睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北部呼吸科

睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征

SleepApnea-HypopneaSydrome

（SAHS）.

睡眠與呼吸.睡眠的生理作用（重要性）

促進(jìn)腦功能的發(fā)育；鞏固記憶；促進(jìn)體力，精力的恢復(fù)；促進(jìn)生長，延緩衰老；增強免疫功能；.睡眠分期：

※快速眼動睡眠（rapideyemovement，REM）

※非快速眼動睡眠（non-rapideyemovement，N-REM）：I、II、III、IV四期。.清醒NREMINREMIINREMIII，IVREM.REM睡眠占20-25%,N-REM睡眠Ⅰ期占5%-10%,Ⅱ期約占50%,Ⅲ、Ⅳ期深睡約占20%。正常人睡眠結(jié)構(gòu).

關(guān)于呼吸機體從大氣中攝取新陳代謝所需之氧，并排出產(chǎn)生的二氧化碳的過程。

.

打鼾者的呼吸.打鼾者的呼吸氣道比正常要狹窄，睡眠期間上氣道塌陷和氣流受阻，氣流通過狹窄部位時，產(chǎn)生渦流并引起振蕩，產(chǎn)生鼾聲。嚴(yán)重時氣流完全阻塞，產(chǎn)生呼吸暫停。.如果氣道完全阻塞，氣體不能進(jìn)入肺部，就出現(xiàn)呼吸暫停，造成體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留。呼吸暫停時的呼吸.1836年英國小說家狄更斯的《匹克威克外傳》，塑造了一個叫喬的小胖男孩，一天中大部分時間都在吃與睡中度過，面色紫紅，全身浮腫，性格怪僻，白天嗜睡，平時很難將他從病態(tài)的睡眠中喚醒，睡眠時鼾聲大作。狄更斯被認(rèn)為是最早描述睡眠呼吸暫停綜合征特征的第一人。CharlesDickens1836THEPICKWICKPAPERS

Andontheboxsatafatandredfacedboy,inastateofsomnolency…

“Joe!-damnthatboy,he’sgonetosleepagain.”…Thefatboyrolledslowlyoffthebox…

“Joe,Joe!”saidthestoutgentleman.“Damnthatboy,he’sgonetosleepagain.Begoodenoughtopinchhim,sir-intheleg,nothingelsewakeshim…Joe!Joe!”

…[He]tapsontheheadwithastick,andthefatboy,withsomedifficulty,rousedfromhislethargy.“Comehandintheeatables.”Therewassomethinginthesoundofthelastwordwhichrousedtheunctuousboy.Hejumpedupandtheleadeneyes,whichtwinkledbehindhismountainouscheeks,leeredhorriblyuponthefood…….匹克威克綜合征Obesity肥胖hypercapnia高碳酸血癥corpulmonale肺心病erythrocytosis紅細(xì)胞增多daytimehyper-somnolence日間嗜睡BurwellC,etc.,Extremeobesityassociatedwithalveolarhypoventilation-apickwickiansyndrome.AmJMed1956;21:811-8.鼾癥(Stertorous)定義：國際疾患將原發(fā)性打鼾定義為“睡眠時無呼吸暫?；虻屯夂粑l(fā)出的聲音”。*危險因素：年齡、性別、體重、吸煙飲酒、鼻阻塞等。*發(fā)病率：隨年齡的增長而升高*誤區(qū)：“熟睡”的表現(xiàn)，越“響”越“香”.分類：*輕度的一過性打鼾：發(fā)生在身體過度疲勞或過量飲酒后，特別在仰臥位睡眠時，對身體無損害——無需治療*習(xí)慣性單純性打鼾：雖常年發(fā)生，尚未對身體損害，可能發(fā)展成為睡眠呼吸暫停綜合癥——檢查*伴有睡眠呼吸暫停的打鼾：對身體有害——治療.打鼾的臨床意義：★作為睡眠呼吸暫停的征兆★是心腦血管病的獨立危險因素★影響白天功能障礙上氣道阻力綜合征(UpperAirwayResistanceSyndrome,UARS)

定義：由睡眠誘發(fā)的上氣道阻力不正常增加所致的臨床綜合征。不伴有呼吸暫停和SaO2明顯下降。特點：中青年、男女比例基本相同，BMI多正常。1999，美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會（AASM）*阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）*中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（CSAHS）*陳-施氏呼吸綜合癥（CSBS）*睡眠低通氣綜合癥（SHVS）

睡眠呼吸障礙分類(SleepRelatedBreathingDisordered，SRBD).中樞性睡眠性呼吸暫停（Central

SleepApnoea/HypopnoeaSyndrome，CSAHS)定義：睡眠期間不存在上氣道阻塞時，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停事件，導(dǎo)致氧飽和度下降、微覺醒和日間嗜睡。特點：呼吸努力缺失或減低，伴有氣流和食道壓減低，事件持續(xù)10秒鐘或更長。與低通氣綜合征重疊。.睡眠低通氣綜合征(SleepHypoventilationSyndrome，SHVS)定義：睡眠期間有異常的PaCO2增加，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧，低氧導(dǎo)致紅細(xì)胞增多、肺動脈高壓、肺心病或呼吸衰竭。特點：低氧出現(xiàn)在呼吸暫停和低通氣之外陳-施氏呼吸綜合癥（CSBS）定義：呼吸的周期性波動，有中樞性呼吸暫?；虻屯猓殡S呼吸幅度的逐漸增大和減少。特點：出現(xiàn)在心功能不全的患者，通常和嚴(yán)重的充血性心力衰竭有關(guān)或出現(xiàn)在神經(jīng)疾病/功能不全的患者（通常是腦血管疾病）。在睡眠期間出現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)在清醒期。阻塞型睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征

（ObstructiveSAHS，OSAHS）.相關(guān)術(shù)語定義1．睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%，持續(xù)時間≥10s。2．阻塞性睡眠呼吸暫停：是指口鼻氣流消失腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。3．中樞性睡眠呼吸暫停：指口鼻氣流與胸腹呼吸同時消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起．中樞經(jīng)不能發(fā)出有效的指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。4．混合性睡眠呼吸暫停：是指1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。5．低通氣：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30％并伴SaO2下降≥4％，持續(xù)時間≥10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50％并伴SaO2下降≥3％，持續(xù)時間≥10s。阻塞性睡眠呼吸暫停中樞性睡眠呼吸暫?；旌闲运吆粑鼤和Ｋ叩屯?6．呼吸相關(guān)覺醒反應(yīng)：睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短．也可以是頻繁而短暫的微覺醒：雖然目前尚未將其計入總的醒覺時間．但頻繁微覺醒可導(dǎo)致白天嗜睡加重。7．微覺醒：NREM睡眠過程中持續(xù)3s以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括θ波、α波和(或)頻率>16Hz的腦電波但不包括紡錘波)。8．睡眠片斷：反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。9．呼吸努力相關(guān)微覺醒(RERA)：未達(dá)到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有時間≥10s的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺醒。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時，RERA仍然具有臨床意義。10．呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex，AHI)：平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。11．呼吸紊亂指數(shù)piratorydisturbanceindex，RDI)：平均每小時呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數(shù)之和。12．OSAHS：每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次／h，如有條件以RDI為準(zhǔn)。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。13．復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征:OSAHS患者經(jīng)過CPAP滴定后．阻塞型呼吸事件清除同時殘余的中樞性呼吸暫停指數(shù)

(CAI)≥5次／h，或以潮式呼吸為主。主要危險因素1．肥胖2．年齡：成年后、女性絕經(jīng)期后、70歲以后穩(wěn)定。3．性別：生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。5．家族史。6．長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠類或肌肉松弛類藥物。7．長期吸煙。8．其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。.咽部的異常如會厭的水腫及聲帶麻痹、喉功能不全等；顱底發(fā)育異常、下頜僵硬、先天性或獲得性小頜、咽肌張力減退等；家族史；長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；長期重度吸煙；其他如神經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病)、長期胃食管反流等；

臨床特點

夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律．呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢一快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等．并可有進(jìn)行性體重增加。..患者神經(jīng)科心內(nèi)科呼吸科內(nèi)分泌科泌尿科五官科口腔科兒科其他.體檢及常規(guī)檢查項目1．身高、體重，體重指數(shù)2．體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態(tài)，重點觀察有無下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度。舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。3．血細(xì)胞計數(shù)，特別是紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞平均體積、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度4．動脈血氣分析(必要時)。5．肺功能檢查(必要時)。6．X線頭影測量(包括咽喉部測量)及x線胸片(必要時)。7．心電圖。8．病因或高危因素的常規(guī)檢查。9．可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查。10．部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。

主要實驗窒檢測方法(一)多導(dǎo)睡眠(polysomnography，PSG)監(jiān)測1．整夜PSG監(jiān)測：

其適應(yīng)證為：

(1)臨床上懷疑；(2)臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；(3)難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；

(4)疑有肥胖低通氣綜合征；

(5)高血壓尤其是難治性高血壓；

(6)原因不明的心律失常、夜間心絞痛；(7)慢性心功能不全；(8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)腦卒中、癲癇、老年癡呆及認(rèn)知功能障礙；

(10)性功能障礙；

(11)晨起口干或頑固性慢性干咳；(12)監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；(13)評價各種治療手段對OSAHS的治療效果；

(14)診斷其他睡眠障礙性疾患2．夜間分段PSG監(jiān)測3．午間小睡的PSG監(jiān)測

呼吸運動氧飽和度呼吸氣流鼾聲腦電圖EEG眼動圖EOG肌電圖EMG心電圖EKG.(二)初篩診斷儀檢查:

便攜式睡眠監(jiān)測.(三)嗜睡程度的評價1．嗜睡的主觀評價：現(xiàn)多采用ESS嗜睡量表。2．嗜睡的客觀評價：多次睡眠潛伏期試驗(multiplesleeplatencytest．MSLT)。睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡，

5~10min為可疑嗜睡，

>10min者為正常

2．病情分度：應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SaO2等實驗室指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間SaO2：將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。

診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡但ESS評分≥9分)等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI≥5次／h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI≥10次／h或AHI≥5次／h，存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥也可確立診斷。2、病情分度

3．臨床診斷時應(yīng)明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況

2型糖尿病及胰島素抵抗，肺動脈高壓，重疊綜合征，妊娠高血壓或先兆子癇，腎功能損害和肝功能損害等

4.簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)(1)至少具有2項主要危險因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮。咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；(2)中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣和憋醒；(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒；(4)白天嗜睡（ESS評分>9分)；(5)SaO2：監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、呼吸紊亂指數(shù)>10次／h；(6)引發(fā)1個或1個以上重要器官損害。

鑒別診斷1．單純鼾癥2．上氣道阻力綜合征3.肥胖低通氣綜合征4．發(fā)作性睡病5.不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動主要治療方法1．病因治療2．一般性治療

(1)減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運動；(2)戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物；(3)側(cè)臥位睡眠；(4)適當(dāng)抬高床頭；(5)白天避免過度勞累。3．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：成人首選。適應(yīng)證：(1)中、重度(2)輕度但癥狀明顯，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；(3)經(jīng)過其他治療后仍存在；(4)合并COPD者，即“重疊綜合征”；(5)圍手術(shù)期治療。慎用：

(1)肺大皰；

(2)氣胸或縱隔氣腫；

(3)血壓明顯降低或休克時；

(4)急性心肌梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；

(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時；（7)青光眼。CPAP壓力的調(diào)定：

理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停及打鼾所