人身保險案例分析課件

人身保險案例分析2014.91/30/20241.1、2008年3月10日，張某為其夫投保了長期人壽保險，保險金額為50萬元。2009年4月23日，張某的丈夫遭遇車禍死亡，張某向保險公司提出索賠。保險公司在審核保單時發(fā)現(xiàn)，投保單中的投保人簽字和被保險人簽字字體完全一樣，說明出自一人之手。張某承認(rèn)是她填寫的投保單，被保險人的名字也是她代簽的。保險公司認(rèn)為，根據(jù)《保險法》的規(guī)定，這是一張無效保單，拒絕給付。張某不服，向法院提起訴訟。保險公司的處理是否妥當(dāng)？為什么？1/30/20242.分析：1、《保險法》規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可金額的，合同無效?！?、投保人代簽字產(chǎn)生的原因：（1）保險代理人沒有告訴投保人必須由被保險人親自簽名的有關(guān)規(guī)定；（2）保險代理人告訴投保人必須由被保險人本人簽名，但仍由投保人代簽。1/30/20243.(3)兩種情況下責(zé)任均在保險代理人。(4)保險人應(yīng)對代理人的行為后果負(fù)責(zé)保險代理人是保險人的代表，保險代理人的知情被視為保險人的知情。仍簽發(fā)保單被視為放棄了“未經(jīng)被保險人同意的以死亡未給付保險金條件的合同在發(fā)生死亡事故時可以拒賠”的權(quán)利；結(jié)論：保單是有效保單，保險公司應(yīng)全額給付保險金。1/30/20244.2、父母離異兒子保險金歸誰？

王某，25歲，未婚，某印刷廠工人，早年父母離異，他與父親生活在一起。其后王父再婚。1998年2月，王某所在單位為每一位員工投保了一份意外傷害保險，保險金額為1萬元，王某在保單受益人欄填寫的是父親姓名。同年6月2日，王某在家中陽臺修理雨篷時失足墜樓死亡。禍不單行，王某家人還沒來得及將此消息通知在外地出差的生父，王父卻在外地遇車禍不幸身亡，其死亡時間僅比王某遲半天。據(jù)悉，王父生前因見其前妻即王某生母張某生活拮據(jù)，念在往日情分，故于1998年4月與張某訂立書面協(xié)議，將受益權(quán)轉(zhuǎn)讓給張某，這一情況王某并不知情。事故發(fā)生后，張某與王某繼母李某同時向保險公司申請要求給付保險金。

1/30/20245.

李某認(rèn)為自己是王某法律上的母親，也是王父的法定妻子，現(xiàn)在兒子和丈夫雙雙去世，自己應(yīng)該有權(quán)獲得這筆保險金。

張某的理由看上去更為充分，首先她出示了王父的書面轉(zhuǎn)讓協(xié)議，聲稱自己才是唯一的合法受益人。同時，她認(rèn)為雖然她和王父已經(jīng)離婚，但王某仍是她的親生兒子。根據(jù)《婚姻法》第29條規(guī)定：“父母與子女的關(guān)系，不因父母離婚而消除。”自己的親子作為被保險人，在受益人死亡的前提下，這筆保險金應(yīng)該作為被保險人即王某的遺產(chǎn)來處理。而王某未婚，根據(jù)《繼承法》的規(guī)定：繼承的第一順序為配偶、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，這筆保險金應(yīng)該由王某生母即張某來繼承。保險公司將保險金給付給了張某。

1/30/20246.分析：1.筆保險金是否可以作為被保險人的遺產(chǎn)來處理？不能2.受益人的保障權(quán)能否實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)性權(quán)利？能3.實(shí)質(zhì)性權(quán)利屬于財產(chǎn)權(quán)利，是可以繼承的。李某是王父的法定妻子，是王父的遺產(chǎn)繼承人，結(jié)論：保險金應(yīng)該給付給李某。

1/30/20247.3、變更受益人是否有效？1999年10月，一退休老人王某購買了一份具有分紅性質(zhì)的終身壽險，因與其兒子住在一起，相互關(guān)系也還融洽，于是指定其兒子作為受益人。后因其兒子結(jié)婚生子，由于住房緊張而產(chǎn)生矛盾，關(guān)系不斷惡化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女兒家居住，由其女兒照料生活。2000年12月，老人病危，召集家里親戚、朋友，決定讓其女兒取代其兒子作受益人，但沒有通知保險公司。不久，老人病逝，其女兒和兒子同時向保險公司提出索賠，要求取得所有保險金及分紅。對此保險公司內(nèi)部對于向誰給付問題產(chǎn)生了分歧。

1/30/20248.第一種意見認(rèn)為，老人王某臨終前向家人宣布由其女兒作為受益人，合情合理，同時他也有權(quán)變更受益人，因而保險公司應(yīng)向其女兒履行給付保險金及分紅的義務(wù)。第二種意見認(rèn)為，王某雖然有權(quán)變更受益人，但他并未通知保險人，因而變更無效，所以保險公司應(yīng)將保險金給付其兒子。1/30/20249.分析：1.變更受益人是否有效？有權(quán)，但未履行法定程序----無效。41條2.保險金應(yīng)支付給其兒子。3.受益人的權(quán)限？受益的受益權(quán)以保險金為限，其他權(quán)益仍歸被保險人所有。4、紅利給誰？可作為其遺產(chǎn)，由其繼承人繼承，保險分紅部分應(yīng)由其女兒領(lǐng)取。結(jié)論：兒子領(lǐng)取保險金，女兒領(lǐng)取分紅。1/30/202410.4、保險金應(yīng)支付給誰？

李某于2002年8月2日為自己在某保險公司投保了終身人壽保險，意外身故保險金額6萬元，投保單上受益人一欄填寫為“法定”。投保時李某與妻子王某已結(jié)婚5年，生有一子，2周歲。2003年8月李某與王某離婚，兒子由王某撫養(yǎng)，2004年5月李某與蔡某再婚，蔡某與其前夫生有一女，由蔡某撫養(yǎng)。2004年10月李某因車禍死亡，經(jīng)保險公司調(diào)查情況屬實(shí)，屬保險責(zé)任，應(yīng)給付6萬元意外身故保險金。1/30/202411.王某、蔡某都向保險公司提出索賠申請，王某稱李某投保時將受益人填寫為“法定”，依李某投保時的意思表示和業(yè)務(wù)員的解釋，受益人“法定”就是指投保時的法定繼承人，只有自己和兒子才能領(lǐng)取李某的身故保險金；蔡某則稱保險單既然約定受益人為“法定”，就應(yīng)根據(jù)繼承法的規(guī)定分配保險金，自己和腹中已3個月大的胎兒應(yīng)得到保險金，與前夫所生女兒因與李某形成了繼父女關(guān)系，也應(yīng)享有繼承權(quán)。保險公司理賠人員在分配這6萬元保險金時也產(chǎn)生了較大的分歧。1/30/202412.分析：1、“法定”受益人不同于法定繼承人受益人只有“指定”而無“法定”。2、“法定”受益人可視同未指定受益人，由其法定繼承人領(lǐng)取；3、法定繼承人是誰？結(jié)論：由其兒子、繼女和妻子共同領(lǐng)取保險金。1/30/202413.5、保險金應(yīng)支付給誰？某小學(xué)生F，10歲，父母離婚，與12歲的姐姐跟著母親生活。后其母與王某結(jié)婚。F所在學(xué)校為其投保了小學(xué)生團(tuán)體平保險，老師詢問F后即寫了以王某為受益人。在保險有效期內(nèi)，F(xiàn)與其母親因交通事故不幸身亡。試分析保險公司應(yīng)如何賠付？為什么？

如果交通部門認(rèn)定F先于其母身亡，又該如何賠付？1/30/202414.分析：1、指定受益人的行為是否有效？2、無效時視同未指定受益人，由其法定繼承人領(lǐng)??；3、法定繼承人是誰？結(jié)論：1、由其生父、繼父平分保險金2、由其生父1/3,繼父1/2,姐姐1/6。1/30/202415.6、保險金應(yīng)支付給誰？李某于1998年為自己投保了終身人壽保險一份，身故保險金額5萬元，指定自己的女兒左某為受益人。2003年10月李某因疾病身故，保險公司準(zhǔn)備給付左某5萬元保險金之時，接到了法院凍結(jié)李某5萬元身故保險金的《民事裁定書》。經(jīng)了解得知李某生前做生意時曾向高某借款3萬元，高某曾多次向李某索要未果，李某死后，高某打聽到李某有5萬元身故保險金，為討回自己的3萬元錢，高某向法院遞交了起訴狀，并提出了訴前財產(chǎn)保全申請。左某和高某誰能獲得5萬元身故保險金？如果本案中受益人欄是“法定”字樣結(jié)果會如何？1/30/202416.

7、保險金應(yīng)支付給誰？

一企業(yè)為職工投保團(tuán)體人身保險，保費(fèi)由企業(yè)支付。職工張某指定妻子劉某為受益人，半年后張某與妻子劉某離婚，誰知離婚次日張某意外死亡。對保險公司給付的2萬元保險金，企業(yè)以張某生前欠單位借款為由留下一半，另一半則以劉某已與張某離婚為由交給張某父母。此企業(yè)如此處理是否正確？保險金按理應(yīng)當(dāng)給誰？為什么？1/30/202417.分析：（1）離婚后，合同指定的受益人是否有效？（2）受益人的受益權(quán)問題結(jié)論：保險金應(yīng)支付給劉某。1/30/202418.8、1999年3月，投保人劉甲為其父劉某投保重大疾病終身保險，基本保額2萬元。后劉某指定另一個兒子劉乙為唯一受益人。2001年劉某患病住院治療，為籌措醫(yī)療費(fèi)用，劉甲將保險單質(zhì)押給王某，借款2萬元。2002年被保險人劉某身故。王某要求劉甲返還2萬元借款，劉甲拒不履行，王某遂持保險單到保險公司要求理賠，公司以其不是受益人不予受理，同時通知劉乙前來領(lǐng)取保險金。劉乙向王某索要保險單遭拒，遂以王某為被告向法院提起訴訟。法院通知劉甲參加訴訟，劉甲提出2萬元保險金作為遺產(chǎn)。他作為投保人的法定繼承人，有權(quán)繼承一半的保險金。

1/30/202419.投保人劉甲認(rèn)為，既然保費(fèi)是劉甲本人繳納的，那么自己作為投保人和被保險人的法定繼承人，有權(quán)繼承被保險人一半的保險金。受益人劉乙認(rèn)為，劉甲未經(jīng)被保險人書面同意，擅自將保險單質(zhì)押給王某的行為是無效的。王某應(yīng)當(dāng)將保險單歸還受益人劉乙。另外，由于該保險合同的唯一受益人為劉乙，因而保險公司應(yīng)將所有的保險金給付劉乙。債權(quán)人王某則認(rèn)為既然保單已被質(zhì)押，質(zhì)押權(quán)人有權(quán)獲得保險金。結(jié)論：保險金應(yīng)支付給劉乙。1/30/202420.

9、1997年9月11日，被保險人方甲向保險公司購買了20份福祿壽(97版)養(yǎng)老保險(A組)，保險金額為20萬元，并繳納保險費(fèi)10780元。保險公司向被保險人方甲出具了保險單和《福祿壽(97版)增額還本養(yǎng)老保險條款》各一份。保險單約保險期限自1997年9月12日起至終身；繳納保險的方式為年繳；被保險人方甲指定的受益人為其妻徐某和其兄長方乙；保險單還對各類保險責(zé)任的保險金額和保險單的現(xiàn)金價值進(jìn)行了約定，其中每份福祿壽(97版)養(yǎng)老保險第一年末無保險單現(xiàn)金價值。事過兩年后，被保險人方甲與受益人徐某發(fā)生夫妻糾紛，徐某趁方甲熟睡之機(jī)釋放煤氣，致使兩人一同死亡。經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查確認(rèn)，被保險人方甲系受益人徐某謀害，受益人徐某系自殺身亡。1/30/202421.次年1月15日，受益人之一的方乙向保險公司申請給付保險金，保險公司以被保險人方甲系受益人徐某故意行為致死為由，依照《保險法》第六十五條第二款“受益人故意造成被保險人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的，喪失受益權(quán)”之規(guī)定，下達(dá)了拒賠通知書。同年2月23日，方乙以自己也是受益人之一，且無故意行為為由向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，請求法院判定保險公司支付其20萬元保險金。受益人方乙對被保險人方甲的死亡并無過錯，其所享有的受益份額是否會因為另一受益人徐某的過錯行為而喪失?1/30/202422.第一種意見認(rèn)為：方甲在向保險公司購買福祿壽(97版)養(yǎng)老保險，并繳納保險費(fèi)后，雙方之間形成了合法有效的保險關(guān)系，方甲在投保時已明確兩位受益人的受益份額采用均分方式。保險的受益人之一方乙對投保人方甲的死亡無過錯，其享有的受益份額不應(yīng)因另一受益人過錯行為而喪失。方乙有權(quán)獲得其受益的份額，即l0萬元的保險金。第二種意見認(rèn)為；根據(jù)我國《保險法》第六十五條第一款規(guī)定，投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足兩年以上保險費(fèi)的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他享有權(quán)利的受益人退還保險單的現(xiàn)金價值。考慮到若承認(rèn)方乙的受益權(quán)，將可能導(dǎo)致較大的逆向選擇風(fēng)險(例如受益人合謀殺死被保險人的情況)，這不符合保險的風(fēng)險共擔(dān)的初衷。因此，方乙無權(quán)獲得其10萬元的受益份額，但由于投保人方甲已投保兩年有余，因而保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定向方乙退還保單的現(xiàn)金價值。1/30/202423.分析：第四十三條：投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費(fèi)的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險單的現(xiàn)金價值。

受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。結(jié)論：保險人應(yīng)向方乙支付20萬元的保險金。1/30/202424.10、某年5月，方某之母以方某為被保險人投保某終身壽險(含人身意外傷害致死責(zé)任)，方某及其母親均末指定受益人。保險公司工作人員在保險單的“受益人”欄填寫“法定”二字。第二年方某與粱女士結(jié)婚，后來生一男孩。第三年8月方某遭意外傷害死亡。保險公司應(yīng)付10萬元身故保險金。但方母與梁女士為保險金發(fā)生爭執(zhí)，對簿公堂。1/30/202425.11.2005年8月，劉先生向某人壽保險公司投保了一份重大疾病險，保險金額為10萬元。填寫投保單時，劉先生沒有在該投保單上的告知事項中表明自己有既往疾病，8月底，保險公司簽發(fā)了保險單。2008年10月，劉先生因左腎多囊出血住院治療，2009年1月，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。2009年3月，受益人提出理賠。保險公司在理賠查勘的過程中發(fā)現(xiàn)，劉先生在2004年曾因腎病（腎病屬于該重大疾病險承保的疾?。┳鲞^檢查。于是，保險公司以劉先生在投保時未告知既往腎病病情，沒有履行如實(shí)告知義務(wù)、帶病投保為由拒賠，并解除合同。劉先生家人起訴保險公司，要求法院判決其支付保險金10萬元。1/30/202426.根據(jù)修訂前的《保險法》第十七條的規(guī)定：投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。本案中，無論劉先生是故意還是過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險公司均有權(quán)解除該保險合同并不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。正是依據(jù)該規(guī)定，法院于2009年7月做出判決，駁回原告起訴，該人壽保險公司不用給付原告保險金。1/30/202427.但是，如果這起案件用新《保險法》，法院將會判決該人壽保險公司給付原告10萬元保險金。16條：投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險公司有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。按照該條款的規(guī)定，上起案例中投保人劉先生雖然未履行如實(shí)告知義務(wù)，但其同人壽保險公司的保險合同成立已經(jīng)超過了兩年，保險公司不能行使合同解除權(quán)，應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。1/30/202428.12.2008年9月25日，王某作為投保人在被告保險公司處投保了嘉禾財智贏家終身壽險及嘉禾附加幸福相伴終身重大疾病險，保險金額分別為12萬元和4萬元，保險合同生效日為2008年9月29日。保險合同簽訂后，王某依約繳納了保費(fèi)。2010年11月，王某被醫(yī)院診斷為腦干梗塞后遺癥、Π型糖尿病、高血壓病3級、高脂血癥(均屬于保險合同約定的重大疾病范圍)。2011年3月3日，王某向保險公司申請理賠。同年3月11日，保險公司作出拒賠決定:解除保險合同;退還所交保費(fèi)1.2萬元。經(jīng)多次協(xié)商理賠未果，王某訴至法院，要求保險公司給付保險金。庭審中，保險公司辯稱，王某在投保前曾因患冠心病合并高血壓3級高危、Π型糖尿病住院治療，而在投保前王某未履行如實(shí)告知義務(wù)，因此保險公司有權(quán)解除保險合同。1/30/202429.法院經(jīng)審理認(rèn)為，原、被告簽訂的保險合同合法、有效，對雙方當(dāng)事人均有約束力。保險合同生效日為2008年9月29日，被告于2011年3月11日才提出與原告解除保險合同，已超出法律規(guī)定的兩年期限，被告辯稱有權(quán)解除保險合同不符合法律規(guī)定?，F(xiàn)原告所患疾病屬于保險合同約定的重大疾病范圍，原告作為投保人依法享有取得理賠款的權(quán)利。駁回保險公司解除保險合同的請求，認(rèn)定保險合同有效，判決保險公司賠償投保人王某4萬元。1/30/202430.13.李某于1995年6月在保險公司投保簡易人身保險30年期10份，其中保險合同有一項約定，如發(fā)生人身意外死亡，另外給付保險金額1萬元。保險費(fèi)每月10日由被保險人交付給保險公司。1997年7月，李某因企業(yè)倒閉破產(chǎn)，下崗待業(yè)，7月10日無力按期交付保險費(fèi)，8月10日仍然未支付保險費(fèi)。9月5日，李某外出時遭遇車禍身亡。被保險人的指定受益人要求保險公司給付保險金。保險公司接到申請后卻予以拒賠，李某受益人于是將保險公司告上法庭。保險公司認(rèn)定李某7月l0日和8月10日均未交付保險金，9月5日發(fā)生事故，已超過6月l0日交保險費(fèi)的60日，合同效力中止，予以拒絕賠償，為此，雙方發(fā)生糾紛。原告(投保人的受益人)的代理人認(rèn)為，投保人雖然未按期交付保險費(fèi)，但根據(jù)《保險法》規(guī)定，投保人是在60日內(nèi)發(fā)生保險事故的，屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)，保險人應(yīng)該給付保險金。1/30/202431.保險公司認(rèn)定李某7月l0日和8月10日均末交付保險費(fèi)，9月5日發(fā)生事故，已超過6月l0日交保險費(fèi)的60日，合同效力中止，予以拒絕賠償。分析：焦點(diǎn)在于投保人未繳納保險費(fèi)后的60日從何時算起保險公司從6月10計算不正確應(yīng)從7月10號起算。則合同從9月10號0時效力中止。結(jié)論：保險公司應(yīng)給付1萬元保險金。1/30/202432.14.逾期補(bǔ)繳保費(fèi)的保單復(fù)效賠案1994年5月28日，M市居民程某在其居住地的保險公司為自己投保了l0份20年期的簡易人身保險，保險金額為4040元，月繳保險費(fèi)10元，指定自己的兒子程小某為受益人。自1996年9月起，程某停止繳納保費(fèi)。直至1997年11月17日，在拖欠保費(fèi)長達(dá)14個月后，程某才將此期間拖欠的保費(fèi)予以補(bǔ)繳。1998年4月25日，被保險人程某因病去世。程小某在處理完父親的喪事后，以受益人身份，手持保險單證及相關(guān)證明，向保險人申請給付保險金。保險公司經(jīng)過調(diào)查，了解到程某自停止繳費(fèi)后，因身體不適到醫(yī)院檢查，被診斷患有肝硬化等病癥，先后到多家醫(yī)院治療。在治療期間，程某一直病休在家，直至死亡也未能正常上班。保險公司認(rèn)為被保險人程某復(fù)效時的健康狀況已不符合承保條件，合同復(fù)效應(yīng)認(rèn)定為無效，拒絕給付保險金。受益人程小某不同意保險公司的做法，遂向法院起訴。1/30/202433.保險公司認(rèn)為：程某自1996年9月脫保后，身體患有肝硬腫大、左腎積水等疾病，曾多家就醫(yī)，且在治療期間一直病休在家直至死亡。這些被隱瞞的真實(shí)情況證明被保險人復(fù)效時的健康狀況條件已不符合承保要求，所以被保險人程某用欺騙手段辦理復(fù)效手續(xù)的保險合同應(yīng)認(rèn)定為無效合同，保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。受益人認(rèn)為：簡易人身保險的繳費(fèi)方式有多種，可以按月繳，也可以按季、半年、年繳付，程某作為投保人和被保險人雖未按月繳費(fèi)，但事后補(bǔ)繳了逾期未繳的保險費(fèi)。保險公司在收取補(bǔ)繳保費(fèi)時，未要求程某提交體格檢驗書或健康證明等文件，自動放棄了要求投保人如實(shí)告知的權(quán)利。保險公司收取了逾期保費(fèi)，復(fù)效的保險合同應(yīng)視為有效，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任；1/30/202434.分析：1.超過寬限期，效力終止；2.投保人申請復(fù)效，保險人不應(yīng)同意；3.未要求提供健康證明，收取了逾期保費(fèi)，同意了復(fù)效。構(gòu)成了棄權(quán)。結(jié)論：合同為有效合同，保險公司給付保險金4040元，承擔(dān)訴訟費(fèi)300元。1/30/202435.15.保單復(fù)效后如何計算寬限期肖某于1997年5月10日投保了5萬元人壽保險，繳費(fèi)方式為年繳；根據(jù)保險條款的規(guī)定，保單的繳費(fèi)寬限期為60日。肖某1998年和1999年均按期繳納了保險費(fèi)。但2000年度的保險費(fèi)，直至該年的7月10日肖某仍然沒有繳納保險費(fèi)。2000年8月2日，肖某向保險公司申請保險合同復(fù)效，并補(bǔ)繳了2000年度的保險費(fèi)。保險公司于申請當(dāng)日同意了肖某的復(fù)效申請，保險合同的效力恢復(fù)。2001年9月6日，肖某因車禍身故，此時肖某還沒有繳納2001年度的保險費(fèi)。1/30/202436.肖某的妻子鄭女士作為指定受益人，向保險公司申請領(lǐng)取保險金。保險公司以超過規(guī)定的寬限期仍未繳納保險費(fèi)，保險合同的效力已經(jīng)中止，保險公司不承擔(dān)合同中止期間的保險責(zé)任為由，發(fā)出了拒賠通知書，并退還了保單的現(xiàn)金價值。鄭女士不服，訴至法院。保險公司認(rèn)為：保險合同的繳費(fèi)日規(guī)定為每年的5月l0日，根據(jù)保險條款的規(guī)定應(yīng)有60日的繳費(fèi)寬限期，因此，保險公司對7月l0日前發(fā)生的保險事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任，但肖某因車禍身故發(fā)生在2001年9月6日，此時已經(jīng)超過了繳費(fèi)寬限期，肖先生仍末繳納保險費(fèi)，因此保險合同已經(jīng)中止，保險公司不承擔(dān)合同中止期間的保險責(zé)任。1/30/202437.受益人認(rèn)為：保險合同開始時的繳費(fèi)日為5月l0日，寬限期為60天，即肖某7月10日前仍未繳納保險費(fèi)時，保險合同的效力中止。但是，肖某2000年度的保險費(fèi)是在2000年8月2日辦理保險合同的復(fù)效手續(xù)時繳納的，保險合同也是在同日經(jīng)保險公司同意后重新恢復(fù)效力的。因此，2001年度相對應(yīng)的年繳保費(fèi)日應(yīng)為8月2日，繳費(fèi)寬限期相應(yīng)也應(yīng)從8月2日起算，截止到l0月2日。肖某的車禍發(fā)生在9月6日，雖此時尚未繳納保險費(fèi)，但還在寬限期內(nèi)，因此保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任，不過可以從保險金中扣繳應(yīng)繳而未繳的保險費(fèi)。1/30/202438.分析：保單復(fù)效后寬限期從何時起算1.復(fù)效與續(xù)效（續(xù)保）的不同續(xù)效：期限屆滿而終止的合同，為了使原合同效力不終止，是一份新合同。續(xù)效后相關(guān)保險條款的期間要重新起算。復(fù)效：恢復(fù)原合同的效力，尚未履行完畢的繼續(xù)履行，而不是訂立一個新合同。合同復(fù)效后，中止期間仍計入保險期間，保險期間視為從未間斷。復(fù)效后發(fā)生保險事故，保險人應(yīng)按合同成立時的約定承擔(dān)保險責(zé)任。2.寬限期應(yīng)從首期保費(fèi)之日起算，5月10號。3.7月10號合同效力中止。9月5號，效力中止期間發(fā)生事故，不屬于保險責(zé)任。結(jié)論：保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。1/30/202439.16.關(guān)于現(xiàn)金價值的保險合同糾紛

1999年8月10日，投保人梁某投保了一份“99鴻福終身保險”，保險合同約定，投保人粱某為投保人、受益人；梁某之子徐某為被保險人；年交保費(fèi)為1320元。合同還約定，自合同生效之日起，被保險人生存至每三周年合同生效對應(yīng)日，保險公司應(yīng)按照保險合同所列明保險金額的10％給付生存保險金；合同生效兩年后且投保人已交足兩年以上保費(fèi)，投保人或被保險人不愿繼續(xù)保險的，可以申請解除保險合同。此時，保險公司應(yīng)當(dāng)按照《現(xiàn)金價值表》向投保人給付退保金。1999年至2001年投保人均如期繳納了保費(fèi)，合計3960元。2002年8月11日，該保險公司同意被保險人徐某作為生存金領(lǐng)款人辦理領(lǐng)款手續(xù)。1/30/202440.2002年8月25日，梁某與其子簽名收款。之后2002年l0月2日，梁某認(rèn)為投保收益低于銀行收益，提出退保。2002年10月5日，保險公司同意退保，書面通知投保人梁某及其子退還保險合同現(xiàn)金價值為0元。2002年12月10日，投保人梁某將保險公司告上了法庭。對于該案，原、被告雙方存在著不同意見：原告梁某認(rèn)為，保險合同是有法律效力保障的有效合同。早在訂立合同之初，保險合同就已明確約定，已交足兩年以上保險費(fèi)的，退保時，被告保險公司將按照合同附件《現(xiàn)金價值表》退還合同現(xiàn)金價值，且并沒有告知將扣除已經(jīng)給付的生存保險金，因而此時保險人也不應(yīng)主張扣除。1/30/202441.

被告保險公司則認(rèn)為，被告簽訂、履行保險合同屬實(shí)，但不同意原告的訴訟主張，因為根據(jù)合同訂立當(dāng)初的約定，被告保險公司應(yīng)當(dāng)于合同存續(xù)三周年之后的生效對應(yīng)日，按照保險單列明保險金額的l0％給付生存保險金。在本案中保險合同于1999年8月l0日開始生效，則保險公司應(yīng)于2002年8月11日起給付被保險人生存保險金。這意味著被告梁某應(yīng)當(dāng)交付第四年度的保費(fèi)方有權(quán)領(lǐng)取生存保險金。而原告梁某并未繳付第四年保費(fèi)，保險合同效力持續(xù)至2002年8月10日終止。此后梁某提出退保，實(shí)質(zhì)上是解除具有三年合同效力的保險合同，既然保險合同效力已經(jīng)終止，梁某及其子就無權(quán)取得生存保險金。根據(jù)保險合同附帶的現(xiàn)金價值表，粱某保險合同應(yīng)當(dāng)退還的現(xiàn)金價值為1975.40元，尚不足以扣除其已經(jīng)取得的生存保險金，故應(yīng)退還的金額為0元。1/30/202442.分析：1.關(guān)于保險合同效力中止的時間梁某一方面在第三年末要求終止合同，同時又要求享有在第四年才能享有的生存保險金?？梢暈楦淖兺侗Ｒ鈭D，繼續(xù)履行原保險合同的真實(shí)意思表示。10月5日合同效力終止。2.原告取得生存保險金的合法性并不以是否繳納第四年的保費(fèi)為前提，所以合法享有。保險人無權(quán)要求退還。3.原告是否應(yīng)繳納第四年的保險費(fèi)第四年度，原告有領(lǐng)取生存保險金的權(quán)利，保險公司在給付保險金的同時則承擔(dān)了第四年度的保險風(fēng)險，投保人對此應(yīng)支付承擔(dān)該風(fēng)險承擔(dān)的對價--第四年保險費(fèi)。結(jié)論：按第四年的現(xiàn)金價值標(biāo)準(zhǔn)計算，在扣除保險費(fèi)后，余額返還。保險公司繼續(xù)履行第四年的保險責(zé)任。1/30/202443.

17、長期人身險續(xù)費(fèi)拒賠案翻案

投保人：趙先生被保險人：趙先生險種：重大疾病保險保額：10萬元保險期：1998年4月17日至2039年4月16日年繳保費(fèi)：1190元繳費(fèi)期：20年1/30/202444.2006年，趙先生未成功繳納續(xù)期保費(fèi)并超過寬限期，該保險合同中止。2006年10月，趙先生辦理了保險合同復(fù)效，保單進(jìn)入180天觀察期。2007年2月，觀察期尚未結(jié)束趙先生卻因患病身故。2007年12月，趙先生的妻子李女士向保險公司申請索賠。2008年1月，保險公司以被保險人在復(fù)效保單的等待期180天內(nèi)出險為由拒賠，按除外責(zé)任情況處理僅返還現(xiàn)金價值8000元。李女士因失去至親和對理賠結(jié)果不滿意，一直未領(lǐng)取賠償金。之后，李女士通過保險公司代理人多次問詢和爭取，理賠結(jié)果依舊?？蛻艚涣?年的保費(fèi)，一共交了9520元，最后只得個8000元賠償，比交的保費(fèi)還少?？蛻粽冶ｋU公司協(xié)商了好幾次都沒有結(jié)果。1/30/202445.2009年9月，保險經(jīng)紀(jì)人詳細(xì)了解了事件的原委，在對當(dāng)時保單失效的原因進(jìn)行多方排查后，又仔細(xì)研究了保險合同及條款，從中發(fā)現(xiàn)了重要的理賠疑點(diǎn)。2009年9月5日李女士授權(quán)保險經(jīng)紀(jì)人向保險公司提出投訴，2009年10月中旬提交理賠資料，2009年11月2日保險公司通知李女士獲賠10萬元。為什么同一個賠案的結(jié)果能有9.2萬元的差異呢？原因在于保險的保費(fèi)自動墊繳功能：長期人身保險中，投保人如果超過寬限期未能按時繳納保險費(fèi)，保險公司會自動以保單的現(xiàn)金價值墊繳保費(fèi)，維持保險合同的效力，待投保人補(bǔ)繳保費(fèi)后，現(xiàn)金價值還原。2006年4月，趙先生忘記繳費(fèi)時，其保單的現(xiàn)金價值已近1萬元，足以支付年繳保費(fèi)1190元，因此出險時保單依然是生效狀態(tài)。故保險公司的拒賠理由不成立。1/30/202446.18.保單效力中止后能否按日墊交保費(fèi)？張某于1998年1月向保險公司購買了一份保額10萬元的長壽保險，以自己的妻子作為受益人。其保險單第六條規(guī)定：“第二期以后分期保險費(fèi)超過寬限期仍未交付，而本合同當(dāng)時的退保金扣除貸款本息后的差額，足以墊交應(yīng)交保險費(fèi)及利息的，除投保人事前書面聲明反對外，本公司將自動墊交其所欠的保險費(fèi)及利息，使保險合同繼續(xù)有效?！?003年3月，張某外出旅游，途中發(fā)生車禍死亡。張某的妻子持保單來到保險公司索賠，保險公司在了解了相關(guān)情況后發(fā)現(xiàn)，張某沒有在保單規(guī)定的期限內(nèi)交納當(dāng)期保險費(fèi)，并超過了寬限期，根據(jù)保單的規(guī)定，合同的效力已經(jīng)停止，保險公司不再承擔(dān)向張某的妻子給付保險金的義務(wù)。1/30/202447.張某的妻子認(rèn)為，就算保單效力自動停止，依照保險單中保費(fèi)墊交條款的規(guī)定，在寬限期終了的次日，保險公司應(yīng)以投保人的責(zé)任準(zhǔn)備金自動墊交其應(yīng)交的保險費(fèi)，維持保單的效力，而且墊交保費(fèi)應(yīng)當(dāng)具體到日。張某出險后，保險公司至少應(yīng)按墊交保費(fèi)與應(yīng)交保費(fèi)的比例給付保險金。保險公司認(rèn)為，按照保險單的約定，被保險人以年交的方式交付保險費(fèi)，在雙方事前沒有特別約定的情況下，保險公司不能片面更改為半年交或季交，因此也就無權(quán)通過改變保費(fèi)交付方式而自動將其累計的責(zé)任準(zhǔn)備金墊交保險費(fèi)，本案保單因張某沒有按期交費(fèi)，其效力已隨之中止，受益人無權(quán)再主張保險金。雙方經(jīng)過幾次交涉之后未能達(dá)成一致，張某的妻子向法院提起訴訟。1/30/202448.法院經(jīng)審理發(fā)現(xiàn)，張某的保單在停止交費(fèi)時現(xiàn)金價值已不足以墊交第三期保險費(fèi)，而保單中自動墊交條款的效力，是以保單的現(xiàn)金價值能夠墊交當(dāng)期保險費(fèi)為前提，如果現(xiàn)金價值不足，該項條款將無法執(zhí)行，保單效力也隨之中止，這種情況下張某的妻子無權(quán)再主張保險金，因此判決保險公司勝訴。1/30/202449.分析：1.如何理解“自動”兩字？“第二期以后分期保險費(fèi)超過寬限期仍未交付，而本合同當(dāng)時的退保金扣除貸款本息后的差額，足以墊交應(yīng)交保險費(fèi)及利息的，除投保人事前書面聲明反對外，本公司將自動墊交其所欠的保險費(fèi)及利息，使保險合同繼續(xù)有效?！薄白詣印眽|交要符合兩個條件：保險公司決定墊交之前，投保人事前沒有書面聲明反對；墊交保費(fèi)來源于保單的現(xiàn)金價值，只有現(xiàn)金價值能足額墊交當(dāng)期保費(fèi)時，保費(fèi)墊交條款才能發(fā)揮效力。1/30/202450.2.墊交采納何種方式，是否可以具體到日？依據(jù)保單保費(fèi)交付的方式以及保險業(yè)的一般慣例：保費(fèi)墊交是按“期”計算的?！氨ＹM(fèi)墊交”不是墊至用光全部現(xiàn)金價值之日為止，而是當(dāng)現(xiàn)金價值不足以支付當(dāng)期全部保費(fèi)時隨之停止。結(jié)論：保險公司不承擔(dān)責(zé)任，退還保單的現(xiàn)金價值。1/30/202451.19.保單貸款暗現(xiàn)霸王條款

中國人壽新規(guī)惹官司

已經(jīng)在中國人壽投保了十?dāng)?shù)年的陳女士最近很氣惱，她于2014年4月18日上午在中國人壽蘇州分公司新區(qū)營業(yè)廳辦理保單借款時被告知，她的保單借款次數(shù)已超限。而當(dāng)問及具體原因時，才知道是江蘇省公司規(guī)定投保人一份保單一年只能借款4次，“申請日前12個月不能超過4次”。1/30/202452.而更讓陳女士氣憤的是，“合同外強(qiáng)制要求投保人與其簽訂協(xié)議，即保單還款時不得使用POS機(jī)刷卡的方式，否則依據(jù)保監(jiān)會的規(guī)定有權(quán)限制我的借款權(quán)限”。中國人壽給她的解釋是保險公司“響應(yīng)保監(jiān)會反洗錢、反套現(xiàn)、非現(xiàn)金管理的規(guī)定，限制投保人保單借款次數(shù)”。2013年5月4日向管轄法院遞交了訴訟申請。

1/30/202453.20.被保險人自殺保險公司是否承擔(dān)責(zé)任？某廠工人裘某于2000年5月投保了一份終身壽險。投保后的第二年，裘某因在家中聚眾賭博受到公安機(jī)關(guān)詢查。被詢查后，其看到事情已為周圍鄰居、朋友們知道，大家議論紛紛，為此感到?jīng)]有顏面，精神壓力很重，擔(dān)心自己有可能被監(jiān)禁，于是思來想去，覺得還是一了百了，一時想不開，竟然服毒自殺身亡。事實(shí)上，公安機(jī)關(guān)經(jīng)過各方面調(diào)查，認(rèn)為其在家中與他人聚賭，一來賭博金額還不很大，二來他在詢查時能如實(shí)交代，尚不構(gòu)成犯罪，因此建議廠里對他進(jìn)行批評教育，給予記過處分。裘某自殺身亡后，他的家屬在其所在單位的支持下，以公安機(jī)關(guān)的定性為依據(jù)向保險公司提出了給付保險金的申請。1/30/202454.出租車司機(jī)姚某于2001年6月購買了一份5年期的定期壽險。同年10月的一天，姚某因為在駕駛時用手機(jī)與朋友通話，注意力一時不集中，不慎發(fā)生車禍，撞傷兩個行人，其中一個行人的傷勢比較嚴(yán)重，生命垂危。經(jīng)公安交通管理部門對事故現(xiàn)場的查勘，裁定姚某應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。姚某得知以后，憂慮重重，擔(dān)心自己將要受到的處理不是“吃官司”就是“丟飯碗”，從此一輩子完了，于是聽不進(jìn)別人的勸說，整天自言自語，發(fā)展到后來，竟然神志錯亂不能自控。最后，未等車禍?zhǔn)鹿实纳坪笫绿幚硗?，他趁家人不備跳河身亡。事后，姚某的家屬以其跳河前的種種行為表現(xiàn)為依據(jù)，向保險公司提交了他生前曾去醫(yī)院看病治療以及醫(yī)生在診斷書上所下結(jié)論的證明和其他必要單證，要求保險公司給付保險金。1/30/202455.幼兒園學(xué)童A，4歲，2002年7月由其母親為他投保了少兒終身平安保險，指定身故受益人為郜的父親。在商場工作的郜母因一段時期以來與商場經(jīng)理的關(guān)系緊張而一直情緒低落、悶悶不樂，以至于產(chǎn)生厭世輕生的念頭。同年12月的一天早上，輪班休息在家的A母，竟帶著準(zhǔn)備上幼兒園的孩子從所住的8層樓房跳下，雙雙墜樓身亡。公安機(jī)關(guān)經(jīng)查勘現(xiàn)場，調(diào)查取證，排除了他殺的可能，認(rèn)定A和母親系自殺。A父在料理完妻兒的喪事之后，作為其兒子生前參加的少兒終身平安保險合同的受益人，向保險公司提出了給付保險金的請求。1/30/202456.21、保險合同能否對“自殺”做特別約定？

某男，30歲，申請投保一份有死亡責(zé)任的長期人壽保險。但該男子似乎有抑郁癥且有醫(yī)院的診斷證明，保險公司不想接受。該男子向保險公司保證：只要在保險期限內(nèi)合同生效兩年后至期滿發(fā)生自殺，保險公司可以免予賠付，并同意將該條款寫進(jìn)保險合同中。保險雙方是否可以在保險合同中對“自殺條款”進(jìn)行特別約定？1/30/202457.

1、保險合同條款是格式條款，由保險人事先擬定。2、保險法規(guī)定：投保人和保險人在規(guī)定的保險事項外，可以就與保險有關(guān)的其它事項做出約定。3、本案中的約定擴(kuò)大了《保險法》44條的適用范圍。1/30/202458.22.未滿18周歲訂立保險合同是否應(yīng)獲償

錢某是北京市某中學(xué)學(xué)生，出生于1984年4月8日。2002年3月底，在錢某18歲生日即將到來的時候，錢某想以某種特別方式慶祝自己加入成年人的行列。3月28日，某人壽保險公司在錢某學(xué)校附近做宣傳活動，錢某在該公司業(yè)務(wù)員的推薦下，決定為自己購買一份人身保險，

既可以當(dāng)做送給自己的生日禮物，也算是自己第一次正式參與的成年人活動。于是，錢某與該保險公司簽訂了一份為期一年、以自己為受益人的人身意外傷害保險，保險費(fèi)1000元。在填寫保險單時，錢某想4月8日快到了，而且按虛歲算自己已經(jīng)滿18周歲，因此錢某在保險單的年齡欄內(nèi)填了18歲?；丶液箦X某未將投保一事告訴父母。4月9錢某將父母親戚送的生日禮錢與以前積攢的零用錢共計1000元作為保險費(fèi)交到保險公司。自此以后，錢某繼續(xù)依照保險合同規(guī)定按月繳付保險費(fèi)。1/30/202459.2002年8月，錢某與同學(xué)一起去釣魚，玩耍過程中，一同伴甩魚鉤時不慎將錢某的眼睛劃傷，造成左眼視力嚴(yán)重下降甚至有失明的危險。在醫(yī)院治療期間，錢某將自己購買保險的事告訴了父母，其父母便向保險公司提出給付意外傷害保險金的要求。保險公司經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，保險單的開出時間是3月28日，其時距離錢某18歲生日還有11天，作為未成年人，錢某不具備投保人資格，故該份保險合同無效，因此保險公司拒絕給付傷殘保險金。錢某不服，向法院提起訴訟。1/30/202460.投保人錢某認(rèn)為：首次支付保險費(fèi)是在18歲生日的第二天（2002年4月9日），此時的錢某是完全民事行為能力人。其支付保費(fèi)的行為合法有效，保險公司收取了保費(fèi)應(yīng)視為對錢某要保所做出的承諾，所以合同的生效日期應(yīng)為4月9日。保險合同合法有效，保險公司應(yīng)當(dāng)依約賠償。分析：1.是投保人應(yīng)具備的條件2.繳納保費(fèi)與合同生效之間的關(guān)系。結(jié)論：保險人給付錢某人身意外傷害保險金。1/30/202461.23.保險公司的締約過失責(zé)任陳某是沈某的雇員。2012年4月12日，投保人沈某與某市保險公司簽訂人身意外傷害綜合保險合同，約定：被保險人為陳某，人身意外責(zé)任保險金額為80000元、意外醫(yī)療保