院感管理手冊(cè)

目錄TOC\o"1-5"\h\z編寫(xiě)說(shuō)明 1院感控制你我同行 1\o"CurrentDocument"一、院感防控質(zhì)量指標(biāo)體系（院感質(zhì)量與安全）科室指標(biāo)構(gòu)成 3\o"CurrentDocument"二、醫(yī)院感染管理責(zé)任書(shū) 4\o"CurrentDocument"三、科室醫(yī)院感染防控年度工作計(jì)劃 5四、年接收文件記錄 6\o"CurrentDocument"五、年度職業(yè)接觸登記表 7\o"CurrentDocument"六、年環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄 8\o"CurrentDocument"七、手衛(wèi)生產(chǎn)品領(lǐng)用登記表 10\o"CurrentDocument"八、手術(shù)室無(wú)菌物品庫(kù)房環(huán)境監(jiān)控表 11九、手術(shù)室人員管理登記表 12\o"CurrentDocument"十、醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄 13十一、醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄 26十二、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 38十三、季度專(zhuān)題整改會(huì)議記錄 50編寫(xiě)說(shuō)明為進(jìn)一步提高我院醫(yī)院感染管理水平貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)法律法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)及制度，按照衛(wèi)生部質(zhì)量管理體系提出“科室落實(shí)自查質(zhì)控及存在問(wèn)題的總結(jié)、分析、報(bào)告與整改。主管部門(mén)對(duì)科室進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議”結(jié)合我院實(shí)際，制定了醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)，旨在落實(shí)醫(yī)院感染責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染控制工作的過(guò)程化管理，達(dá)到控制醫(yī)院感染和質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)的目的。院內(nèi)感染管理辦公室2015年院感控制你我同行XX醫(yī)院的醫(yī)院精神：關(guān)愛(ài)生命從心開(kāi)始，控制感染從手開(kāi)始。醫(yī)院工作思路：完善管理體系，發(fā)揮體系作用加強(qiáng)醫(yī)院感染管理開(kāi)展醫(yī)院感染檢測(cè)感染病例匯總、上報(bào)院感基地加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及管理加強(qiáng)院感知識(shí)的培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)消毒藥械的管理，監(jiān)督一次性醫(yī)療用品的質(zhì)量加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理加強(qiáng)監(jiān)測(cè)提前干預(yù)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生

一、院感防控質(zhì)量指標(biāo)體系（院感質(zhì)量與安全）科室指標(biāo)構(gòu)成序號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)定乂參考目標(biāo)類(lèi)別指標(biāo)確認(rèn)1醫(yī)院感染發(fā)生率外科消毒程序符合規(guī)定（抽查4人次）W8%質(zhì)量2醫(yī)院感染漏報(bào)率合格標(biāo)本書(shū)/米樣送檢標(biāo)本數(shù)>95%質(zhì)量3醫(yī)療器械消毒滅菌合格率溫濕度符合滅菌物品存放環(huán)境規(guī)定>95%質(zhì)量4手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)手表面細(xì)菌總落數(shù)（CFU/cm?）W5質(zhì)量5空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣凈化微生物監(jiān)測(cè)>95%質(zhì)量6消毒劑衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)消毒劑CFU/ml無(wú)致病菌W100%質(zhì)量7紫外線(xiàn)消毒效果監(jiān)測(cè)照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)（物理化學(xué)檢測(cè)）>95%質(zhì)量8手術(shù)室分類(lèi)使用級(jí)別使用與手術(shù)類(lèi)別吻合度>95%質(zhì)量9人員管理符合手術(shù)室、產(chǎn)房管理規(guī)范要求>95%質(zhì)量10職業(yè)接觸例數(shù)年發(fā)生例數(shù)W4安全111213

二、醫(yī)院感染管理責(zé)任書(shū)醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定，特制定本責(zé)任書(shū)。1、科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)規(guī)范，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無(wú)菌原則和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例須在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8％，漏報(bào)率不超20％。4、按規(guī)定配合醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合有關(guān)要求。5、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。6、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品器具等符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。須使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)、有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。7洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。7、掌握安全防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。8、組織本科室人員積極參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)；參加傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)。9、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章；發(fā)現(xiàn)法定傳染病、按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。傳染病上報(bào)率100%，無(wú)遲報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。院長(zhǎng)：XX感控辦：院長(zhǎng)：XX三、科室醫(yī)院感染防控年度工作計(jì)劃為加強(qiáng)我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，保障病人安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，使醫(yī)院感染管理工作逐步走向科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，結(jié)合我院實(shí)際，制定2015年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃如下：一、 依據(jù)國(guó)家及衛(wèi)生部頒布的有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范性文件，不斷修訂、完善我院的醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)制度、措施、流程等。二、 開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育。本年度院感科組織全院培訓(xùn)至少4次（每季度一次）。本年度全院重點(diǎn)培訓(xùn)消毒隔離相關(guān)知識(shí)、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物分類(lèi)處置等；各科室結(jié)合實(shí)際制定本部門(mén)培訓(xùn)計(jì)劃，提高全體人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。三、 開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、 開(kāi)展醫(yī)院感染的全院綜合性監(jiān)測(cè)。臨床科室的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，臨床科室醫(yī)師填寫(xiě)報(bào)告卡，按規(guī)定的時(shí)限和途徑上報(bào)院感科。院感科對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行確認(rèn)、核實(shí)，及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總，反饋給相關(guān)科室，聯(lián)合相關(guān)科室制定控制措施，減少醫(yī)院感染發(fā)病率。2、 年內(nèi)開(kāi)展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)査。四、 加強(qiáng)對(duì)呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。各臨床科室自查相關(guān)制度與措施的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行改進(jìn)。院感科定期到各臨床科室進(jìn)行督查、指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，提出整改建議。五、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。配置便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障。對(duì)醫(yī)院全體員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，并考核。院感科、科室定期對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、改進(jìn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒。

四 年接收文件記錄

四 年接收文件記錄五、 年度職業(yè)接觸登記表日期姓名職業(yè)接觸部位銳器名稱(chēng)發(fā)生地處理措施是否報(bào)告

六、 年環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄月份釆樣日期標(biāo)本種類(lèi)采樣人合格結(jié)果不合格合格率1月問(wèn)題及整改2月問(wèn)題及整改3月問(wèn)題及整改4月問(wèn)題及整改5月問(wèn)題及整改6月

問(wèn)題及整改月份采樣日期標(biāo)本種類(lèi)釆樣人合格結(jié)果不合格合格率7月問(wèn)題及整改8月問(wèn)題及整改9月問(wèn)題及整改10月問(wèn)題及整改11月問(wèn)題及整改12月

問(wèn)題及整改七、手衛(wèi)生產(chǎn)品領(lǐng)用登記表序號(hào)請(qǐng)領(lǐng)日期品 名規(guī)格型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人簽字護(hù)士長(zhǎng)簽字

八、手術(shù)室無(wú)菌物品庫(kù)房環(huán)境監(jiān)控表溫度：＜25°C；濕度：＜60%月份第一周第二周第三周第四周合格率溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度123456789101112

1、手術(shù)間均執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù) 4、返回限制區(qū)，無(wú)菌衣重新更衣，手消毒2、除轉(zhuǎn)運(yùn)外，穿洗手衣不出手術(shù)室 5、限制區(qū)不使用移動(dòng)電話(huà)；飾甲發(fā)符合規(guī)定3、患感染性疾病不參與手術(shù) 6、手術(shù)間人數(shù)符合手術(shù)需求最小化操作：每周（三）一次抽杳限制區(qū)工作人員的行為，如實(shí)填下表：月份第一周第二周第三周第四周合格率總?cè)舜稳毕荽慰側(cè)舜稳毕荽慰側(cè)舜稳毕荽慰側(cè)舜稳毕荽?2345678910質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年旦月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年」^月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年」^月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 年」^月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問(wèn)題： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 十三、季度專(zhuān)題整改會(huì)議記錄十三、季度專(zhuān)題整改會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：時(shí)間：主持人： 記錄人： 參會(huì)人（簽名）會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 對(duì)季度整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤：會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 對(duì)季度整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤：會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 對(duì)季度整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤：會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 對(duì)季度整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤：使用說(shuō)明一、本手冊(cè)由各科醫(yī)院感染監(jiān)控小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士按照各自職責(zé)，按照手冊(cè)所要求的內(nèi)容，負(fù)責(zé)相關(guān)工作的落實(shí)與填寫(xiě)，字跡清晰。二、該手冊(cè)做為科室內(nèi)部質(zhì)量管理文件，由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)妥善安全保管，不得外接與丟失。三、院感辦每月對(duì)手冊(cè)完成情況進(jìn)行檢查，并作為對(duì)科室醫(yī)院感染工作考核的依據(jù)之一。四、院感辦及本科室人員定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作的質(zhì)量進(jìn)行考核與記錄，分析存在的問(wèn)題、