劉家昌病史書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和技巧修改課件

病史采集的內(nèi)容和技巧淮南市第一人民醫(yī)院劉家昌1整理課件ppt醫(yī)學(xué)是一門(mén)需要博學(xué)的人道的職業(yè)摘自《西氏內(nèi)科學(xué)》扉頁(yè)2整理課件ppt優(yōu)秀臨床醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)良好的醫(yī)德精湛的醫(yī)術(shù)行醫(yī)的藝術(shù)3整理課件ppt醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式4整理課件ppt問(wèn)診的重要性（一）問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段。詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查是正確診斷的前提?。。。ǘ┣‘?dāng)?shù)膯?wèn)診是建立良好護(hù)患關(guān)系橋梁。（三）問(wèn)診是了解病情的主要方法。（四）問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供線(xiàn)索。5整理課件ppt通過(guò)問(wèn)診可以和病人及家屬之間相互溝通，建立感情，達(dá)到相互信任，取得診斷病情的第一手資料。采集病史的真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性和效率等，取決于醫(yī)生的方法和技巧，需要在臨床工作中不斷的進(jìn)行實(shí)踐和練習(xí)。6整理課件ppt記住患者見(jiàn)到你的第一分鐘就開(kāi)始“掂量”你?；颊叩男湃闻c配合是成功采集病史的關(guān)鍵?；颊叩牟∈肥强陀^的，而醫(yī)生采集到的卻可能是“主觀的”。應(yīng)該力爭(zhēng)做到問(wèn)出別人沒(méi)問(wèn)出的病史，體檢出別人未檢出的體征。7整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容

一、一般項(xiàng)目姓名工作單位性別職業(yè)年齡入院日期民族記錄日期婚姻病史陳訴者及可靠程度地址8整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容二、主訴（相當(dāng)于作文題目）

指病人本次就診的主要癥狀或體征以及持續(xù)的時(shí)間。是患者本次就診的主要原因，一般為患者首先陳述的內(nèi)容。字?jǐn)?shù)不多于20字。一般不使用診斷用語(yǔ)。9整理課件ppt如：“多食、多飲、多尿1年?！保ā蹋?/p>

“糖尿病史1年?！保ā粒奥钥人浴⒖忍?、氣喘10年?！保ā蹋奥灾夤苎撞∈?0年?！保ā粒?0整理課件ppt對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)，依斷資料和入院目的又十分明確時(shí)也可用以下方式記錄主訴?！鞍l(fā)現(xiàn)腎結(jié)石1個(gè)月，入院接受手術(shù)治療?！?/p>

“白血病復(fù)發(fā)1周，要求入院化療?！薄拔赴┬g(shù)后3個(gè)月，入院接受第三次化療?！?1整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容（三）--現(xiàn)病史指病人從發(fā)病開(kāi)始到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)的全過(guò)程。是病史的精華部分，也是最難寫(xiě)的部分。12整理課件ppt現(xiàn)病史內(nèi)容1、起病情況與患病時(shí)間：起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急、起病到就診或入院的時(shí)間；2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方法或加劇因素；3、病因與誘因：發(fā)病的有關(guān)病因及其誘因；4、病情的發(fā)展與演變：患病過(guò)程中主要癥狀的變化或有無(wú)新癥狀出現(xiàn)；13整理課件ppt現(xiàn)病史內(nèi)容5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無(wú)同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，要注意詢(xún)問(wèn)與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀；6、診治經(jīng)過(guò)：此次就診前曾在何時(shí)、何處做過(guò)哪些檢查，接受過(guò)何種治療，所用藥物名稱(chēng)、劑量、用法及效果等；開(kāi)始時(shí)不要問(wèn)之前的診斷；7、病程中的一般情況：起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。14整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容（四）

---既往史過(guò)去健康狀況及患過(guò)的疾?。粋魅静∈芳皞魅静〗佑|史；外傷及手術(shù)史；預(yù)防接種史；過(guò)敏史。15整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容(五)--系統(tǒng)回顧

頭顱五官：有無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史；

呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史；16整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史；

消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史；

泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史；17整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

造血系統(tǒng)：有無(wú)頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大史；

內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：有無(wú)多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史；18整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史；

神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙史，有無(wú)情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。19整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容（六）--個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛(ài)好；2.職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過(guò)去及目前的職業(yè)、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間；20整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容---個(gè)人史

3.習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等；

4.冶游史：有無(wú)不潔性交史、有無(wú)患過(guò)淋病性尿道炎等。21整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容（七）--婚姻史

包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。22整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容（八）--月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀，有無(wú)痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）23整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容（九）---生育史

記錄格式：足-早-留-存“足”月分娩-“早”產(chǎn)-“留”產(chǎn)-“存”活24整理課件ppt問(wèn)診的內(nèi)容（十）--家族史

父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應(yīng)了解非直系親屬有無(wú)類(lèi)似病人。25整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)1、組織安排詢(xún)問(wèn)者應(yīng)做到有目的、有順序（一般按照“入院記錄”內(nèi)容的順序），醫(yī)生應(yīng)該能夠主動(dòng)的控制問(wèn)診的進(jìn)程，把握全局。

對(duì)于危重病人在做扼要的問(wèn)診和重評(píng)估之后，立即進(jìn)行搶救，詳細(xì)的病史與評(píng)估在病情好轉(zhuǎn)后再作補(bǔ)充。26整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)2、“現(xiàn)病史”按照時(shí)間順序問(wèn)診

按照主要癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后順序詢(xún)問(wèn)癥狀或體征開(kāi)始的準(zhǔn)確時(shí)間，以及癥狀或體征演變的全過(guò)程；如果有幾個(gè)癥狀存在，應(yīng)按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問(wèn)診。27整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)3、過(guò)渡語(yǔ)言

問(wèn)診時(shí)用于轉(zhuǎn)換兩個(gè)話(huà)題的語(yǔ)言，在詢(xún)問(wèn)者轉(zhuǎn)換話(huà)題讓患者不易感覺(jué)到突然。28整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)4、注意傾聽(tīng)患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話(huà)。如患者不停討論與病情無(wú)關(guān)的問(wèn)題時(shí)，詢(xún)問(wèn)者可以用禮貌客氣的語(yǔ)言將患者引導(dǎo)到詢(xún)問(wèn)病史線(xiàn)索上來(lái)。29整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)5、問(wèn)題類(lèi)型一般性問(wèn)題（開(kāi)放性問(wèn)題）：常用于問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，“你感覺(jué)有什么不適？”特殊性問(wèn)題（封閉性問(wèn)題）用于詢(xún)問(wèn)細(xì)節(jié)性的問(wèn)題，進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)或明確癥狀的特點(diǎn)，“你咳嗽有多長(zhǎng)時(shí)間？”30整理課件ppt問(wèn)診的技巧！！問(wèn)診開(kāi)始階段應(yīng)多問(wèn)“開(kāi)放性的問(wèn)題”。問(wèn)診的過(guò)程可“開(kāi)放性的問(wèn)題”與“封閉性的問(wèn)題”相交替。31整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)5.應(yīng)避免的提問(wèn)方式誘導(dǎo)性提問(wèn)：為患者提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，“你的胸痛放射到背部嗎？”。連續(xù)性提問(wèn)：沒(méi)有間隔的連續(xù)提出幾個(gè)問(wèn)題，不容患者逐一回答問(wèn)題。責(zé)難性提問(wèn)：可能使患者產(chǎn)生防御心理的提問(wèn)方式，“你為什么要暴飲暴食？”。32整理課件ppt您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時(shí)放射到右肩嗎？您頭痛時(shí)伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色的？您上腹痛時(shí)還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無(wú)其他不適？33整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)

6、重復(fù)提問(wèn)無(wú)計(jì)劃、無(wú)目的的重復(fù)提問(wèn)可能延誤采集病史的時(shí)間，也會(huì)使患者反感；為核實(shí)患者提供的病史資料，允許對(duì)同一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)提問(wèn)。必要時(shí)可采取反問(wèn)或解釋等方式來(lái)獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。34整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)7、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

必須根據(jù)患者的文化程度及理解水平，使用患者易懂的語(yǔ)言進(jìn)行提問(wèn)和交流。35整理課件ppt問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)8、儀表和禮節(jié)9、友善的言語(yǔ)、舉止10、鼓勵(lì)與“共情”36整理課件ppt問(wèn)診示范37整理課件ppt醫(yī)生：您哪兒不舒服？患者：發(fā)燒（感染？腫瘤？風(fēng)濕??？功能熱？藥物熱？）醫(yī)生：發(fā)燒多長(zhǎng)時(shí)間了？患者：3天（病毒感染？）或1個(gè)月了（基本排除病毒感染）醫(yī)生：體溫最高多少度？患者：39度（急性感染？）

或37.5度（功能熱或結(jié)核菌感染）38整理課件ppt醫(yī)生：發(fā)熱前感到怕冷、發(fā)抖嗎？患者：是的（急性感染：瘧疾、尿路感染、肺炎、敗血癥？）醫(yī)生：還有哪兒不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黃痰多（肺部感染？）醫(yī)生：還有哪兒不舒服？（開(kāi)放性問(wèn)題）患者：沒(méi)有了。醫(yī)生：近來(lái)有關(guān)節(jié)痛、皮疹嗎？（封閉性問(wèn)題）患者：手關(guān)節(jié)疼（風(fēng)濕??？）39整理課件ppt醫(yī)生：以前做過(guò)什么檢查嗎？患者：驗(yàn)過(guò)血常規(guī)，白細(xì)胞和血小板低（血液系統(tǒng)腫瘤？）醫(yī)生：治療過(guò)嗎？患者：輸了3天“頭孢”、“左氧”無(wú)效（細(xì)菌染可能性??？今后抗炎治療避免使用以上藥物）醫(yī)生：大小便正常嗎？（腸道、尿路感染？）有藥物過(guò)敏嗎？（必問(wèn)）飲食怎樣？（消化系統(tǒng)疾??？加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持）

………..40整理課件ppt臨床診斷思維的基本原則“一元論”原則先考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)病。首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則“Stepbystep”—新型臨床思維模式41整理課件ppt復(fù)習(xí)思考題1．什么叫主訴？2．現(xiàn)病史包括哪些內(nèi)容？3．問(wèn)診的主要內(nèi)容有哪些？4．既往史包括哪些內(nèi)容？42整理課件ppt一、A型題1、下列哪項(xiàng)屬現(xiàn)病史內(nèi)容（）

A、社會(huì)經(jīng)歷B、職業(yè)及工作條件

C、習(xí)慣、嗜好D、生育E、診療經(jīng)過(guò)2、下列哪項(xiàng)屬于既往史（）

A、病因與誘因B、預(yù)防注射C、診療經(jīng)過(guò)

D、工業(yè)毒物接觸史E、生活習(xí)慣3、關(guān)于主訴的敘述，下列哪項(xiàng)不恰當(dāng)（）

A、患者感受最主要的痛苦

B、最明顯的癥狀或體征

C、本次就診最主要的原因

D、主要癥狀加其持續(xù)時(shí)間

E、醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)43整理課件ppt二、X型題4、下列哪些