髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)泌尿系統(tǒng)手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折、脊髓損傷、頭顱損傷手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，麻醉、體外循環(huán)造成血流緩慢、輸血引起血液粘稠度增加9精選課件住院患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:10–20Generalsurgery:15–40Majorgynecologicsurgery:15–40Majorurologicsurgery:15–40Neurosurgery:15–40Stroke:20–50Hiporkneearthroplasty:40–60Majortrauma:40–80Criticalcarepatients:10–80精選課件60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5普外手術(shù)THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術(shù)后DVT的發(fā)生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005精選課件骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＜40歲

無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

40~60歲

無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲

無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’

40~60歲

有危險(xiǎn)因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲

有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素精選課件骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞〔VTE，venousthromboembolism〕的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2021;133:381-453精選課件臨床表現(xiàn)腫脹淺靜脈擴(kuò)張精選課件診斷

臨床表現(xiàn)靜脈造影閉塞、中斷充盈缺損再通側(cè)枝形成精選課件血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查〔首選〕螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測(cè)定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期2012年指南精選課件2021中國(guó)DVT指南---診斷流程4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期深靜脈血栓形成診斷流程精選課件2021中國(guó)DVT指南--溶栓治療治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛?。可考慮使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期精選課件2021中國(guó)DVT指南--手術(shù)取栓治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥手術(shù)取栓對(duì)于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期精選課件2021中國(guó)DVT指南--下腔靜脈濾器的放置治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥下肢靜脈濾器對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期精選課件CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2021;371:387–94精選課件預(yù)防手術(shù)后DVT形成的措施根本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防精選課件根本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧防止靜脈內(nèi)膜損傷標(biāo)準(zhǔn)下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水防止脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂精選課件物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪〔GCS〕間歇充氣加壓裝置〔IPC〕足底靜脈泵〔VFP〕精選課件物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用精選課件

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素〔LMWH〕維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班精選課件普通肝素治療窗窄需監(jiān)測(cè)APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)造成(HIT)長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松精選課件低分子肝素〔LMWH〕根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少較平安一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)精選課件Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測(cè)可用于HIT間接抑制劑磺達(dá)肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好平安性相似直接抑制劑利伐沙班應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險(xiǎn)精選課件維生素K拮抗劑華法林價(jià)廉用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防缺點(diǎn)治療窗窄個(gè)體差異大需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)易受藥物及食物影響精選課件治療精選課件精選課件急性期藥物治療-抗凝療法時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。

UFH：

靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。

皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。精選課件低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較平安。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭〔內(nèi)生肌酐去除率<30mL/min〕、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑〔VKA〕—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時(shí)，停用肝素。精選課件溶栓治療

適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。溶栓的時(shí)間窗：越早越好，但14天仍可獲益。精選課件溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶精選課件本卷須知溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。精選課件ACCP8th指南抗凝治療總結(jié)骨科大手術(shù)后、大型普外手術(shù)、大型婦科手術(shù)及大型開放性泌尿外科手術(shù)后均推薦以LUDH，LWMH〔克賽〕和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝治療。普通外科術(shù)后推薦LMWH延長(zhǎng)抗凝(可至28天)。髖骨骨折術(shù)后抗凝及延長(zhǎng)抗凝中磺達(dá)肝癸鈉均為1A推薦對(duì)于因急性內(nèi)科疾病住院患者推薦以LUDH，LWMH〔克賽〕和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝預(yù)防治療ICU內(nèi)的患者均需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)需要抗凝預(yù)防治療。單純抗血小板治療〔阿司匹林〕VTE無效。非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療DVT。精選課件華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)妊娠前6個(gè)月的患者應(yīng)禁用。機(jī)械性瓣膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù)防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素〔LMWH〕或普通肝素鈉〔UFH〕替代VKAs。

準(zhǔn)備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進(jìn)行妊娠試驗(yàn)檢測(cè)，一旦證實(shí)懷孕那么用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可防止VKAs對(duì)胎兒造成不良影響，其缺乏之處包括LMWH和UFH比VKAs費(fèi)用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長(zhǎng)期應(yīng)用UFH或LMWH容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。

精選課件介入和外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。精選課件導(dǎo)管溶栓治療溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢。精選課件導(dǎo)管抽吸〔Forgaty導(dǎo)管取栓〕或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT：對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對(duì)于某些“股青腫〞患者可以考慮采用該方法。

外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和／或再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。介入和外科治療精選課件精選課件精選課件

肺栓塞

根本概念肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。精選課件肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE病癥出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有病癥PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)精選課件國(guó)家/地區(qū)PE發(fā)病率（外推法統(tǒng)計(jì)）人群費(fèi)用評(píng)估中國(guó)31038631298847624中國(guó)香港163816855125中國(guó)臺(tái)灣5436522749838://rightdiagnosis/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm精選課件臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸精選課件精選課件肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影心臟超聲精選課件肺栓塞診斷方法D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性〔<500ng/L〕可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查精選課件肺栓塞診斷方法靜脈加壓超聲〔CUS〕檢查對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷精選課件肺栓塞診斷方法CT可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT〕特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT〔MDCT〕特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段精選課件精選課件肺栓塞診斷方法肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。精選課件肺栓塞診斷方法超聲心動(dòng)圖對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測(cè)有無右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除局部心血管疾病對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，假設(shè)不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷精選課件可疑高危急性肺栓塞患者〔伴低血壓或休克〕

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程精選課件可疑非高危急性肺栓塞患者〔不伴低血壓或休克〕

評(píng)估肺栓塞臨床可能性〔根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)那么〕

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)MDCT陰性陽(yáng)性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程精選課件PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者精選課件PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，防止用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐病癥胸痛者予以止痛精選課件PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰防止做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血精選課件PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B〕血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素〔1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)?！睮IIB)精選課件PE治療：溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低?！郴颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(IIIB)精選課件溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，病癥出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。精選課件

溶栓藥物及溶栓方案尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘〔最大劑量50mg〕經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量防止，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)精選課件急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍精選課件初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。PE治療：抗凝治療精選課件疑心急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。〔1A〕中、低?；颊呖鼓委熓歉镜闹委煷胧！?A〕PE抗凝治療精選課件VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達(dá)肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療〔疑心PE開始〕長(zhǎng)期治療急性PE推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案精選課件

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36

451.2

1.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)

46

701.5

2.3維持原