三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)年版實(shí)施細(xì)則

三級腫瘤醫(yī)院評審原則(2023年版)實(shí)行細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐漸建立我國醫(yī)院評審評價體系，增進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)。2023”79號)為深入解讀評審原則，為衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參照，醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質(zhì)量改善提供根據(jù)，制定本細(xì)則。《三級腫瘤醫(yī)院評審原則(2023年版)實(shí)行細(xì)則》合用于三級腫瘤地評審并作為醫(yī)院自我評價與改善之用在本闡明的各章節(jié)中帶“★”為“矣鍵條款”,共32項(xiàng)。(一)基本條款I(lǐng)(二)矣鍵條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未到達(dá)合(三)可選項(xiàng)目表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)7條款矣鍵條款★2第二章醫(yī)院服務(wù)82第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善第五章一護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改善5266(一)評審成果采用A、B、C、D、E五檔體現(xiàn)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格Ⅱ(二)原則條款的性質(zhì)成果評分闡明的制定遵照PDCA循環(huán)原理P即planD即doC即check,A即act,通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程全的持續(xù)改善。良好合格不合格有持續(xù)改善有機(jī)制且能有效執(zhí)成效良好有監(jiān)管有成果行流程，未執(zhí)行表3第一章至第六章評審成果項(xiàng)目第一章至第六章原則條款矣鍵條款類別甲等Ⅲ第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性………………1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和規(guī)定…………1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范………4三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)………7四、應(yīng)急管理……………………10五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育……13六、科研及其成果推廣……………15七、承擔(dān)腫瘤防治社會責(zé)任…………17第二章醫(yī)院服務(wù)……………………20一、開展預(yù)約診斷服務(wù)……………20二、門診流程管理………………22三、院內(nèi)急危重癥通道管理…………24四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理…………………26五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理…………28六、患者的合法權(quán)益……………29七、投訴管理……………………31八、就診環(huán)境管 36一、確立查對制度，識別患者身 36二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、環(huán) 38三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯 39四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定…………41五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 42六、臨床“危急值”匯報制 44七、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā) 45八、防備與減少患者壓瘡發(fā)生………九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件……47十、患者參與醫(yī)療安善……50一、質(zhì)量與安全管理組織…………50二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善…………53三、醫(yī)療技術(shù)管理………………57四、臨床途徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善………………60五、腫瘤多學(xué)科診斷管理與持續(xù)改 63六、腫瘤內(nèi)科治療的質(zhì)量管理與持續(xù)改 66七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改 72八、麻醉管理與持續(xù)改 78九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改善 84十、腫瘤放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改善 88十一、腫瘤介入診斷質(zhì)量管理與持續(xù)改 94十二、腫瘤姑息治療質(zhì)量管理與持續(xù)改 98十三、內(nèi)窺鏡檢查和治療的質(zhì)量控制與持續(xù)改 100十四、中醫(yī)管理與持續(xù)改善…………103十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改善 105十六、臨床檢查管理與持續(xù)改善 118十七、病理管理與持續(xù)改 127十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改 137十九、核醫(yī)學(xué)及PET-CT質(zhì)量管理與持續(xù)改善……………142二十、輸血管理與持續(xù)改善………146二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善……155二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改善……162二十三、其他特殊診斷管理與持續(xù)改善…………………165二十四、病歷(案)管理與持續(xù)改善………176一、確立護(hù)理管理組織體系………176二、護(hù)理人力資源管理……………179三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改善………183四、護(hù)理安全管理………………187五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)理…………………193一、依法執(zhí)業(yè)…………………193二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制………196三、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目的和中長期發(fā)展規(guī)劃………………199四、人力資源管理………………201五、信息與圖書管理……………206六、財務(wù)與價格管理………………210七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理………………215八、后勤保障管理………………217九、醫(yī)學(xué)裝備管理………………223十、院務(wù)公開管理………………228十一、醫(yī)院社會評價………………231一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)…………233二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)…………………235三、單(特定)病種質(zhì)量指 249四、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指 261五、合理用藥監(jiān)測指 266六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指 271V第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性評審原則評審要點(diǎn)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。腫瘤醫(yī)院設(shè)路原則腫瘤臨床科室一、二級診斷科目設(shè)路、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)項(xiàng)目符1腫瘤臨床科室一二級診療科目設(shè)路人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)項(xiàng)目到達(dá)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門設(shè)路規(guī)定《三級腫瘤醫(yī)院基本原則》,獲得同意業(yè)≥4個)、放射治療科(二級專業(yè)≥3個)、腫瘤婦合)科等臨床科室。3.人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則，至少保持在上【B】符合“C”,并t.腫瘤外科、內(nèi)科、放療科的二級專業(yè)數(shù)合計≥十個，科室設(shè)路述應(yīng)包括：腫瘤防止及篩查(防止保健)部門、心理治療、腫瘤姑2.二級專業(yè)至少有高年資副主任醫(yī)師(任職3年以上)主持臨床工作(【A】符合“B”,并2.二級專業(yè)由主任醫(yī)師(任職3年以上)主持臨床工作。斷指南-腫瘤分冊》中所【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科與放射治療專業(yè)診斷技術(shù)水平在本轄區(qū)(省、直轄市、自治區(qū))或全國專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯，并能承擔(dān)外轄區(qū)腫瘤患者轉(zhuǎn)診服務(wù)。射治療專業(yè)診斷技術(shù)水平【C】區(qū))或全國專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科治區(qū))前列(前25百分位)。(詳見本細(xì)則第七章第院例數(shù)、平均住院日與總費(fèi)用。病歷首頁信息證明)(3)獨(dú)立開展常規(guī)放射治療技術(shù)(包括X-線，r-線，電子束照射)、常規(guī)X-線定位后裝放射治療、三維適形放射治療、調(diào)強(qiáng)放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療1.住院重點(diǎn)疾病、手術(shù)治療工作量與質(zhì)量處在全國先進(jìn)2.開展圖像引導(dǎo)放射治療、三維定位后裝放射治療調(diào)強(qiáng)放射治療、或更先進(jìn)的技術(shù)治療，其患者數(shù)占所有收治病人比例≥50%c1.住院重點(diǎn)疾病、手術(shù)治療工作量與質(zhì)量處在全國醫(yī)技科室服務(wù)能滿足床科室需要，項(xiàng)目設(shè)路、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符2.開展三維適形和調(diào)強(qiáng)放射治療，圖像引導(dǎo)放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、或臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)路、設(shè)備配路、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級則；病理、醫(yī)學(xué)影像(含放射、超聲、核醫(yī)學(xué)及PET-CT等)檢驗(yàn)專水平與質(zhì)量處在本省(自治區(qū)、直轄市)前列。1.醫(yī)技科室設(shè)路、人員編制、設(shè)備配路符合省級衛(wèi)生行政部門有矣三腫瘤合醫(yī)2.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢查科、放射科、麻血科、核醫(yī)學(xué)科、影像診斷科、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)科和對應(yīng)的臨床功2(6)全自動生化檢測儀一(7)全自動免疫檢測儀。(8)熱療。(9)射頻治療。4工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)昀比例不低于1【A】符合“B”,并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱>90%。3評審原則評審要點(diǎn).1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性’益放在第一位。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(1)各類扶貧、防病、增進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)3)開展或舉行多種形式社會公益性活動(如義診、健康征詢、募捐等)(4)其他項(xiàng)目。1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”,提高質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、減少成本、控1.深化公立醫(yī)院改革獲得成效按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)貫徹，做好培訓(xùn)基地建將推進(jìn)規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的重點(diǎn)項(xiàng)臨床途徑管理和單病種質(zhì)4量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)2.根據(jù)衛(wèi)生部公布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，1.有專門部門和人員對診斷規(guī)范臨床途徑和單病種管理的執(zhí)行狀況定期檢查以縮短平均住院日為切.1提高工作效率優(yōu)化醫(yī)成率特合規(guī)定1.實(shí)行單病種(第七章第三節(jié)所列病種)規(guī)范管理，有完整入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短患者診斷等待時間和住院天3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時間和住院天數(shù)的措施整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診斷等待時間和住院時2.醫(yī)技一般檢查當(dāng)日完畢，檢查當(dāng)日出具匯報，特殊檢查按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用管理有矣規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用。物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物1.有貫徹貫徹《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》優(yōu)物的優(yōu)先合理使用。饋。【A】符合“B”,并控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。務(wù)規(guī)模?！綜】56評審原則評審要點(diǎn)將對口支援工作納入院長目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)行方案，專人負(fù)責(zé)。3.針對受援醫(yī)院的需求，制定重點(diǎn)扶持計劃并組織實(shí)行，按照衛(wèi)生部《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診斷指南(試行》及《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路【B】符合“C”,并職能部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管【A】符合“B”,并通過三年對口幫扶，使受援下級醫(yī)院(腫瘤診斷)到達(dá)衛(wèi)生部《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診斷指南(試行》承擔(dān)政府分派的培養(yǎng)腫瘤診斷人才的指令性任務(wù)，制定有矣的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細(xì)措施予以保障。以保障。 1.對政府指令的下級醫(yī)院 2.有每年為下級醫(yī)院(腫瘤專業(yè))培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)行計劃、并組織實(shí)行3.有“參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納大各級大員普升考核內(nèi)容”的明確規(guī)定。(腫瘤專業(yè))培養(yǎng)任務(wù)-有有矣制度和詳細(xì)措施予4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。1.職能部門加強(qiáng)對下級醫(yī)院(腫瘤專業(yè))人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、講課課3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70根據(jù)《中華人民共和國2.有矣人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)行效果良好，受訓(xùn)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例1.有專門部門根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染染病防治法》和《突發(fā)公2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、匯報以及傳染3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)行消毒和無害5.對傳染病預(yù)檢、分診有制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范善傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е?有針對當(dāng)?shù)貐^(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康增進(jìn)以及健康征詢等2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社3.醫(yī)院有開展嚴(yán)禁吸煙宣傳教育和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志【B】符合“G”、并開展健康教育與健康增進(jìn)、對開展健康教育、健康增進(jìn)流程。雙向轉(zhuǎn)診制度與有矣服務(wù)流程，有完整的有矣資料。【B】符合“C”,并職能部門對雙向轉(zhuǎn)診成果追蹤隨訪、總根據(jù)《中華人民共和國記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有矣數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀8行信息匯報問貴制(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報信息錯誤。(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。9評審原則評審要點(diǎn)遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，貫徹責(zé)任，建立并不停完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院負(fù)責(zé)人。6.有醫(yī)院急隊(duì)伍，大員構(gòu)成合理，職責(zé)明7.有矣人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。3.醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍構(gòu)成垂直和水平矣系明晰，跨度明確醫(yī)院需要應(yīng)對的重面，保證應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。1.有應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改善應(yīng)急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有矣部門要突發(fā)事件方略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高迅速反應(yīng)能力.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的重院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急編制各類應(yīng)急預(yù)案(★)1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的成果制定多種專題預(yù)案明確應(yīng)對不一樣突發(fā)公共事件2.制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有矣工作預(yù)案，配置充足的應(yīng)急處理資源，包括人員、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí).1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和提高各級一各類大員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急整體應(yīng)急能力。整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。【A】符合“BEQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up0(”),,)并應(yīng)急預(yù)案與流程的員2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、木災(zāi)導(dǎo)致的停電有應(yīng)急措施2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理【C】3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備意物資設(shè)備短缺的緊意【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改善機(jī)制。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評評審原則評審要點(diǎn).1教學(xué)師資設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定，并能發(fā)揮作用并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)時臨床教學(xué)任務(wù)1.完畢本科或以上臨床教學(xué)工作，通過歷4.有對應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專(兼)職教師·5.有年度培養(yǎng)本科生或以上的專業(yè)、數(shù)量1.對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改善，有可【A】符合“B”,并獨(dú)立承承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院腫瘤骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。2.為省級衛(wèi)生行政部門同意的住院醫(yī)生(腫瘤專業(yè))規(guī)范化培訓(xùn)基地。1.可以承擔(dān)同級(三級)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)行方案，提供2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、質(zhì)2.每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高腫瘤診斷水平，推廣合適腫瘤診斷技術(shù)。腫瘤技術(shù)人員提高診斷水平推廣合適腫瘤診斷【A】符合“B”,并評審原則評審要點(diǎn)有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和措施，并提供合適的經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。與設(shè)施。承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成.有近5年來承擔(dān)各級各類3.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，古總項(xiàng)目比例皮專利技木轉(zhuǎn)4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%(以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)1.有近5年來承擔(dān)省級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有矣資料。2.有省科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級或以量)及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的記錄資料和記錄分醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)仙1.有近5年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有矣資2.有國家級科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級勵數(shù)量)及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%(以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn))·實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵政策，并獲得成效c.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的合適技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用化實(shí)踐應(yīng)用的案例.1依法獲得有矣資質(zhì)并范按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗(yàn)。1.有獲取國家藥物臨床有矣機(jī)構(gòu)有矣資質(zhì)的證明文獻(xiàn)，并有2.能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)3.對研究人員的資質(zhì)與同意程序有明確規(guī)定，規(guī)(1)研究者必須詳細(xì)閱讀和理解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)(2)研究者應(yīng)向受試者闡明經(jīng)倫理委員會同意的有矣試驗(yàn)的詳細(xì)狀況，并簽(3)研究者有文務(wù)采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案(4)研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)有矣的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出(1)臨床試驗(yàn)用藥物不得銷售。(2)試驗(yàn)用藥物的供應(yīng)、使用、儲備及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受有矣人員的檢查。(3)試驗(yàn)用藥物的使用運(yùn)、遞送、接受、分派、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。評審原則評審要點(diǎn)承擔(dān)的本省(區(qū)、市)或全國腫瘤防控社會責(zé)任，指導(dǎo)本省(區(qū)、市)或全國其他醫(yī)院開展腫瘤診斷活動。任，指導(dǎo)本省(區(qū)、市)承擔(dān)本省(區(qū)、市)或全國腫瘤診斷質(zhì)量控制中心工作，制定本省(區(qū)、市)或全國腫瘤診斷規(guī)范等指導(dǎo)文獻(xiàn)。展腫瘤診斷工作1.承擔(dān)全國腫瘤診斷質(zhì)量控制中心工作<設(shè)有獨(dú)立的腫瘤防控、篩查、隨訪部門及場所，配路合適的專職人員.1設(shè)有獨(dú)立的腫瘤防控配路合適的專職人員1.具有相對獨(dú)立的腫瘤篩查場所和候檢場所，常用儀2.應(yīng)設(shè)路以常見腫瘤病種為矣鍵的篩查專3.設(shè)有專職的腫瘤篩查醫(yī)師，并依法獲得《醫(yī)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事腫瘤?？婆R床工作時間≥3年，設(shè)有專職的主檢醫(yī)師。4.護(hù)士并依法獲得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》,執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)在本1.腫瘤篩查醫(yī)師須具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，固定的腫瘤篩查醫(yī)師專職人數(shù)≥4人。2.專職腫瘤篩查主檢醫(yī)師必須是腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科專業(yè)，并具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，并經(jīng)省級衛(wèi)生行政部3.護(hù)士和醫(yī)師之比不低于2:1,配置接診、導(dǎo)檢、隨診及健康教育人員≥3具有肺癌、乳腺癌、胃.1具有肺癌、乳腺癌、胃2.應(yīng)配置有健康教育室、隨診室、健康宣傳教育設(shè)3.開設(shè)腫瘤篩查征詢門診，為受檢者和檢查成果異常者提供腫瘤早診方面的咨癌、肝癌、食管癌、大腸癌、宮頸癌、前列腺癌、宮頸癌、前列腺癌、1.有頭頸部腫瘤外科、胸部腫瘤外科、腹部腫瘤外科、泌尿外科、婦科腫瘤、甲狀腺癌等常見惡性腫腫瘤內(nèi)科、腫瘤放射治療等專業(yè)的臨床醫(yī)師參與腫2.有磁共振(MRI)設(shè)備及專業(yè)醫(yī)師、技師支3.有計算機(jī)X線斷層攝影(CT)及專業(yè)用制度與程序管理腫瘤篩查、隨訪的質(zhì)量，記錄規(guī)范，建立有矣的數(shù)據(jù)庫。和定期評估制度、信息記錄管理制度、不可預(yù)測事件處理制度等)。3.腫瘤篩查數(shù)據(jù)庫至少可提供3年信息，有信息分析匯評審原則實(shí)行多種形式的預(yù)約診.1實(shí)行多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)對門評審要點(diǎn)斷與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診斷服務(wù)，如、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形中一長期預(yù)約管理，登記資料完整c有預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提1有預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比【A】符合“B”,并建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綛】符合“C”,并價，持續(xù)改善轉(zhuǎn)診工作評審原則評審要點(diǎn)優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處路的制度與程序。改善患者就醫(yī)體驗(yàn)有急制度與程序。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供征詢服務(wù)，協(xié)助患者有效就診。詢服務(wù)，協(xié)助患者有效就診。4.以多種方式向患者提供出診信息、并及時更新一2.醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時出診，特殊狀況無法出診應(yīng)有替代方案并4.醫(yī)務(wù)大員完畢本崗位診斷工作后能積極指導(dǎo)患2.有獎懲措施和考核機(jī)制不停提高醫(yī)務(wù)人2.醫(yī)務(wù)人員出診狀況有登記與分析評價，持續(xù)改善出診服務(wù)。1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源做好門診和輔助科室之間的協(xié)1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因2.一般醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完價，持續(xù)改善門診工作1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配路、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識2.工作人員可以及時識別預(yù)警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯4.根據(jù)預(yù)警級別一及時后動應(yīng)急預(yù)案，有案例證明在后動有開展腫瘤多學(xué)科綜合門診的制度與流程得成效。評審原則評審要點(diǎn)有處理腫瘤急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況設(shè)路合適的承擔(dān)腫瘤急診功能的床位。配置通過專業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥物?；颊叩目剖腋鶕?jù)醫(yī)院實(shí)際狀況設(shè)路合適的承擔(dān)急救設(shè)備和藥物。質(zhì)量。加強(qiáng)急危重癥腫瘤患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。1.醫(yī)院有急危重癥腫瘤患者的救治的管理制度與崗位職責(zé)，明確各有矣部門功的救治有住院和手術(shù)的能任務(wù)，建立急危重癥腫瘤患者救治的協(xié)作機(jī)制(“綠色通道”及腫瘤急2.有住院和手術(shù)的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服3.明確界定臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)1.科室對各級醫(yī)師在制度與服務(wù)流程方面的執(zhí)行力有評價、有反饋、有整改措2.職能部門監(jiān)管科室對制度與服務(wù)流程的執(zhí)行力，有評價、有反饋、有整改措1.院科兩級持續(xù)改善急危重癥腫瘤患者救治質(zhì)量獲3.對威脅生命需緊急手術(shù)的，在下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑后30分鐘內(nèi)抵達(dá)手術(shù)室2醫(yī)護(hù)人員可以純熟對的使用多種急救設(shè)備掌2.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員可以純熟、對的使用急診科內(nèi)的3.醫(yī)護(hù)人員具有高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識4.急診醫(yī)師具有獨(dú)立急救常見急危重癥患者的能力，純熟掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、5急診護(hù)士除具有常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)1.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)有矣制具有合適的處理腫瘤患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥技術(shù)能力。者并發(fā)內(nèi)外科急危重癥的技術(shù)能力。評審原則評審要點(diǎn)完善患者入院、出院.1完善患者入院出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則改善服務(wù)流程，轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對應(yīng)2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和多4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，1.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的有矣制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對有矣人2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋.1有為急診患者提供合理、便捷的入院有矣制康與流程危重患者應(yīng)先急救1.有為急診患者提【A】符合“B”,并持續(xù)改善加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與有矣信息，為患者提供持續(xù)醫(yī)療服交接及時傳遞患者病歷2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由加強(qiáng)出院患者健康教育結(jié)一友饋，有改善措施和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和育和隨訪預(yù)約管理提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并持續(xù)改善健康教育和評審原則評審要點(diǎn)有各類基本醫(yī)療保障管理制度和對應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，以便患者就醫(yī)。格收費(fèi)服務(wù)管理減少患者就醫(yī)。公開醫(yī)療價格收費(fèi)原則和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。1.向患者提供基本醫(yī)療保障有矣制度的征詢服務(wù)2.向患者簡介基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥2.公開醫(yī)療保險支付項(xiàng)目3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總(A)符合“B”一并持續(xù)改善基本1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障有矣信息(2.對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診斷項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；荚u審原則評審要點(diǎn)醫(yī)院有有矣制度保障患者及其近親屬充足理解其權(quán)利。義務(wù)(★)【B】符合“C”,并效。應(yīng)向患者或其近親屬闡明病情及治療方式、特殊治療及處路，并獲得其同意，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄。規(guī)定。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同患者及其近親屬溝通，【A】符合“B”并持續(xù)改善有成意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語言與并履行書面同意手續(xù)。.1對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通并履1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)3.對實(shí)行手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷(如化療)或輸血、使用血液并持續(xù)改善有成開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患.1開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療規(guī)及部門規(guī)章有審核管保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對有矣的試驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職重民族習(xí)慣和宗教信不同習(xí)慣?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并有監(jiān)管狀況分析評價，有七、投訴管理評審原則評審要點(diǎn)接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。投訴管理措施(試行》【C】置或指定專門部門統(tǒng)一管理投訴工作接受、處及時處理并答復(fù)投訴人。1.實(shí)行'首訴負(fù)責(zé)制，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序2.7.2.1公布投訴管理部門、地點(diǎn)接待時間及其【C】聯(lián)絡(luò)方式同步公布上級部門投訴建立健全程序。 有矣管理部門和科室。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。1.建立患者及員工投訴渠3.根據(jù)投訴狀況改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。【B】符合“C',并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。防備及處理的專門培對員工進(jìn)行糾紛防備及處理的專門培訓(xùn)，有完整有矣資料(每年至少一次)【B】符合“C',并開展經(jīng)典案例教育。【A】符合“B',并評審原則評審要點(diǎn)為患者提供就診接待、引導(dǎo)、征詢服務(wù)。引導(dǎo)、征詢服務(wù)。(1)有醫(yī)院就診指南。(2)醫(yī)院建筑平面圖。 (A】符合“B”’急診與門診候診區(qū)、醫(yī).1急診與門診候診區(qū)醫(yī)并持續(xù)改善有成技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識1.有明顯的識別與途徑標(biāo)識，尤其與急救有矣的科室與途徑就診、住院的環(huán)境清.1就診、住院的環(huán)境清1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院2.門診王作區(qū)滿是患者就診需要一有配置合適座椅的等待休息區(qū)【A】符合“B”,并醫(yī)療用房到達(dá)國有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。施和管理措施。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則(試行)》及《有矣2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。(試行》及《有矣20231.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則(試行》及《有矣2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全【A】符合“B”貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”.1貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)九點(diǎn)規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患矣系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。第三章患者安全度，識別患者身份評審原則評審要點(diǎn).1對就診患者施行唯一唯一標(biāo)識(醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號(B)符合“C,并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、門(急診、ICU、手術(shù)室)使用條碼管理格執(zhí)行“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡21“查對制度”,至少同步使用姓年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實(shí)行儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、措施和查對程序。查對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳說患者姓名一2.至少同步使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病對的的患者實(shí)行對的時歷號、床號等(嚴(yán)禁僅以房間或床號作為識別的唯一根據(jù))操作(★)【B】符合“C”,并3.1.3實(shí)行有創(chuàng)(包括介入)診斷活動前，實(shí)行醫(yī)師必須親自向患者或其家眷告知。3.1.4有腫瘤急重癥矣鍵流程(留觀、病房、手術(shù)室、ICU之間流程)的患者識別措施，有轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善腫瘤急重癥矣鍵流程【C】之間流程)的患者識別措之間的轉(zhuǎn)接·度。度。使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、手術(shù)室、急重癥留觀等部門，以及意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙的患者等。2.至少在ICU、手術(shù)室、急重癥留觀使用“腕帶”識別患者身份。1.對需使用“腕帶”作為職能部門要貫徹其督導(dǎo).1職能部門要貫徹其督1.對急診急救室和留觀的患者住院、有創(chuàng)診斷一輸液以及意識不清、語言交2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋“腕帶”識別患者身份。【C】導(dǎo)職能，并有記錄1.職能部門將“確立查對制度，識別患者身份”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的重3.制定需由多部門連貫/協(xié)同實(shí)行“查對、識別、轉(zhuǎn)接”的制度與程序。1.有定期(至少每季一次)向院科兩級“反饋”狀況的制度與記錄，并提出改2.抽查有矣人員知曉“反饋”的狀況與貫下一達(dá)醫(yī)囑評審原則評審要點(diǎn).1在住院患者的常規(guī)診斷活動中應(yīng)以書面方式2.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確.1在實(shí)行緊急急救的狀臨時醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)在執(zhí)行時雙人核查事后1.有緊急急救狀況下使用口頭醫(yī)囑的有矣2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行【A】符合“B”,并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))成果時，接獲者必須規(guī)范、完整、精確地記錄患者識別信息、檢查(驗(yàn))成果和匯報者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使處路流程。1.有臨床危急值匯報制度及流程。包括重要的檢查(驗(yàn))成果等匯報的范圍。2.接獲非書面危急值匯報者應(yīng)規(guī)范完整精確地記錄患者識別【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有危急值匯報和接受處路規(guī)評審原則評審要點(diǎn)3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng).1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前畢后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)術(shù)前檢查與評估工作所有完畢后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示2.對波及有雙側(cè)、多重構(gòu)造(手指、腳趾、病灶部位)多平面部位(脊柱)的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識。3.對標(biāo)識措施、標(biāo)識顏色、標(biāo)識實(shí)行者及患者參與有統(tǒng)一明確的【B)符合“C”一并職能部門對土述工作進(jìn)行督導(dǎo)一檢查、總【A】符合“B”,并波及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。術(shù)風(fēng)險評估制度與流(1)第一步：麻醉實(shí)行前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。1.職能部門監(jiān)管活動，體現(xiàn)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎(chǔ)工作一2.定期(至少每季一次)對存在問題與缺陷及時通報至科室與當(dāng)時人，并提出改善規(guī)定。【A】符合“B”,并評審原則評審要點(diǎn)按照手衛(wèi)生規(guī)范，對的.1按照手衛(wèi)生規(guī)范對的設(shè)備和設(shè)施為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有配路有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行3.手衛(wèi)生依從性≥60%(2.院感部門對重點(diǎn)科室手術(shù)室等醫(yī)務(wù)人員外科洗手有細(xì)菌學(xué)定期監(jiān)測制度與3.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診斷活動中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手?！傲椒ā背绦蛳词窒嘁右?guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)生2.有手衛(wèi)生有矣規(guī)定(手【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點(diǎn)3.5.1對高濃度電解質(zhì)→易混淆(聽似、看似)的藥物有嚴(yán)格的貯存規(guī)定、并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉與管理規(guī)章制度c.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物·精學(xué)治療藥物及藥物類易藥品的使用與管理規(guī)章性藥物、化學(xué)治療藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥物的使用1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、化學(xué)治療藥物及藥物類易制毒2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、化學(xué)治療藥物及藥物類易制毒化學(xué)品1.執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化.2有高濃度電解質(zhì)、、化學(xué)治療藥物等聽似看似物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標(biāo)識和貯存措等易混淆的藥物貯存與識別規(guī)定。1.有高濃度電解質(zhì)化療藥物等特殊藥物時寄存區(qū)域標(biāo)識和貯存措施的規(guī)【B】符合“C”,并3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的查對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的查對程序并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。簽字。應(yīng)用。1.建立藥物安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時匯報并記2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的征詢服務(wù)一【A】符合“B”,并對的評審原則評審要點(diǎn)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”項(xiàng)目。2.醫(yī)技部門(含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門“危急值”管理制度與報告制度與流程(★)2.接獲危急值匯報的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、精確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和匯報者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報，并做好記錄?！続】符合“B”,并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值匯評審原則評審要點(diǎn)3.7.1對高?；颊哂械?1對患者進(jìn)行風(fēng)險評估；主動向高?；颊吒嬷胧┓乐挂馔馐录陌l(fā)倒、墜床風(fēng)險評估，要積極告知跌倒、墜床危1.有防備患者跌倒、墜床的有矣制度，并體現(xiàn)2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中3.積極告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防備措施并有記錄4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間6.有矢大員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處路及匯報程序一7.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥85%。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。外事件匯報制度處路預(yù)案與工作流程?！綛】符合“C”,并患者跌倒、墜床等意外事件匯報、處【A】符合“B”,并評審原則評審要點(diǎn).1有壓瘡風(fēng)險評估與匯報制度有壓瘡診斷及護(hù)2.有壓瘡診斷與護(hù)理規(guī)范1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，實(shí)行防止壓瘡的有效護(hù)理措施?！続】符合“B”,并貫徹防止壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評審原則評審要點(diǎn)3.9.1有積極匯報醫(yī)療解。.1有積極匯報醫(yī)療安全(不良事件的制度與工作流程(★)安全(不良)事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充足了1.有醫(yī)療安全(不良)事件的匯報制度與流2.有對員工進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件匯報制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員匯報醫(yī)療安全(不良)事4.每百張實(shí)際開放床位年匯報醫(yī)療安全(不良)事件≥10件。5.醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療安全(不良)事件匯報制度的知曉率1001.有指定部門統(tǒng)一搜集、核查醫(yī)療安全(不良)事2.有指定部門向有矣機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全(不良)事件。3.對醫(yī)療安全(不良)事件有分析，采用防備措4.每百張實(shí)際開放床位年匯報醫(yī)療安全(不良)事件≥15件。5.全院員工對醫(yī)療安全(不良)事件匯報制度的知曉率1001.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫一2.每百張實(shí)際開放床位年匯報醫(yī)療安全(不良)事件≥20件。3.持續(xù)改善安全(不良)事件匯報系統(tǒng)的敏感性，有效減少漏報率。3.9.2有鼓勵措施，鼓勵不良事件呈報。3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改善，對重大不安全事件要有主線原因分析。息，運(yùn)用信息資源改善醫(yī)【A】符合“B”,并應(yīng)用安全信息分析和改善成果持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。評審原則評審要點(diǎn)診斷，為患者及其近親屬提供有矣的健康知識.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的有矣規(guī)2.針對患者病情，向患者及其近親屬提供對應(yīng)的健出對的理解與選擇3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實(shí)病情和有矣信息對的可選擇診斷方案積極邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。與醫(yī)療安全活動?！続】符合“B”,并患者積極參與醫(yī)療安全活動，持管理組織評審原則評審要點(diǎn)有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員委員會、倫理委員會、會、輸血管理委員會、委員會及醫(yī)師定期考核理委員會及各質(zhì)量有矣藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員護(hù)理質(zhì)量管理委員會、放射診斷質(zhì)量管理委管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有矣問題，記錄質(zhì)量管理活協(xié)調(diào)各有矣委員會工作。管理委員會、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理委員會及醫(yī)師定期考核管理委員會3.各委員會有明確的職責(zé)與人員構(gòu)成。4.各有矣委員會至少每六個月一次工作會議，有記錄。術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會。【B】符合“C”,并各委員會構(gòu)成人員構(gòu)成合理，組員兼職不不小于三項(xiàng)，每能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善有矣任務(wù)。委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全是第一負(fù)責(zé)人·3.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工導(dǎo)作用1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)路獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)織貫徹質(zhì)量與安全管理束【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一負(fù)責(zé)人。1.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)行全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整醫(yī)院指定專職部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì).1由指定/或組建專職部門組織整合全院醫(yī)療(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技)服險管理并建立多部門質(zhì)2.整合全院醫(yī)療(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技)服務(wù)質(zhì)量、患者安評審原則評審要點(diǎn).1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持套制度、考核原則、考核1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善實(shí)行方案及相配套制度一考核原則一考核措施1.貫徹醫(yī)序質(zhì)量考核、有記錄.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門管理原則與措施t.有醫(yī)療質(zhì)量矣鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理治療藥物管理、有創(chuàng)診斷操作等)管理原則與措2.有重點(diǎn)部門(手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo) 【A】符合“B”,并矣鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門改善有建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、多學(xué)科綜合治療及評估制度、診斷指南及操作規(guī)范。范以及有矣原則結(jié)合本院實(shí)際制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。度，重點(diǎn)是矣鍵制度?！続】符合“B”,并對制度可以督導(dǎo)檢查與整改措施.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和腫瘤診斷指南與多學(xué)科綜合治療及評估制3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵照本專業(yè)崗位有矣規(guī)范和指堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn).1堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定嚴(yán)密化“基礎(chǔ)理論、基本知識、3.有與培訓(xùn)相合適的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備【B】符合“C”,并貫徹培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參與“三【A】符合“B”,并在崗人員參與“三基”考核合格率≥95%,并能提供不合格人員再培訓(xùn)和考核的信息。建立醫(yī)療風(fēng)險防備保證患者安全的機(jī)制，按規(guī)定匯報醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。件的發(fā)生。【B】符合“C”,并對醫(yī)療風(fēng)險的防備流程執(zhí)行狀況有檢【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并職能部門對患者安全目的貫徹狀況進(jìn)行檢查、分析、【A】符合“B”,并證患者安全的有矣知識技能的教育與培訓(xùn)?！綛】符合“C”,并對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人【A】符合“B”,并對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤醫(yī)院管理層可以應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過合適質(zhì)量管理改善的措施及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改善活動，并做好質(zhì)量改善效果評價。1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理管理技能開展質(zhì)量管理【B】符合“C”,并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改善活動，有案例闡明定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量管理工作有持續(xù)改善和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改善的參與能力.1有全員質(zhì)量與安全教1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目的，制定教量與安全教育和培訓(xùn)一建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制安全管理信息數(shù)據(jù)庫為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目標(biāo)與評價改善的效果全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目的與評價改進(jìn)的1.有醫(yī)療質(zhì)量控制安全管理信息數(shù)據(jù)庫至少包括本細(xì)則第七章規(guī)定的內(nèi)容，為2.有指定的部門負(fù)責(zé)搜集和處理有矣信息，信息數(shù)【B】符合“C”,并治療藥物、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)管理有矣指標(biāo)規(guī)定生成質(zhì)量記錄。評審原則評審要點(diǎn)醫(yī)院提供與功能和任務(wù).1根據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診斷科目范圍規(guī)定，與功能任務(wù)相.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是三類醫(yī)療技術(shù)以及【B】符合“C”,并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)【A】符合“B”,并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)通過倫理委員會討論通過，無違規(guī)私自開展醫(yī)療技術(shù)案例。醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。況匯報?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管成果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處路預(yù)案，并組織實(shí)行。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警路預(yù)案，并組織實(shí)行。2.有也許影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件(如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施)變異時了.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批2.申請?jiān)\斷新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和1.對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總【A】符合“B”,并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實(shí)行動態(tài)管理技術(shù)中斷或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。開展腫瘤科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充足尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽訂知情同意書，保護(hù)患者安全?！綛】符合“C”,并理規(guī)定?！続】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改善管理工作，有完整的檔案資料。.1不應(yīng)用未經(jīng)同意或已1.在現(xiàn)行所有臨床診斷服務(wù)項(xiàng)目中無衛(wèi)生行政部門已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與2.職能部門有評審前三年新開展的診斷服務(wù)項(xiàng)目清單，并有衛(wèi)生行政等高風(fēng)險技術(shù)操作的項(xiàng)日與否獲得衛(wèi)生行一政部門同意完整的檔案資料。無應(yīng)用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的、介入、內(nèi)科治療(生物治療、靶向治療)、腔鏡診斷、放射治療衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“準(zhǔn)入及授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的.1實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的1.有實(shí)行手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療(生物治療、靶向治療)腔鏡診斷、放射治療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)時管理制度3.有醫(yī)院診斷技術(shù)資格許可/授權(quán)管理委員1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管狀況，定期更新授權(quán)項(xiàng)授權(quán)程序及考核原則對資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)【A】符合“B”,并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資核同意。動態(tài)管理，有管理檔案。1.醫(yī)院有對手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療(生物治療、靶向治療)腔鏡診斷、放四、臨床途徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善評審原則評審要點(diǎn)納入規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之一有協(xié)調(diào)部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”,并臨床途徑開展工作覆根據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以常見多發(fā)腫瘤疾病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部公布的臨床途徑與單病合本院實(shí)際制定本院執(zhí)行文獻(xiàn)，實(shí)行教育培和單病種質(zhì)量管理原則。 2.有對入徑患者履行知情同意的有矣制度與程序3.對有矣昀科室人員實(shí)行“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核量管理實(shí)行科室和實(shí)行病1.根據(jù)本院既有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，搜集、分析本院常見病、多發(fā)病的診斷信息，篩選并確定開展臨床途徑的2.開展臨床途徑與單病種管理的科室和病種(A)符合“B,并根據(jù)實(shí)行效果評價，友時調(diào)整病醫(yī)院有以單病種首席專家為首的專家組，對有矣臨床與醫(yī)技的人員進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)行教育與醫(yī)院由單病種質(zhì)量管理(含醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、4醫(yī)院有單病種質(zhì)量管理(含醫(yī)序、護(hù)理、藥學(xué)、病理、業(yè))專家組。2.對有矣的臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)行“臨床途徑與單病種與醫(yī)技的人員進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)行教育與培訓(xùn)。{B)符合“C”一并培訓(xùn)部門有合用時.1建立臨床途徑與單病實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床途徑應(yīng)用與變異狀況c種質(zhì)量管理信息平臺定析并不停改善臨床途徑建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進(jìn)入臨床途徑患者進(jìn)行平均住費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的記錄分析4.4.6定期進(jìn)行臨床途徑管理有矣醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響實(shí)行臨床途徑的原因，不停完善和改善途徑原則。進(jìn)3.對實(shí)行病種“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”的依1.每季度對有矣信息進(jìn)行匯總與分析。提出持2.對實(shí)行“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)程序，保障按文獻(xiàn)規(guī)定上報衛(wèi)生部的單病種質(zhì)確、可靠、及時(詳見.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信本細(xì)則第七章第三節(jié))專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息?！続)符合“B,并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信【B】符合“C”,并評審原則評審要點(diǎn)醫(yī)院將開展腫瘤多學(xué)科診斷納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改善，有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，有管理制度、程序與有矣政策，并建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。調(diào)機(jī)制(★)根據(jù)既有醫(yī)療資源，逐漸實(shí)現(xiàn)腫瘤多學(xué)科綜合門診、腫瘤多學(xué)科綜合查房、腫瘤疑難危重病例多學(xué)科聯(lián)合診斷，共同確定患者的診斷和分期，制定最佳的綜合治療方案。1.開展以病種為單位昀腫瘤綜合治療門診一3.共同確定患者的診斷和分期，為其制定最佳的綜1.腫瘤內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)在外科或放療科的親密配合下，承擔(dān)后繼腫瘤治療及晚期腫3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改由以單病種首席專家為1以病種為單位的專家(含醫(yī)療護(hù)理、藥學(xué)、病1.心理學(xué)醫(yī)師參與綜合治療，協(xié)助腫瘤醫(yī)師處理患者一采用合適的方式與患者2.康復(fù)醫(yī)師在綜合治療中向病人提供自我恢復(fù)(發(fā)組1.以病種為單位的專家組(含醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、病理、影像診斷、放療等專業(yè))科主任為矣鍵一制定合適的腫瘤綜合治療病種及實(shí)放療等專業(yè))科主任為準(zhǔn)實(shí)行。合治療病種及實(shí)行措施腫瘤、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌、淋巴瘤)開展多種形式的【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并參照國內(nèi)外權(quán)威腫瘤指南與有矣循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合既有醫(yī)療資源，制定本院常見腫瘤臨床診斷工作的診斷規(guī)范/指南，培訓(xùn)有矣人員，并在臨床診斷工作遵照執(zhí)行。據(jù)確定腫瘤疾病不一樣臨床分期的治療原則。.1根據(jù)衛(wèi)生行政部門正式頒布的常見腫瘤臨床診斷工作的診斷規(guī)范/指南、有矣循證醫(yī)學(xué)的證1.有些初期癌，單獨(dú)手術(shù)即可治愈，不適宜過度的療可將其治愈的腫癌(皮膚癌)不必要再加3.對于雖盡量擴(kuò)大切除或照射，都不能消除遠(yuǎn)皮癌、骨肉瘤、小細(xì)胞肺癌)必須采用必要的全身治療，才能到達(dá)根治的目4.對于診斷時即屬全身性的腫瘤(淋巴瘤、白血病)化療是首5.對于在迅速發(fā)展階段期的腫瘤(乳腺癌)不適宜貿(mào)然選擇手術(shù)治療，而應(yīng)先6.對于晚期腫瘤(直腸癌、卵巢癌)經(jīng)化療或放療獲得一定程度的控制后，如以單病種首席專家為量安全指標(biāo)，加強(qiáng)住院單病種專家組(含醫(yī)療、首的專家組能用質(zhì)量與安全管理矣鍵制度、崗位職責(zé)、診斷指南與質(zhì)診斷計劃/方案的依從性管理，保障患者安全，定期評價腫瘤診治質(zhì)1.醫(yī)院有由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、病理、影像診斷、放療等專業(yè)構(gòu)成昀單病種專診斷、放療等專業(yè))能用質(zhì)量與安全管理矣鍵制2.科室/部門用質(zhì)量與安全管理矣鍵制度管理多學(xué)科診斷質(zhì)量監(jiān)控活動3.有定期評價主管醫(yī)師執(zhí)行住院診斷計劃/方案的依從性的制度和程序。2.對主管醫(yī)師“住院診斷計劃/方案的依從性”提出改善意見，有記【B】符合“C”,并職能部門監(jiān)管各級人員履職的狀況，提【A】符合“B”,并職能部門評價對評審原則評估要點(diǎn)由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估成果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。醫(yī)院有化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向治療以及鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持治療等臨床應(yīng)用指住院收治的病人，其治療前需經(jīng)科(病區(qū))查房對病情進(jìn)行評估(包括分期、預(yù)后分析等),由高級技術(shù)職稱的醫(yī)師確定治療方案。每個治療方案執(zhí)行前、后有治療前計劃和治療后小結(jié)，并由具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師確認(rèn)簽字，記錄在對應(yīng)的醫(yī)療文獻(xiàn)中。.1住院收治的病人其治技術(shù)職稱的醫(yī)師確定治 效和毒副作用評價的規(guī) 1.腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范參照衛(wèi)生部公布腫瘤診斷規(guī)范與目前國際指南(如-NCCN范與流程。(★)指南)制定本院的診斷指南，規(guī)范化治療達(dá)100%。2.嚴(yán)格實(shí)行三級查房制，通過討論確定腫瘤分期，制定個4.治療方案實(shí)行前由主管醫(yī)師完畢患者及其親屬5.對治療方案的療效和毒副作用評價有明確的后小結(jié)并由具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師確認(rèn)簽3.治療方案實(shí)行期間的每一月均要進(jìn)行階段小結(jié)，實(shí)時評估治療方案執(zhí)行情文獻(xiàn)中4.治療結(jié)束后要完畢治療小結(jié)，確定下一步治療1.治序方案由腫瘤內(nèi)科高級專業(yè)技術(shù)職稱昀醫(yī)師制定2.治療中階段小結(jié)及治療后小結(jié)需由具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)3.科室質(zhì)控人員對各級醫(yī)師昀執(zhí)行狀況有評價記錄一醫(yī)院對腫瘤化學(xué)治療藥以上技術(shù)職稱的醫(yī)師確有保證門診或日間病房腫瘤化學(xué)診治療實(shí)行的必要條件，對腫瘤化學(xué)治物實(shí)行分級管理，門診治療的病人，其治療個治療方案執(zhí)行前、后有治療前計劃和治療后1.醫(yī)院對腫瘤化學(xué)治療藥物實(shí)行分級管理，處方權(quán)限貫2.門診、日間病房腫瘤化學(xué)治療區(qū)域設(shè)路與運(yùn)(1)有獨(dú)立的門診腫瘤化學(xué)治療區(qū)域，布局、流程符合衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)定。理。(★)(2)化學(xué)治療藥物配制符合操作規(guī)范規(guī)定。(3)醫(yī)師、護(hù)士從事腫瘤化學(xué)治療均應(yīng)具有資格。3.原則上以專業(yè)組為治療小組，負(fù)責(zé)本專業(yè)病人的收治、管理及質(zhì)量控制。(1)經(jīng)討論制定的治療方案需由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師確定。(2)治療方案實(shí)行前由實(shí)治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師確認(rèn)簽字，并記錄在對應(yīng)的醫(yī)療文獻(xiàn)中。(4)對治療方案的療效和毒副作用評價有明確的規(guī)范與流程。(3)治療中階段小結(jié)及【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并職能部門對問題與內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療適應(yīng)癥明確，治療方案需由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師確定進(jìn)行生物治療生物靶向治療前應(yīng)向患者充足告知獲得書面知情同意文獻(xiàn)。療、生物靶向治療適應(yīng)癥明確治療方案需由具1.明文規(guī)定內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療前獲得病理學(xué)診斷(包括級專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師確(1)經(jīng)討論制定的治療方案，需由具有高級職稱醫(yī)師確(2)治療中階段小結(jié)及治療后小結(jié)需由具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的(3)對治療方案的療效和毒副作用評價有明確的規(guī)范與流程。4.從事“內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療”各級醫(yī)2生物治療生物靶向治告知并獲得知情同意書面文獻(xiàn)。2.“內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療”實(shí)行前由實(shí)行醫(yī)師完畢知情告知，記錄知情告知內(nèi)容，并由實(shí)行醫(yī)師及患者或患者委托人分3.從事“內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶【A】符合“B”,并職能部門對實(shí)行中問題與所有治療均需有病理(或細(xì)胞學(xué))診斷成果支持，有明確的內(nèi)科治療療效和毒副作用評價的規(guī)范與流程。特殊病例難以獲取病理(或細(xì)胞學(xué))診斷成果，需提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。率≥95%·面知情同意。(★)為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和腫瘤康復(fù)指導(dǎo)意見。有近期療效評估的制度與程序，及時精確記錄；對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，生存期及病程進(jìn)展等信息均應(yīng)詳細(xì)記錄于有矣醫(yī)療文獻(xiàn)中。.1為出院患者提供較詳復(fù)指導(dǎo)意見有近期療效評估的制度與程序及時1.為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和腫瘤康復(fù)指導(dǎo)意2.有近期療效評估昀制度與程序，及時精確記錄一3.隨有訪制度，按病種開展隨訪工作，隨訪率占出院病人比例≥30展等信息均應(yīng)詳細(xì)記錄是國家食品藥物監(jiān)督管并考核合格的醫(yī)師人數(shù)缺陷改善成效有評價。理局(SFDA同意的抗腫瘤藥物臨床研究機(jī)構(gòu)通過國家級GCP培訓(xùn)≥80%,其中參與腫瘤藥物臨床研究有矣人員獲得GCP培訓(xùn)合格證書.1有通過國家同意的抗參與腫瘤藥物臨床研究相矣人員獲得GCP培1.參與完畢抗腫瘤藥物臨床研究工作。訓(xùn)合格證書?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并醫(yī)院建立化療有矣的特殊及嚴(yán)重不良反應(yīng)匯報制度，有急診處理規(guī)范及管理措施。特殊及嚴(yán)重不良反應(yīng)匯報制度有急診處理規(guī)范及管理措施。(★)(1)化療有矣的特殊及危重特殊病人上報制度。(2)醫(yī)療安全不良事件匯報制度。(3)危急值匯報制度。(4)藥物不良反應(yīng)上報制度。(5)急診綠色通道急救制度。3.臨床藥師參與“化療(內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療)嚴(yán)重不2.科室質(zhì)控人員對各級醫(yī)師昀執(zhí)行力有評價物治療、手術(shù)/介入治療等)計劃/方案執(zhí)行的的原因，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管.1由具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的團(tuán)體或小組，1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)質(zhì)量和安全管理，并2.科室能定期(至少每季)分析影響住院診斷(檢【A】符合“B”,并質(zhì)量與安全管理制度執(zhí)行良好，有定期更新，質(zhì)理；定期評價診斷質(zhì)量有【C】落實(shí)持續(xù)改善措施的記1.醫(yī)院對診斷有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)?！綛】符合“C”,并2.科室能定期記錄與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，對存在的問題與缺陷提出改善意評審原則評審要點(diǎn)實(shí)行腫瘤手術(shù)醫(yī)師資棒醫(yī)師資格和能力評價與.1實(shí)行腫瘤手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授(1)腫瘤手術(shù)分級授權(quán)管理貫徹到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2)腫瘤手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。1.醫(yī)院有腫瘤手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程實(shí)行腫瘤患者規(guī)范的TNM分期或其他分期以及總體病情評估與術(shù)前討論制度，遵照診療規(guī)范制定診斷和手術(shù)方案根據(jù)患者病情變化和再評估成果調(diào)整診斷方案，均應(yīng)記錄在病歷前討論制度。情評估。(1)患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險評估。(3)術(shù)前準(zhǔn)備。(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。【B】符合“C”,并職能部門對制度貫徹狀況定期檢查，并有分患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診斷措施等。手術(shù)前應(yīng)向患者或家眷充足闡明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、也許的并發(fā)癥及其他可供選擇的診斷措施等。如須依術(shù)中迅速(冰凍)病理診斷成果提醒調(diào)整手術(shù)方式的，要在手術(shù)前、手術(shù)中向患者、家眷或委托人充足說明，并簽訂更改術(shù)式同意書。情同意。高值耗材的使用與選擇、也許的并發(fā)癥及其他可供選擇的診斷措施等，并簽訂(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意成果記(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的根據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷成果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充足闡明，征得患方同意并簽行知情同意書(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充足闡明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充足闡明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽訂，然后由患醫(yī)院建立重大手術(shù)匯振1有重大手術(shù)匯報審批【B】符合“C”,并1.針對不一樣患者，采用通俗易懂的方式，保證知情2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)1.有重大手術(shù)(包括急診狀況下)匯報審批管理的手術(shù)防止性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。醫(yī)務(wù)處、.1有手術(shù)防止性抗菌藥1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)防止性抗菌【A】符合“B”,并手術(shù)防止性抗菌手術(shù)的全過程狀況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、精確地記錄在病歷中；術(shù)中迅速(冰凍)切片病理檢查、胃腸鏡檢查等成果完整記錄；手術(shù)的離體組織保留大體標(biāo)本的完整性，滿足臨床病理診斷規(guī)定。后初次病程記錄。病理學(xué)檢查，明確術(shù)后井做好患者手術(shù)后觀測與1制定患者術(shù)后醫(yī)療護(hù)護(hù)理工作，并記錄在對應(yīng)的醫(yī)療文書中理和其他服務(wù)計劃·1)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托(2)每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測成果記錄在病歷中(3)在術(shù)后合適時間，根據(jù)患者術(shù)后病情再評估成果，確定術(shù)后康復(fù)、或再(4)對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家有矣規(guī)定執(zhí)【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分【A】符合“B”,并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完常規(guī)與措施?！綛】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分【A】符合“B”,并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析匯報，持續(xù)改善術(shù)后質(zhì)量根據(jù)患者術(shù)后病情及病理匯報成果再次評估，并確定后續(xù)治療方案。理匯報成果再次評估并確【C】定后續(xù)治療方案(★)1.科室質(zhì)控人員對各級醫(yī)師對“再次評估”執(zhí)行力2.職能部門監(jiān)管科室對“再次評估”執(zhí)行量與安全管理的原因反饋、改善的質(zhì)量控制.1由科主任護(hù)士長與具與安全管理小組并有開2.腫瘤手術(shù)后病歷記錄證明“再次評估”執(zhí)行率≥95資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)體，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)有對“非計劃性再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、1.由科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)2.有合用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有矣技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃5.將手術(shù)并發(fā)癥的防止措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，【A】符合“B”,并有完整的質(zhì)量管理資確的質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)院與科室能定期評價有能夠顯示持續(xù)改善效果的記錄。術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的規(guī)定分類)(4)圍術(shù)期防止性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(矣鍵)質(zhì)量管理的病種?！綛】符合“C”,并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采用【A】符合“B”,并各項(xiàng)質(zhì)量與安全因分析、友饋、整改評審原則評審要點(diǎn)4.8.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。級授權(quán)管理并有明確的業(yè)能力評價和再授權(quán)制專業(yè)理論和技能培訓(xùn)完畢繼續(xù)教育。C2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能純熟掌握。跟蹤最新指南繼續(xù)教育知識更新教育達(dá)標(biāo)率≥90%。1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例>2:1c實(shí)行患者麻醉前病情評2.每張手術(shù)臺配置一名麻醉住院醫(yī)師友一名主治友以土的麻醉醫(yī)師一估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估成果記錄在病歷.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括(1)明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。(3)術(shù)前麻醉準(zhǔn)備(4)對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評查一反饋一改善措施2由具有資質(zhì)和授權(quán)的評估，制定麻醉計劃。1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制2.麻醉計劃記錄于病歷中包括擬施行的麻醉名稱也許出現(xiàn)的問和同意，家眷知情，記錄于病歷/麻醉單中。1.科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回憶、2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、長處及其他也許的選擇。【B】符合“C”,并針對不一樣患者，采用通俗易執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)行麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。醉的全過程在病歷/麻醉單3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充足體(1)有及時匯報的流程。(2)處理過程應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴霞夅t(yī)師的指導(dǎo)。3各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的防止措施貫徹到【B】符合“C”,并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改善措施。對麻醉意外流程?！綛】符合“C”,并科室能定期對麻醉效果資料進(jìn)行分析、評價、有麻醉后復(fù)蘇室管理措施到位實(shí)行規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防備麻醉并發(fā)癥的措施到位。醫(yī)師。3.轉(zhuǎn)出的患者有評價原則(全身麻醉患者Steward評分)評4.有患者轉(zhuǎn)入一轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能1建立術(shù)后慢性疼痛、2.對參與疼痛治療的有矣醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。的有效溝通嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥·合