精神科日常病程記范例課件

精神科日常病程記錄書寫精神科日常病程記范例衛(wèi)計委衛(wèi)生司2010版病歷書寫規(guī)范要求日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。精神科日常病程記范例日常病程記錄具體內(nèi)容書寫要求：一、及時、準確、完整記錄患者住院期間的診療過程、病情變化。二、對患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。精神科日常病程記范例一、及時、準確、完整記錄患者住院期間的診療過程、病情變化。日常病程記錄內(nèi)容很多，囊括幾乎所有診療過程。一般最常書寫的大致有：精神科日常病程記范例日常病程記錄具體內(nèi)容：精神科日常病程記范例日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時患者精神狀態(tài)情況；精神科日常病程記范例日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時患者精神狀態(tài)情況；2、查房時患者軀體情況；精神科日常病程記范例日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時患者精神狀態(tài)情況；2、查房時患者軀體情況；3、查房時藥物副反應情況；精神科日常病程記范例日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時患者精神狀態(tài)情況；2、查房時患者軀體情況；3、查房時藥物副反應情況；4、各種治療變化、新開檢查的原因及目的、實驗室檢查回報及分析：精神科日常病程記范例日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時患者精神狀態(tài)情況；2、查房時患者軀體情況；3、查房時藥物副反應情況；4、各種治療變化、新開檢查的原因及目的、實驗室檢查回報及分析：5、患者家庭、社會與患者醫(yī)療關(guān)聯(lián)的各種情況。精神科日常病程記范例1、對患者精神狀態(tài)情況的記錄精神科日常病程記范例1、對患者精神狀態(tài)情況的記錄精神狀態(tài)情況記錄，可以寫精神檢查情況；可以寫觀察到的患者言語、行為情況；還可以寫護理觀察到的患者異常情況及其它患者報告的患者異常情況。對患者的精神狀態(tài)的書寫，大致分三部分書寫：精神科日常病程記范例1、對患者精神狀態(tài)情況的記錄精神科日常病程記范例1、對患者精神狀態(tài)情況的記錄

(1)認知過程;精神科日常病程記范例1、對患者精神狀態(tài)情況的記錄

(1)認知過程;(2)情感過程;精神科日常病程記范例1、對患者精神狀態(tài)情況的記錄

(1)認知過程;(2)情感過程;(3)意志行為過程;精神科日常病程記范例認知過程精神科日常病程記范例認知過程對認知過程書寫，一般從患者意識狀態(tài)開始書寫。然后是與患者接觸情況的描述。檢查過程中患者注意情況。感覺和知覺情況。言語和思維情況。精神科日常病程記范例認知過程【例如】精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者意識狀態(tài)描述：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者意識狀態(tài)描述：a、意識清晰:精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者意識狀態(tài)描述：a、意識清晰:患者意識清晰，對各種刺激反應存在，定向力完好。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者意識狀態(tài)描述：a、意識清晰:患者意識清晰，對各種刺激反應存在，定向力完好。b、意識不清晰：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者意識狀態(tài)描述：a、意識清晰:患者意識清晰，對各種刺激反應存在，定向力完好。b、意識不清晰：患者意識不清晰處（嗜睡狀態(tài)、昏睡狀態(tài)、譫妄狀態(tài)、淺昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)、精神晃忽狀態(tài)）。精神科日常病程記范例認知過程【例如】精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：a、接觸合作：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時，患者對答切題，言語主動。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時，患者對答切題，言語主動。b、接觸被動合作：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時，患者對答切題，言語主動。b、接觸被動合作：（1）交談時，患者僅被動回答，缺發(fā)主動言語，問之方答，不問則緘默不語。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時，患者對答切題，言語主動。b、接觸被動合作：（1）交談時，患者僅被動回答，缺發(fā)主動言語，問之方答，不問則緘默不語。c、接觸不合作：（1）交談時，患者拒答或緘默不語。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時，患者對答切題，言語主動。b、接觸被動合作：（1）交談時，患者僅被動回答，缺發(fā)主動言語，問之方答，不問則緘默不語。c、接觸不合作：（1）交談時，患者拒答或緘默不語。（2）患者不愿暴露內(nèi)心體驗，患者交談時拒答與患者精神活動相關(guān)的問題。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：d、接觸困難：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：d、接觸困難：（1）患者言語東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無法理解患者要表達內(nèi)容。無法與患者進行有效交談。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：d、接觸困難：（1）患者言語東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無法理解患者要表達內(nèi)容。無法與患者進行有效交談。（2）患者言語時，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無法理解。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：d、接觸困難：（1）患者言語東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無法理解患者要表達內(nèi)容。無法與患者進行有效交談。（2）患者言語時，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無法理解。（3）患者失語，僅能用手比畫來進行表達。

精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：d、接觸困難：（1）患者言語東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無法理解患者要表達內(nèi)容。無法與患者進行有效交談。（2）患者言語時，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無法理解。（3）患者失語，僅能用手比畫來進行表達。

精神科日常病程記范例認知過程【例如】對患者接觸情況的描述：d、接觸困難：（1）患者言語東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無法理解患者要表達內(nèi)容。無法與患者進行有效交談。（2）患者言語時，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無法理解。（3）患者失語，僅能用手比畫來進行表達。（4）患者為聾啞人，無法進行言語交流，但可以用啞語交流。

精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：a、注意增強：精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：a、注意增強：患者主動注意顯著增強。交談時患者目光緊盯醫(yī)生，十分注意醫(yī)生的一舉一動，對醫(yī)生的微小細節(jié)都保持高度注意和警惕；對醫(yī)生的每句話都要反復詢問。精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：a、注意增強：患者主動注意顯著增強。交談時患者目光緊盯醫(yī)生，十分注意醫(yī)生的一舉一動，對醫(yī)生的微小細節(jié)都保持高度注意和警惕；對醫(yī)生的每句話都要反復詢問。b、注意渙散：精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：a、注意增強：患者主動注意顯著增強。交談時患者目光緊盯醫(yī)生，十分注意醫(yī)生的一舉一動，對醫(yī)生的微小細節(jié)都保持高度注意和警惕；對醫(yī)生的每句話都要反復詢問。b、注意渙散：檢查時見患者主動注意明顯減弱。注意力不能較持久地集中談話上，時東張西望，時沉于自我體驗中，經(jīng)常不能復述醫(yī)生所述內(nèi)容。精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：c、注意減退：精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：c、注意減退：交談見患者主動注意與被動注意都減退，交談時經(jīng)常處于昏昏欲睡狀態(tài)，需要醫(yī)生用較大的聲音提醒才能引起注意。精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：c、注意減退：交談見患者主動注意與被動注意都減退，交談時經(jīng)常處于昏昏欲睡狀態(tài)，需要醫(yī)生用較大的聲音提醒才能引起注意。d、注意轉(zhuǎn)移：精神科日常病程記范例認知過程【例如】患者注意情況的描述：c、注意減退：交談見患者主動注意與被動注意都減退，交談時經(jīng)常處于昏昏欲睡狀態(tài)，需要醫(yī)生用較大的聲音提醒才能引起注意。d、注意轉(zhuǎn)移：患者主動注意不能持久，被動注意明顯增強?；颊卟粩嚯S周圍環(huán)境的變化而不斷改變話題，不時因外界情況起身欲離開談話場所。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：a、錯覺：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：a、錯覺：患者存在病理性錯覺，將天上飛行的蚊蟲看成投彈的飛機，驚恐臥于地上，醫(yī)生護士反復解說，患者仍堅信為真，不敢從地上爬起。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：一般認為：意識清晰時出現(xiàn)的幻覺都屬于病態(tài)。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：（1）患者存在病理性幻覺，表現(xiàn)為言語性評議性幻聽及幻視。內(nèi)容為：患者近一周持續(xù)聽到一個陌生的男人聲音在評論自己，說自己壞話。三天前開始看見這個男人不斷出現(xiàn)在家中白墻上，面容不清晰，但覺得十分猙獰，常穿黑色風衣，白皮鞋。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：（2）患者存在病理性幻覺，表現(xiàn)為性接觸感幻覺，查房時患者大張腿仰臥于床，高聲呼救，稱有一個隱形男人正在強奸她。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：（3）內(nèi)臟幻覺：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：b、幻覺：（3）內(nèi)臟幻覺：患者存在內(nèi)臟幻覺：患者訴：“我的腸子里寄生了怪蟲，我能感到蟲在里面爬行、有時在啃吃腸子。我感到我的腸子有的地方都腐爛了”。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：c、感知綜合障礙：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對感覺和知覺情況的書寫：c、感知綜合障礙：患者存在感知綜合障礙，患者訴：“我感到看見的人都變成了個子很小的小人，我自己卻變得又高又大，像個巨人?！?。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：

a、思維遲緩：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：a、思維遲緩：交談時，患者語音低、語速緩慢、語量少，應答反應遲鈍，思考困難，概念形成緩慢。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：a、思維遲緩：交談時，患者語音低、語速緩慢、語量少，應答反應遲鈍，思考困難，概念形成緩慢。

b、思維奔逸：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：a、思維遲緩：交談時，患者語音低、語速緩慢、語量少，應答反應遲鈍，思考困難，概念形成緩慢。b、思維奔逸：交談過程中見：患者語音高、語速快、語量多，富于形容詞，詞藻華麗，高談闊論，口若縣河，滔滔不絕，詼諧風趣，引人發(fā)笑。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：c、思維貧乏：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時，患者回答內(nèi)容簡單，缺乏聯(lián)想力，有時以單詞回答。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時，患者回答內(nèi)容簡單，缺乏聯(lián)想力，有時以單詞回答。d、思維松弛：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時，患者回答內(nèi)容簡單，缺乏聯(lián)想力，有時以單詞回答。d、思維松弛：交談時，患者言語無主題，談話的語句尚完整。但內(nèi)容混亂，語句之間無緊密聯(lián)系，對很簡單的問題也很難說清楚，使人難以理解其主題和要表達什么。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時，患者回答內(nèi)容簡單，缺乏聯(lián)想力，有時以單詞回答。d、思維松弛：交談時，患者言語無主題，談話的語句尚完整。但內(nèi)容混亂，語句之間無緊密聯(lián)系，對很簡單的問題也很難說清楚，使人難以理解其主題和要表達什么。e、思維破裂：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時，患者回答內(nèi)容簡單，缺乏聯(lián)想力，有時以單詞回答。d、思維松弛：交談時，患者言語無主題，談話的語句尚完整。但內(nèi)容混亂，語句之間無緊密聯(lián)系，對很簡單的問題也很難說清楚，使人難以理解其主題和要表達什么。e、思維破裂：交談時，患者一句話里詞與詞不相聯(lián)系，不能表達一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：f、思維不連貫：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：f、思維不連貫：交談時，患者言語內(nèi)容極為雜亂、語句與語句間毫無聯(lián)系，言語毫無主題可言。精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：f、思維不連貫：交談時，患者言語內(nèi)容極為雜亂、語句與語句間毫無聯(lián)系，言語毫無主題可言。g、思維中斷：精神科日常病程記范例認知過程【例如】對言語及思維情況的書寫：f、思維不連貫：交談時，患者言語內(nèi)容極為雜亂、語句與語句間毫無聯(lián)系，言語毫無主題可言。g、思維中斷：交談時，患者談話突然中斷，片刻后再開口時，已換了內(nèi)容或另一話題。問之，患者稱：“想不起剛才在說怎么了。”。i、妄想：（略）精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：交談見：患者自我感覺良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：交談見：患者自我感覺良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。情感（緒）低落：精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：交談見：患者自我感覺良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。情感（緒）低落：交談過程見：患者表情憂愁、苦悶，不時唉聲嘆氣，有時低聲苦泣。精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：交談見：患者自我感覺良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。情感（緒）低落：交談過程見：患者表情憂愁、苦悶，不時唉聲嘆氣，有時低聲苦泣。焦慮（驚恐發(fā)作）：精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】A、情感高漲：交談見：患者自我感覺良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。B、情感（緒）低落：交談過程見：患者表情憂愁、苦悶，不時唉聲嘆氣，有時低聲苦泣。C、焦慮（驚恐發(fā)作）：交談過程中：患者搓手頓足，坐立不安，緊張恐懼，呼吸急促。時訴：心悸、胸悶、尿急、極度恐懼時訴：“我快死了！”等。精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】D、恐懼：精神科日常病程記范例情感過程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】D、恐懼：交談見：患者緊張不安，表情恐懼，四肢發(fā)顫，呼吸急促，小便失禁。精神科日常病程記范例情感過程情感波動性的改變的書寫【例如】情感不穩(wěn)（情感脆弱）：精神科日常病程記范例情感過程情感波動性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)（情感脆弱）：檢查過程中，患者忽喜忽悲，喜怒無常，表情變化無常。精神科日常病程記范例情感過程情感波動性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)（情感脆弱）：檢查過程中，患者忽喜忽悲，喜怒無常，表情變化無常。B、情感淡漠：精神科日常病程記范例情感過程情感波動性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)（情感脆弱）：檢查過程中，患者忽喜忽悲，喜怒無常，表情變化無常。B、情感淡漠：交談過程中見，患者面部表情呆板，缺乏與交談內(nèi)容相配合的表情反應。精神科日常病程記范例情感過程情感波動性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)（情感脆弱）：檢查過程中，患者忽喜忽悲，喜怒無常，表情變化無常。B、情感淡漠：交談過程中見，患者面部表情呆板，缺乏與交談內(nèi)容相配合的表情反應。C、易激惹：精神科日常病程記范例情感過程情感波動性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)（情感脆弱）：檢查過程中，患者忽喜忽悲，喜怒無常，表情變化無常。B、情感淡漠：交談過程中見，患者面部表情呆板，缺乏與交談內(nèi)容相配合的表情反應。C、易激惹：檢查見：患者易怒，稍有不遂其意，便發(fā)脾氣，并有沖動攻擊行為。精神科日常病程記范例情感過程情感協(xié)調(diào)性的改變精神科日常病程記范例情感過程情感協(xié)調(diào)性的改變【例如】情感倒錯：精神科日常病程記范例情感過程情感協(xié)調(diào)性的改變【例如】情感倒錯：患者表情與內(nèi)心體驗明顯不符，并截然相反，當患者得知母親去世的事后，患者卻哈哈大笑。精神科日常病程記范例意志行為過程精神科日常病程記范例意志行為過程意志行為過程的書寫【例如】精神科日常病程記范例意志行為過程意志行為過程的書寫【例如】意志增強：精神科日常病程記范例意志行為過程意志行為過程的書寫【例如】意志增強：（1）檢查見患者對xxx事有極大的頑固性，雖然醫(yī)生護士反復制止，患者仍堅持要做。精神科日常病程記范例意志行為過程意志行為過程的書寫【例如】意志增強：（1）患者反復向xxx病友討要香煙，并有極大的頑固性，雖然醫(yī)生護士反復制止，患者仍堅持一見xxx，就向他討要香煙。（2）患者極為固執(zhí)，所欲不遂時便反復糾纏醫(yī)護，提同一要求，直到滿足方止。精神科日常病程記范例意志行為過程意志行為過程的書寫【例如】精神科日常病程記范例意志行為過程意志行為過程的書寫【例如】意志減退（缺乏）：精神科日常病程記范例意志行為過程意志行為過程的書寫【例如】意志減退（缺乏）：交談過程中見患者缺乏主動性要求，被動執(zhí)行醫(yī)護所有指令，毫無抗拒。對自己將來無要求及打算。精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性興奮書寫【例如】精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性興奮書寫【例如】A、協(xié)調(diào)的精神運動性興奮：精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性興奮書寫【例如】A、協(xié)調(diào)的精神運動性興奮：患者動作行為多，在病房或院內(nèi)不停走動，或不斷向周圍病友演講。演講時，手舞足蹈，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富，并不時手舞足蹈。其演講引得很多病友圍觀，不時讓大家哄堂大笑。精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性興奮書寫【例如】精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性興奮書寫【例如】B、不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮：精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性興奮書寫【例如】B、不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮：患者躁動不安，在病房或院內(nèi)竄來竄去，不時大喊打叫，或自言自語，講一些使人難于理解的話。精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】A、木僵：精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】A、木僵：木僵：患者入院后呆臥于床，不語、不動、不飲、不食、面無表情、對刺激無反應、肌張力增高，保持一睡姿，長時不動。精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】A、木僵：木僵：患者入院后呆臥于床，不語、不動、不飲、不食、面無表情、對刺激無反應、肌張力增高，保持一睡姿，長時不動。B、違拗：精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】A、木僵：木僵：患者入院后呆臥于床，不語、不動、不飲、不食、面無表情、對刺激無反應、肌張力增高，保持一睡姿，長時不動。B、違拗：（1）患者不理醫(yī)護任何指令，還做出相反動作。如讓患者閉眼，患者確將眼睛努力睜大。精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】A、木僵：木僵：患者入院后呆臥于床，不語、不動、不飲、不食、面無表情、對刺激無反應、肌張力增高，保持一睡姿，長時不動。B、違拗：（2）患者拒絕執(zhí)行醫(yī)護指令，對所有指令均漠視不理，如未聽到，對其大聲講話，患者也如未聽見精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】刻板動作：精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】刻板動作：（1）患者在病房內(nèi)不時反復做同一怪異動作。精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】刻板動作：（1）患者在病房內(nèi)不時反復做同一怪異動作。（2）患者存在刻板動作，如：每喝一口水，患者都要先搖三次頭，然后仰頭喝水入口，再做一夸張的吞咽動作，最后還發(fā)出一聲怪聲音。精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】作態(tài)：精神科日常病程記范例意志行為過程精神運動性抑制書寫【例如】作態(tài)：患者在病房內(nèi)不時作一些古怪、愚蠢、幼稚的動作。如：經(jīng)常伴鬼臉、做怪相；做怪異動作，右手母指與中指曲接，其余三指展開，做蘭花狀在臉前不停晃動。精神科日常病程記范例2、對患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。精神科日常病程記范例2、對患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求精神科日常病程記范例2、對患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：a、日常病程記錄中對本?？频牟∏樽兓挠涗浭堑谝晃坏?。精神科患者的精神狀態(tài)的書寫，從入院到出院的整個過程，每個病程錄都要有精神狀態(tài)的描述。一個個病程錄連續(xù)須起來看，要讓人看到精神狀態(tài)的整個變化過程。精神科日常病程記范例2、對患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：a、日常病程記錄中對本?？频牟∏樽兓挠涗浭堑谝晃坏?。精神科患者的精神狀態(tài)的書寫，從入院到出院的整個過程，每個病程錄都要有精神狀態(tài)的描述。一個個病程錄連續(xù)須起來看，要讓人看到精神狀態(tài)的整個變化過程。b、當患者軀體疾病、藥物副反應可能導致生命危險時，其記錄上升到首位。精神科日常病程記范例2、對患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：精神科日常病程記范例2、對患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：【例】[偏執(zhí)型精神分裂癥]精神科日常病程記范例2、對患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：【例】[偏執(zhí)型精神分裂癥]第1次日常病程記錄精神科日常病程記范例第1次日常病程記錄精神科日常病程記范例第1次日常病程記錄2015年10月05日11：00

今晨09：10查房，患者意識清晰，對各種刺激反應存在。自我定向及時間、地點、人物定向完好。接觸不合作，檢查過程中見患者存在注意渙散：檢查時見患者主動注意明顯減弱。注意力不能較持久地集中談話上，時東張西望，時沉于自我體驗中，經(jīng)常不能復述醫(yī)生所述內(nèi)容。精神科日常病程記范例第1次日常病程記錄交談時引出幻聽、患者存在持續(xù)性言語性幻聽，時時聽到有人群談話的嘈雜聲。交談過程見患者對答欠切題，語量少，回答簡單；言語無主題，講話東啦西扯，不知要表達怎么。交談時過程中患者言語經(jīng)常突然無故中斷?；颊叽嬖谒季S貧乏、思維松弛及思維中斷。交談還引出被害妄想及關(guān)系妄想，患者稱xxx同事嫉妒自己，要害自己。稱單位領導也受xxx影響要害自己。精神科日常病程記范例第1次日常病程記錄檢查過程中見，患者情感淡漠，交談時患者表情呆板，缺乏與內(nèi)心體驗想配合的表情反應。意志減退，交談過程中見患者缺乏主動性要求，被動執(zhí)行醫(yī)護所有指令，毫無抗拒。對自己將來無要求及打算。行為退縮，拒絕與人交往。生活懶散需督促。無自知力。（后略）記錄醫(yī)師：精神科日常病程記范例第2次日常病程記錄今晨09：10查房，患者意識清晰，定向力完整。接觸較前改善，檢查時見患者主動注意較前增強。注意力集中談話上的時間較前增多，但仍不時沉于自我體驗中。有時仍不能復述醫(yī)生所述內(nèi)容。精神科日常病程記范例第2次日常病程記錄交談見患者言語性幻聽較前減少、人群談話的嘈雜聲有時消失。患者對答較前切題，語量仍少，回答簡單。患者仍存在言語無主題。講話時仍東啦西扯，不知要表達怎么。交談時過程中患者言語仍有突然無故中斷，但較前減少?；颊呷源嬖谒季S貧乏、思維松弛；思維中斷較前改善。仍引出引出被害妄想及關(guān)系妄想，仍訴同事及單位領導要害自己。精神科日常病程記范例第2次日常病程記錄情感淡漠存在，交談時，仍見患者缺乏與內(nèi)心體驗想配合的表情反應?；颊呷狈χ鲃有砸?，被動執(zhí)行醫(yī)護所有指令，毫無抗拒。對自己將來無要求及打算。行為退縮，拒絕與人交往。生活懶散需督促。無自知力。查房見，患者無四肢肌張力增高、震顫、吞咽困難、流涎、等錐外系副反應。（后略）記錄醫(yī)師：精神科日常病程記范例第3次日常病程記錄2015年10月19日11：00

今晨09：10查房，患者意識清晰，定向力完整。接觸繼續(xù)改善，檢查時見,患者主動注意集中到談話上，偶有走神情況。大致能復述醫(yī)生所述內(nèi)容。精神科日常病程記范例第3次日常病程記錄交談時，引出陣發(fā)性言語性幻聽、患者訴仍在夜里有時聽到人群談話的嘈雜聲?；颊邔Υ疠^前切題。患者主動性言語出現(xiàn)，被動回答情況減少。語量仍少，回答仍簡單。交談見患者言語主題性仍差，但講話時東啦西扯減少，有時能有效表達部分要求。言語無故突然中斷偶有出現(xiàn)，但較前明顯減少?；颊呷源嬖谒季S貧乏仍存在、思維松弛較前改善；思維中斷明顯改善。仍引出被害妄想，關(guān)系妄想動搖；患者仍訴同事要害自己，但認為單位領導是受蒙蔽后才想對自己不利的。精神科日常病程記范例第3次日