臨床機械通氣

臨床機械通氣呼吸的定義呼吸是機體與外界進行氣體交換的過程,保證機體通過呼吸動作攝取氧(O2)排出二氧化碳(CO2).組織細胞消耗O2產(chǎn)生CO2呼吸動作包括吸氣和呼氣為便于理解,呼吸被細分為內(nèi)呼吸和外呼吸外呼吸指機體攝取氧氣,并輸送至細胞,同時運送并排出CO2的過程內(nèi)呼吸指細胞消耗氧進行氧合的過程,產(chǎn)物是二氧化碳氧是生命的基礎(chǔ)解剖氣道的分級

上氣道(Upperairways)口(Mouth)鼻(Nose)咽(Pharynx)EpipharynxMesopharynxHypopharynx下氣道(Lowerairways)喉(Larynx)氣管(Trachea)支氣管樹(Bronchialtree)(主支氣管,細支氣管,呼吸性細支氣管)肺泡(Alveoli)解剖

上氣道下氣道右肺

右肺上葉右肺中葉右肺下葉喉左肺左肺上葉左肺下葉鼻咽氣管氣管隆突(Carina)解剖氣管主支氣管葉支氣管段支氣管細支氣管呼吸性細支氣管肺泡管肺泡

喉氣管隆突解剖胸膜(pleura)肋骨(Ribs)肋間隙(Intercostalspace)

膈(Diaphragm)胸膜腔(Pleuragap)臟胸膜(Visceralpleura)壁胸膜(Parietalpleura)自主呼吸

膈肌及肋間肌收縮與大氣相比,肺內(nèi)產(chǎn)生負壓

胸腔膨脹

肺容量增加

空氣從外界經(jīng)上呼吸道被動吸入

補償與大氣之間的壓差吸氣什么是機械通氣...用呼吸機對呼吸功能不全病人進行呼吸支持的一種臨時性的方法...直至病人有充分的自主呼吸,可以無需呼吸機支持機械通氣的目的提供最理想的氣體交換...O2吸收入血排除血中CO2同時,最大限度降低….肺損傷循環(huán)影響機械通氣-呼吸機啟動吸氣-由呼吸機提供的氣體,通過氣管導(dǎo)管和氣道進入肺內(nèi)-肺被撐開-胸腔抬高,膈肌下降

胸腔內(nèi)正壓氣管插管的阻力氣管插管的阻力導(dǎo)致壓力下降流速越大壓力下降越大Pressure-time-diagramFlow-time-diagramVolume-time-diagramPAWinmbartinsec.tinsec.tinsec.vtinmlVinl/min

自主呼吸ExpirationInspirationInspiratoryflowTidalvolume-vtExpiratoryflowVocabularyofventilationFiO2 fractionofoxygenintheinspiredair 0,21-1,0vt

tidalvolume,volumeperbreath 4-8ml/kgBW

f breathingfrequency 10-15/minMV minutevolume,calculatedfromthetidalvolumeandthefrequency MV=f*vtI:E inspiration-expirationratio 1:1,5PEEP apositivepressureinthealveoliincomparisontotheatmospheric pressure-isincreasingtheendexpiratorylungvolume

VocabularyofventilationpaO2 partialpressureofoxygeninthearterialblood 75-105mmHg

paCO2 partialpressureofcarbondioxideinthearterialblood 35-45mmHgSaO2 oxygensaturationofthearterialblood 95-98%AaDO2 differencebetweenthepartialpressureofoxygeninthealveoliand thearterialblood AaDO2=pAO2-paO2

atFiO2=0,210-20mmHg

atFiO2=1,025-65mmHgpaO2/

FiO2 valuewithinformationaboutthetranspulmonaryoxygentransport normal>450Pressure-time-diagramFlow-time-diagramVolume-time-diagramPAWinmbartinsec.tinsec.tinsec.vtinmlVinl/min

Plateaupressure-pplatPeakpressure-ppeakEndexpiratorypressure-PEEPZero-flow-phase容量控制通氣ConstantflowTidalvolume-vt容量控制通氣–基本設(shè)置e.g.SIMVFiO20,21-1,0Vtca.4-8ml/kgBW由吸氣時間和呼吸頻率計算出I:E-ratiotinsp=2sec;f=10/min

I:E=1:2Flow=ca.40-60l/minPEEPca.7-15mbar肺保護/FRC-提高Inspirationpressure-pinspEndexpiratorypressure-PEEPZero-flow-phaseDecelaratingflowPressure-time-diagramFlow-time-diagramVolume-time-diagramPAWinmbartinsec.tinsec.tinsec.vtinmlVinl/min

壓力控制通氣Tidalvolume-vt膨脹壓力PinspPEEPPinsp-PEEP=InflationPressure壓力控制通氣–基本設(shè)置e.g.BIPAPFiO20,21-1,0由吸氣時間和呼吸頻率計算出I:E-ratiotinsp=2sec;f=10/min

I:E=1:2PEEPca.7-15mbar肺保護/FRC-增加吸氣壓力-pinspca.20-25mbarvt取決于PEEP之上的ΔP值

C= ΔV ΔP-volumecontrolledmode-mandatoryventilationforpatientswithoutspontaneousbreathingactivities-Settings: FiO2,vt,f,tinsp,Flow,PEEP,pmax

-add.settings:ATC,Sigh,Flowtrigger,AutoFlowPlateaupressure-pplatPeakpressure-ppeakEndexpiratorypressurePEEPZero-flow-phaseConstantflowTidalvolume-vtIPPVIntermittendPositivePressureVentilation-volumecontrolledmode-mandatoryventilationforpatientswithoutspontaneousbreathingactivities-spontaneousbreathingactivitiesarepossibleTriggerIPPV-breath-Settings: FiO2,vt,f,tinsp,Flow,PEEP,pmax

-add.settings:ATC,Sigh,Flowtrigger,AutoFlowIPPVAssistTriggerisactivatedspontaneousbreathingactivitiesthepatientseffortleadstoatriggeredIPPV-breathIPPV-breathasset

spontaneousbreathsuppliedwithPressureSupportspontaneouslybreathedtidalvolumeflowduringaspontaneousbreathSIMVSynchronizedIntermittendMandatoryVentilationspontaneousbreathingactivitiesareleadingtoasynchronizedSIMV-breathortobreathingatthesetCPAP-levelwithPressureSupport

-volumecontrolledmode-mandatoryventilationforpatientswithoutspontaneousbreathingactivities-spontaneousbreathingactivitiesarepossibleTriggersynchronizedSIMV-breathorPSabovetheCPAP-level-Settings: FiO2,vt,f,tinsp,pmaxFlow,CPAP(PEEP),PS-level,Ramp-add.settings:ATC,AutoFlow,Flowtrigger指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1/fSIMV混合通氣圖示自主呼吸效果-+機械通氣效果自主呼吸做用力與機械通氣作用力相協(xié)調(diào)機械通氣自主呼吸機械通氣和自主呼吸配合不良（一）指令通氣的吸氣相出現(xiàn)自主吸氣固定的流量及吸氣時間較高的吸氣負壓不能提供額外的吸氣氣流病人焦慮指令通氣的吸氣相出現(xiàn)自主吸氣肺泡內(nèi)負壓增高，吸入肺泡周圍血管液體肺水腫H2O-DP吸氣閥關(guān)閉機械通氣和自主呼吸配合不良（二）指令通氣的吸氣相出現(xiàn)自主呼氣氣道高壓吸氣相中斷人機對抗焦慮

耗氧

肌肉疲勞傳統(tǒng)的關(guān)閉的通氣系統(tǒng)（定容通氣）流速和容量與病人需要不同步時常出現(xiàn)Ppeak過高病人需要鎮(zhèn)靜以適應(yīng)機械通氣自主通氣難以保持峰壓高氣道壓高固定流量吸氣閥關(guān)閉呼氣閥關(guān)閉傳統(tǒng)的關(guān)閉的通氣系統(tǒng)（定壓通氣）VT不保證僅Ppeak一定自主呼吸Tinsp比指令通氣Tisnp短，會產(chǎn)生“不同步”病人的呼氣或咳嗽會引起高壓報警氣道壓高遞減流速呼氣閥關(guān)閉吸入流量增加開放的通氣系統(tǒng)吸呼閥均開放任何時間均可自由呼吸減少鎮(zhèn)靜，鼓勵自主呼吸定容策略

AutoFlow

定壓策略

BIPAP*吸氣壓力最低自由的自主呼吸遞減流速吸氣流量吸氣閥開放呼出閥開放呼氣流速自主呼吸減少鎮(zhèn)靜較高的呼吸驅(qū)動減少肺不張較低通氣壓力改善自主呼吸減少鎮(zhèn)靜良性循環(huán)自由地自主呼吸成功治療呼吸的自由天地-BIPAPBIPAP壓力控制模式，全過程允許病人自主呼吸設(shè)置：

f，Tinsp，Pinsp，PEEPVT取決于順應(yīng)性“萬能通氣模式”BIPAP，BIPAP/ASB觸發(fā)2觸發(fā)1觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者同步的吸氣和呼氣彈性時間控制BIPAP的雙觸發(fā)BIPAP原理的簡明圖解自主呼吸壓力控制通氣萬能通氣模式-BIPAP定容通氣Evita

呼吸機中IPPV和BIPAP的參數(shù)設(shè)置Evita2呼吸機上IPPV和BIPAP的參數(shù)設(shè)置設(shè)置潮氣量

監(jiān)測吸氣壓力

設(shè)置吸氣壓力監(jiān)測潮氣量BIPAP應(yīng)用BIPAP改善氧合

(氧合失敗)增加吸氣壓力和PEEP增加吸呼比應(yīng)用BIPAP提高通氣量

(通氣失敗)增加吸氣壓力增加吸呼頻率BIPAP-APRV(氣道壓力釋放通氣)應(yīng)用結(jié)果肺僵硬