缺血性型卒中的分類課件

缺血性型卒中的分類尚無國際統(tǒng)一公認的分類系統(tǒng)1編輯版ppt

應用最廣泛的TOAST

近年在不斷更新

TOAST

（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatmentSubtypeClassification）1993；

南倫敦改良-TOAST2001SSS-TOAST

（AnnNeurol.2005;58:688–697）

CCS-TOAST（Stroke.2007;38;2979-2984.)

A-S-C-O卒中亞型分類法Cerebrovasdis2009

CISS20102編輯版ppt大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明1993經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查分型依據(jù)狹窄>50%強調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄>50%直徑<1.5cm3編輯版ppt經(jīng)典TOAST分型的優(yōu)點1）第一個被廣泛應用的病因?qū)W分型；2）強調(diào)了輔助檢查的重要性，尤其是心臟和血管檢查；3）傳遞了一個非常重要的信息，即缺血性卒中是一綜合癥而非一個??；4）后期研究證實，不同病因與臨床預后及再發(fā)卒中風險相關；5）該分型也奠定了此后臨床研究和實踐中選擇不同抗栓藥物的基礎。

4編輯版ppt

經(jīng)典TOAST分型的缺點1）一致性欠佳。當大腦中動脈狹窄的病人僅出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)小梗死病灶且無皮層累及時，不同的醫(yī)生可能就會做出不同的分型診斷。2）病因的分型比例出現(xiàn)偏移，部分大動脈粥樣硬化性梗死病人被錯誤地歸入到小動脈閉塞。3）不明原因的分類太多。5編輯版ppt大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明TOAST-五型顱內(nèi)動脈顱外動脈高危中危病因不明多個病因小動脈閉塞其他病因2001南倫敦改良TOAST-八型6編輯版ppt

2001南倫敦改良-TOAST的優(yōu)缺點此次改良只是將經(jīng)典TOAST的5型拆分為八型，但無實質(zhì)的改良，經(jīng)典TOAST存在的缺點一樣都不缺，而且分型多了以后反而更亂?？傊瑹o可取之處。7編輯版ppt大動脈粥樣硬化2005SSS-TOAST心源性小動脈閉塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因肯定可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查分型依據(jù)增加了大動脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄≥50%或<50%但有易損斑塊直徑<2.08編輯版pptSSS-TOAST優(yōu)點1）減少對大動脈粥樣硬化性梗死的漏診。2）增加了分型的合理性。該分型很好地權衡了各種獲得的信息，并將每一分型根據(jù)證據(jù)的強度不同區(qū)分為肯定、很可能和可能，從而增加了分型的合理性。9編輯版ppt

SSS-TOAST分型缺點1）每一型區(qū)分為肯定、很可能和可能，增加了合理性，但臨床操作繁瑣，需借助電腦軟件幫助分類。2）對大動脈粥樣硬化性腦梗死未進行發(fā)病機制分型。3）在所有診斷中未提到小血管病影像學，從而忽視了臨床或臨床下小血管病的重要性。10編輯版ppt2007韓國改良-TOAST特點心源性小動脈疾病其他病因病因不明大動脈粥樣硬化血栓形成亞型顱內(nèi)或顱外相應動脈粥樣硬化相應的顱內(nèi)外主要大動脈狹窄>50%系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1)與本次責任病灶不相關的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2)動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3)動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成11編輯版ppt粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST特點心源性小動脈疾病其他病因病因不明亞型把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素12編輯版ppt粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST特點心源性小動脈疾病其他病因病因不明沒有嚴格標準直徑<2.0粥樣硬化血栓形成如果相應動脈有狹窄或閉塞病因不明有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)無系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)此外，完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)部分拋棄了腔梗灶直徑，也不考慮皮層梗死灶在大動脈粥樣硬化或心源性栓塞中的重要性13編輯版ppt韓國改良-TOAST特點1）動脈粥樣硬化改為動脈粥樣硬化血栓形成。2）在粥樣硬化血栓形成中，同時考慮了狹窄程度和斑塊性質(zhì)雙重因素，在該型中將狹窄≧50％定義為該型的亞型。3)在小動脈病變中，拋棄了腔梗綜合癥的臨床表現(xiàn)，也弱化了梗死灶直徑，只提出多數(shù)直徑小于2.0cm但并非一定，引入了穿支動脈孤立梗死灶概念，并強調(diào)穿支動脈孤立梗死灶可以由粥樣硬化血栓形成所致。14編輯版ppt韓國TOAST分型優(yōu)點1）一致性增加。因其完全不考慮臨床表現(xiàn)，且對梗死灶類型和大小的要求也不嚴格，是符合臨床實際情況的優(yōu)化，各研究者的一致性明顯提高。2）減少不明原因的比例。由于明確了穿支動脈區(qū)梗死灶（不論大小）可以由大動脈粥樣硬化引起，減少了深部小梗死灶其載體動脈有粥樣硬化性狹窄者被歸類到不明原因中的比例，從而減少了不明原因的比例。15編輯版ppt韓國TOAST分型的缺點1）因未考慮小血管病的影像學改變，可能會增加了粥樣硬化血栓形成的比例，而減少了小血管病的比例，或者忽視了兩者共存的情形。2）未對動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)病機制進行分型。3）未權衡不同信息的強度。1.5

A-S-C-O分型

16編輯版pptA-S-C-O分型（表型）17編輯版pptA-S-C-O分型要點充分考慮了多病因?；旌洗嬖诘那闆r引入循證的診斷證據(jù)級別再把各種不同病因根據(jù)循證級別進行分級和羅列最終每個病人都會得出一個A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A動脈粥樣硬化血栓性；S小血管??；C心源性；O其他）18編輯版ppt病因的可能性1級：本次卒中肯定的病因2級：因果關系不確定3級：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0級：不存在某種疾病（病因）9：未進行檢查而不能分級

19編輯版ppt證據(jù)的級別A級證據(jù)：由金標準診斷方法獲得的直接證據(jù)；B級證據(jù)：間接證據(jù)，或者診斷的特異性和敏感性稍差的診斷方法；C級證據(jù)：缺乏特異性的微弱證據(jù)；舉個例子：一個病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70％，有白質(zhì)疏松，有房顫，還有血小板計數(shù)70萬，這個病人的分型是：A1-S3-C1-O3。20編輯版pptA-S-C-O卒中亞型分類法

舉例說明21編輯版ppt粥樣硬化血栓形成心源性小血管病其他病因A-S-C-O分型舉例舉例：一個病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70%，有彌漫白質(zhì)損害，有房顫，還有血小板計數(shù)70萬A1S3C1O3A1-S3-C1-O322編輯版ppt病人的A-S-C-O病因圖A1-S3-C1-O323編輯版ppt

某卒中患者

ASCO123亞型分型分級分型A

同側(cè)頸動脈狹窄>701

超聲-duplexA1

SLA+微出血3MRIS3C

心房纖顫1EKGC1

O血小板700，000/mm33>450,000和O3

<800,000/mm3卒中亞型分類：A1-S3-C1-O3

24編輯版pptA-S-C-O（表型）分類

ASCO

123

A1-S3-C1-O3ASCO致病病因的種類

123病因病理致病的大小

級別

定義25編輯版pptA-S-C-O

定義26編輯版ppt

1–2–3的定義27編輯版ppt分級“1-2-3”+“09”的根據(jù)

（TOAST）病理致病級別診斷證據(jù)水平

1（明確）＝現(xiàn)癥卒中明確潛在病因A（強）＝直接由金標準的診斷試驗或診斷標準所證實

2（可能）＝病因不肯定

B（差）＝間接的或敏感性低或特異

性差的診斷試驗或診斷標準

3(可疑)＝可能不是現(xiàn)癥卒中的所證實直接病因C（弱）＝臨床表現(xiàn)懷疑，但缺乏特異

性診斷試驗或診斷標準0（無）=當某項ASCO無致病疾病存在（表型完全缺如）分級為0.9（未作）=診斷檢查不足和患者不能分級者分級為9.

根據(jù)分級123-0928編輯版pptASCO病原診斷的示意圖

A1-S3-C1-O3

A1-S3-C2-O3

原文圖修改圖29編輯版pptASCO示意圖再修改A1-S3-C1-O3

A1-S3-C2-O330編輯版ppt臨床病例示范

A-S-C-O“病原診斷”“臨床診斷”“定性診斷”

31編輯版pptA-S-C-O卒中亞型分類

只是

卒中的病原分類診斷

不是

卒中的“臨床診斷”

相當于

臨床診斷的“定性診斷”32編輯版ppt急性腦梗死病例示范–多病因1.1.動脈粥樣化血栓形成（Atherothrombotic）1.3.心源性栓子（Cardiacemboli）……….……………33編輯版ppt

【例1-腦梗死】

患者突發(fā)右偏癱和失語18小時，CT顯示腦梗死。

臨床診斷：腦梗死急癥入院。34編輯版ppt例1-腦梗死-病原診斷

檢查發(fā)現(xiàn)（ASCO）檢查方法病原力度表示法

（證據(jù)級A-B-C）（病理致病級別1-2-3）病變同側(cè)頸動脈

狹窄75%

【A】超聲-duplex【A】

【1】=A1MRI：白質(zhì)稀疏【S】MRI【C】【3】=S3

EKG：心房纖顫【C】EKG和聽診

【A】【1】=C1血小板-700，000【O】

血小板>450,000【C】【3】=O3<800,000總匯=A1-S3-C1-O3該患者腦梗死是多病因，

主要病因為大動脈粥樣硬化和心房纖顫，

而LA和血小板和病因關系微弱。解讀35編輯版ppt該腦梗死患者的臨床診斷急性領域性腦梗死定位定性36編輯版ppt卒中的臨床診斷

急性領域性腦梗死

解剖學診斷（定位）：

動脈系：大腦中動脈領域，

腦葉：數(shù)目（多發(fā)性），大小

病原學診斷（定性）：大動脈粥樣硬化+心源性

（A1-S3-C1-O3）

功能診斷：病情嚴重程度診斷（神經(jīng)功能-NIHSS;

生活質(zhì)量-基本和器械）

預后估價：近期，遠期（腦和其他血管事件）

卒中臨床診斷37編輯版ppt缺血性腔隙卒中病例示范-單病因1.2.小血管?。ㄉl(fā)性）……..1.2.

Smallvesseldisease（sporadic)

38編輯版ppt

散發(fā)性小動脈病-例2患者左肢無力1小時急癥，檢查右肢力微弱和共濟失調(diào)，CT檢查正常Workingdiagnosis：缺血性腔隙卒中：

輕偏癱共濟失調(diào)。39編輯版ppt入院后MRI檢查發(fā)現(xiàn)(3/4）DWIT1T2★（無）

責任腔隙梗死灶LA微出血血管周圍

間隙擴大

40編輯版ppt

A-S-C-O病原分類

（單一病原）

檢查發(fā)現(xiàn)（ASCO）檢查方法病原力度表示法

（證據(jù)級強差弱）

（1-2-3）頸動脈無雜音【A】聽診

【弱】【0】=A0小血管病3/4【S】MRI【強】【1】=S3心正常【C】EKG和聽診

【弱】【0】=C0血常規(guī)正?！綩】

血常規(guī)和生化【弱】【0】=O0

總合=A0-S3-C0-O0

病原分型結(jié)論散發(fā)性小血管病

深穿支動脈卒中=缺血性腔隙卒中結(jié)論41編輯版ppt腔隙卒中的臨床診斷

缺血性腔隙卒中-輕偏癱共濟失調(diào)型

解剖定位：右內(nèi)囊后肢-深穿支小動脈

病原定性：散發(fā)性深穿支動脈卒中(病理？：脂透明變性等（lipohyalinosis,arteriosclerosis,poorCBF,vasospasm,orabnormalendothelialfunction

adistinctnonatherothromboticlacunararteriopathy.

(Stroke.2010;41:00-

臨床診斷42編輯版ppt

缺血性小血管病散發(fā)性

1.2.小血管?。ㄉl(fā)性）.

1.2.

Smallvesseldisease（sporadic)

Smallvesseldisease(sporadic)–sS

A-S-C-O

sS

A-sS-C-O只限43編輯版ppt非散發(fā)性小血管病分到“其他”類【缺血性腦小血管病】

A散發(fā)性（sSVD）1.2.散發(fā)性小血管病1.2.Smallvesseldisease（sporadic),sSVD

深穿支動脈卒中（Deepbrancharterystro

（傳統(tǒng)的“缺血性腔隙卒中”）

B非散發(fā)性

1.4.其他(oSVD)–1.4.3.遺傳性小血管病1.4.3.Rareorhereditarysmallvesseldisease1.4.5代謝性小血管病1.4.5.Metabolicdiseasewitharteriopathy1.4.7“罕見“的(小)血管病1.4.7.Otherrareentities1.4.6血管炎1.4.6.Vasculitis

【出血性腦小血管病】-ASCO不適用單一散發(fā)性單一散發(fā)性非“散發(fā)性”小血管病全分類“1.4.其他”44編輯版ppt

分類其他（O-other)的小血管病

A0-S0-C0-O1

“遺傳”、“代謝”、“其他罕見”小血管病皆分類為45編輯版pptCADASIL

CerebralAutosomalDominantArteriopathywith

SubcorticalInfarctsandLeucoencephalopathy

分類到其他A0-S0-C0-O1（遺傳性小血管病-代表）1.4.3.罕見或遺傳性小血管病………46編輯版pptCADASIL

的病原分類46歲，女，因輕偏癱，失語入院，偏頭痛史19年。MMSE=19/30,有家族史。基因檢查為NOTCH3突變皮膚病理證實為嗜餓顆粒血管病。MRI發(fā)現(xiàn)：

腔隙梗死、LA、血管周圍間隙擴大、微出血CMB47編輯版ppt

Fabry病

α-半乳糖苷酶A缺乏病

分類到其他

A0-S0-C0-O1

（代謝性疾病的代表）1.4.5.代謝性疾病合并的動脈疾病48編輯版ppt

Susac綜合征

分類到其他

A0-S0-C0-O1

（其他散發(fā)性小血管?。?.4.7.其他罕見的病種

49編輯版ppt作者認為A-S-C-O分型的優(yōu)點：1）遵循臨床實踐的習慣：決定最可能的病因是什么；2）考慮了4種主要病因之間的交叉存在，保留了獲得的有效信息；3）提示了診斷的證據(jù)級別；4）可根據(jù)不同目的，包括薈萃分析時，靈活應用此分型。50編輯版ppt該分型存在的一些問題1）沒有在梗死灶的影像學方面也引入循證的證據(jù)級別。2）梗死灶類型如皮層微小梗死灶，分水嶺區(qū)梗死，急性多發(fā)梗死灶或是否累及多個系統(tǒng)等在卒中病因分析中的重要性被完全忽略了，僅僅提到小血管病診斷中穿支動脈深部梗死灶直徑小于15mm。51編輯版ppt該分型存在的一些問題3）動脈粥樣硬化血栓性的診斷只提到狹窄的診斷方法，卻未提到這個斑塊上附著的血栓形成如何去診斷，這不是形同虛設嗎？既沒有關于斑塊性質(zhì)的檢查，還把狹窄程度定到70％，那就一定會漏掉很多A1，而出現(xiàn)很多的A3，這是不符合實際情況的。4）對于深穿支孤立梗死灶處理得很好，但A-S-C-O分型并不關心本次卒中的最可能病因是什么，就會出現(xiàn)分型上的見仁見智了，其一致性也就欠佳。52編輯版ppt從1993年-2009年病因分型的演變趨勢53編輯版ppt強調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)盡管在早期批評TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進行TOAST分型作為其缺點之一，但從后續(xù)在此基礎上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來治療腦梗死已經(jīng)遠遠不夠。TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù)54編輯版pptTOAST相應大動脈狹窄>50%SSS-TOAST相應大動脈狹窄>50%（肯定）<50%（可能的）CCS-TOAST相應大動脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）韓國-TOAST相應大動脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年2005年2007年2007年血管檢查中，從只是關心狹窄程度發(fā)展到同時關心斑塊的易損性55編輯版ppt更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認識TOAST梗死灶累及皮層SSS-TOAST不再強調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國-TOAST強調(diào)了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年56編輯版ppt逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴展到<2cmCCS-TOAST韓國-TOAST完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動脈梗死，直徑不是一定的1993年2005年2007年2007年同上57編輯版ppt總結(jié)病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化梗死特點更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動脈孤立梗死灶，不強調(diào)直徑58編輯版pptCISS的背景和目的背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點但上述分型都：對穿支動脈區(qū)梗死的病因診斷仍有缺陷無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型而各種影像技術在不斷發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機制診斷可以更加深入目的：以TOAST病因分型為基礎，采納韓國改良-TOAST的某些理念，結(jié)合穿支動脈病理以及近年來大動脈粥樣硬化梗死發(fā)病機制研究的進展，設計了包括病因和發(fā)病機制分型的CISS59編輯版pptCISS2008年9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月20日修改稿第三稿分型依據(jù)梗死灶影像輔助檢查60編輯版ppt梗死灶影像和輔助檢查血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導聯(lián)ECG、超聲心動圖）血管影像Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）腦梗死結(jié)構影像DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要時特殊診斷方法血免疫學指標、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等

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