死亡病歷書(shū)寫(xiě)管理課件

死亡病歷書(shū)寫(xiě)及缺陷管理ICU1講課內(nèi)容一、死亡病人的記錄要求二、死亡病歷書(shū)寫(xiě)格式三、死亡病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)2一、死亡病人的記錄要求

呼吸心跳停止時(shí)，要準(zhǔn)確記錄停止時(shí)間，并在生命體征欄內(nèi)記錄“0”數(shù)據(jù)，病情欄內(nèi)描述：呼吸、心跳停止，(有心電監(jiān)護(hù)或做了心電圖應(yīng)在其后描述)心電圖呈直線。瞳孔的描述應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)瞳孔變化的情況記錄。如：呼吸心跳停止，心電圖直線，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對(duì)光反射消失。

3一、死亡病人的記錄要求

停止搶救時(shí)，要準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間，并在病情欄內(nèi)記錄“呼吸、心跳未恢復(fù)，心電圖直線，(如瞳孔已散大至邊緣固定應(yīng)記錄)雙側(cè)瞳孔散大至邊緣、固定。XX醫(yī)生(指在場(chǎng)職務(wù)最高者)指示停止搶救。死亡時(shí)間應(yīng)以呼吸、心跳停止，心電圖直線為準(zhǔn)，不應(yīng)以停止搶救時(shí)間為準(zhǔn)。

4一、死亡病人的記錄要求

關(guān)于以上內(nèi)容的特別說(shuō)明（規(guī)范原文中無(wú)此部分內(nèi)容）：呼吸先停止的病人，以心跳停止時(shí)間為死亡時(shí)間，即呼吸心跳均停止的時(shí)間為死亡時(shí)間。呼吸、心跳停止后，經(jīng)搶救后恢復(fù)再停止的，以再停止時(shí)間為死亡時(shí)間。關(guān)于“約”的解釋?zhuān)嚎蓽y(cè)量的部分不能為約，如瞳孔直徑、尿量等；不可測(cè)量的部分可寫(xiě)約，如嘔吐物、吸痰量，尿在床上等5二、死亡病歷書(shū)寫(xiě)格式

1、病情變化或心跳、呼吸停止的同時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)描述病人病情變化的內(nèi)容及意識(shí)、瞳孔改變情況。按此要求，圖片顯示記錄內(nèi)容不完整。

2、同一時(shí)間的用藥、生命體征、神志、瞳孔欄均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)

6二、死亡病歷書(shū)寫(xiě)格式搶救時(shí)用藥間隔時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5分鐘，每次用藥的同一時(shí)間的生命體征、神志、瞳孔、病情記錄欄均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)

7二、死亡病歷書(shū)寫(xiě)格式

1、用藥的同一時(shí)間不能停止搶救。

2、停止搶救、尸體料理、死亡小結(jié)不能寫(xiě)在同一時(shí)間，應(yīng)間隔幾分鐘。8二、死亡病歷書(shū)寫(xiě)格式

書(shū)寫(xiě)死亡小結(jié)時(shí)的幾個(gè)要素在后面會(huì)詳細(xì)介紹。

9三、死亡病歷書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)護(hù)理記錄作為重要的醫(yī)療檔案，負(fù)有法律效力，必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，多方面檢查并按規(guī)定修改完善。危重護(hù)理記錄單是搶救病人書(shū)寫(xiě)的客觀記錄，應(yīng)隨時(shí)記錄。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)