抗菌藥物臨床合理使用培訓(xùn)課件

抗菌藥物臨床合理使用

星火計劃培訓(xùn)教材

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部

中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會組編1第六章呼吸道感染性疾病

第一節(jié)小兒急性呼吸道感染

三、下呼吸道感染④重度HAP：病原菌多是產(chǎn)ESBLs大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。產(chǎn)ESBLs菌株治療應(yīng)該選擇碳青霉烯類，包括亞胺培南、美洛培南、帕尼培南（panipenem）。頭孢吡肟、頭孢他啶可否在產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染時使用存在爭議，可以結(jié)合實際測定的MIC值予以判斷。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌可以選擇頭孢吡肟或碳青霉烯類。不動桿菌可以選擇碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦等。2第六章呼吸道感染性疾病

第一節(jié)小兒急性呼吸道感染

表6-1小兒急性呼吸道感染常用抗微生物藥物的劑量和用法抗微生物藥物劑量mg/(kg?次)最大劑量g/次給藥間隔和給藥途徑青霉素類……………………頭孢菌素類……………………頭孢哌酮-舒巴坦（Cefoperazone/Sulbactam）2∶1注射劑常用劑量(15/7.5)～(30/15)大劑量(40/20)～(60/30)(2/1)q8h靜脈滴注……………………3四、治療

住院病人——ICU病房需要收住ICU的CAP均為重癥患者，指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥方案，即β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或喹諾酮類（推薦度強(qiáng)）。該組患者要考慮有無假單胞菌感染因素。如果有假單胞菌感染可能，應(yīng)當(dāng)選擇下述三個方案之一：β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星；β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素；β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和抗假單胞菌喹諾酮類。第六章呼吸道感染性疾病

第三節(jié)社區(qū)獲得性肺炎

*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**具有抗肺炎鏈球菌和假單胞菌活性的頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南4五、治療

-……這類病人病原菌常為MDR菌株或混合菌，故應(yīng)選擇能覆蓋革蘭陰性菌（包括銅綠假單胞菌）及革蘭陰性菌（包括MRSA）的抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。如新喹諾酮類或氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星、妥布霉素）聯(lián)合下列藥物之一：①抗假單胞菌頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟等；②抗假單胞菌碳青霉烯類如亞胺培南或美羅培南（對產(chǎn)ESBLs或BushⅠ型酶的菌株均有效）；③抗假單胞菌青霉素類如哌拉西林、替卡西林；④廣譜β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑如哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克林維酸、頭孢哌酮-舒巴坦。同時聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺（針對MRSA和耐藥腸球菌）。

-最初的超廣譜經(jīng)驗治療48～72h后，即應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)和檢出菌及藥敏試驗改用目標(biāo)治療?！瓕Σ粍訔U菌可選亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦等第六章呼吸道感染性疾病

第四節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎

5第六章呼吸道感染性疾病

第五節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

表6-5存在多藥耐藥危險因素的晚發(fā)性重癥醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療潛在病原體聯(lián)合抗菌藥物治療表4中的病原體以及多藥耐藥病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL陽性)*不動桿菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)嗜肺軍團(tuán)菌*有抗假單胞菌活性的頭孢菌素

(頭孢吡肟、頭孢他啶)或有抗假單胞菌活性的碳青霉烯

(亞胺培南、美羅培南)或β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑

(頭孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦)

加上有抗假單胞菌活性的喹諾酮(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素)

加上利奈唑胺或萬古霉素*如果考慮存在嗜肺軍團(tuán)菌感染可能，抗菌藥物的治療應(yīng)包括一種大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)或喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)6第六章呼吸道感染性疾病

第五節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

表6-6晚發(fā)性或多藥耐藥病原菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌藥物的成人靜脈給藥劑量種類抗菌藥物劑量*抗假單胞菌活性的頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他啶1.0～2.0g，q8-12h2.0g，q8h碳青霉烯亞胺培南美羅培南0.5g，q6h或1.0g，q8h1.0g，q8hβ內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦2.0g,q8h4.5g，q6h氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星7mg/kg.d**7mg/kg.d**20mg/kg.d**抗假單胞菌活性的喹諾酮類左氧氟沙星環(huán)丙沙星750mg，qd400mg，q8h糖肽類萬古霉素15mg/kg，q12h**惡唑烷酮類

利奈唑胺600mg，q12h*推薦的劑量是基于正常的肝腎功能；**需監(jiān)測血藥濃度，依據(jù)血藥濃度調(diào)整7第七章內(nèi)科其他感染性疾病

第一節(jié)感染性心內(nèi)膜炎

三、治療(二)抗感染治療

1.經(jīng)驗性治療（1）細(xì)菌：

……革蘭陰性桿菌（腸桿菌科或銅綠假單胞菌）通常選用第3代頭孢菌素、哌拉西林-他唑巴坦或頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合氨基糖苷類，療程4～6周。

8第七章內(nèi)科其他感染性疾病

第三節(jié)血流感染二、診斷

4.腸桿菌科細(xì)菌血流感染多發(fā)生在院內(nèi)感染，以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬為主。大腸埃希菌在膽系感染、肝膿腫、腸道感染、化膿性腹膜炎、急性腎盂腎炎和產(chǎn)道感染中常見的致病菌，除原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)外還有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、感染性休克等表現(xiàn)，已出現(xiàn)播散性血管內(nèi)凝血（DIC）。近年來大腸埃希菌的耐藥率明顯增加，經(jīng)驗性首選β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，如氨芐西林-舒巴坦，也可選頭孢菌素類?？死撞畻U菌引起的血流感染和大腸埃希菌引起的臨床癥狀相似，但病情較重，可引起遷徙性薄壁膿腫。腸桿菌屬和檸檬酸桿菌屬等血流感染多系院內(nèi)感染，以廣泛耐藥者多見，可選用三代頭孢菌素或新的喹諾酮類，也可聯(lián)合氨基糖苷類。對產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的菌株首選碳青霉烯類。9第七章內(nèi)科其他感染性疾病

第三節(jié)血流感染二、診斷

6.厭氧菌血流感染常來自口腔、腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍壞疽等處；腸道來源者多為脆弱擬桿菌，生殖道來源多為厭氧鏈球菌。臨床上常常病情較重，可有高熱、黃疸、出血、休克、遷徙性病灶、膿毒性血栓性靜脈炎等。病變組織有臟而臭的分泌物。懷疑厭氧菌感染時一定送厭氧培養(yǎng)，并尋找病灶清除膿腫消除厭氧菌生存的環(huán)境?？蛇x用甲硝唑、克林霉素、氯霉素、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑及碳青霉烯類治療。10表7-3敗血癥的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注……………………肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類，β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類氨基糖苷類，碳青霉烯類，β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑同上不動桿菌屬氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類，頭孢哌酮-舒巴坦，碳青霉烯類，氟喹諾酮類同上銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類同上，一般均需聯(lián)合用藥……………………第七章內(nèi)科其他感染性疾病

第三節(jié)血流感染11第七章內(nèi)科其他感染性疾病

第四節(jié)導(dǎo)管相關(guān)性感染三、治療

2.抗菌藥物的治療可疑CRBSI最初的抗菌藥物治療是經(jīng)驗性治療，因為多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，在危重病人很多時是耐藥球菌如MRSA或MRSNS，可以經(jīng)驗用藥萬古霉素為主，1.5g～2.0g/天，q6h～q8h，療程1-2周，要監(jiān)測血藥濃度和患者的肝、腎功能?！艋颊卟∏槲Ｖ鼗蛎庖吖δ艿拖拢蛴心退庩幮詶U菌感染，可增加一種廣譜抗菌藥物如3、4代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的抗菌藥物（如頭孢他啶、頭孢吡肟或頭孢哌酮-舒巴坦）等藥。培養(yǎng)結(jié)果出來最好按藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療。12第七章內(nèi)科其他感染性疾病

第二節(jié)血液病相關(guān)性感染三、治療

（二）抗感染治療

1.經(jīng)驗性治療……推薦頭孢他啶及頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦兩種含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗性治療13第八章外科感染性疾病

第一節(jié)抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用

六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇

……接受器官移植者是一組極高危病人，不但已經(jīng)身患重癥，使用抗排異藥物又使其免疫功能遭受重創(chuàng)，加上供體方面的不可知因素，很容易發(fā)生感染，且一旦感染往往難以控制，病死率甚高。宜選用覆蓋面更廣、效果更確切的抗菌藥物，如第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）、添加β-內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林－他唑巴坦），甚至使用碳青霉烯類（厄他培南）。14第八章外科感染性疾病

第二節(jié)肝膽外科感染四、抗菌藥物經(jīng)驗性治療（一）肝臟外科感染懷疑膽源性或其他腹腔源性肝膿腫，可首先針對大腸埃希菌、克雷伯肺炎桿菌、厭氧類桿菌，選用廣譜青霉素如哌拉西林、第三代頭孢菌素中的的頭孢哌酮或頭孢曲松。這幾種抗菌藥物能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中的濃度高出血清濃度10倍以上，頭孢哌酮和哌拉西林對銅綠假單胞菌也有較強(qiáng)的殺菌活性。添加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦效果更好，否則應(yīng)同時加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑或替硝唑。……治療嚴(yán)重感染病例，可以直接使用碳青霉烯類的亞胺培南或美羅培南或者應(yīng)用添加β內(nèi)酰胺酶抑制劑，如頭孢哌酮-舒巴坦，美羅培南具有與亞胺培南相似或較輕的腎毒性，對腸道桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌的殺菌活性可能也強(qiáng)于亞胺培南?！?5第八章外科感染性疾病

第二節(jié)肝膽外科感染四、抗菌藥物經(jīng)驗性治療（三）肝膽外科感染的用藥方案參考 針對肝膽系統(tǒng)中、重度感染，可以根據(jù)實際情況選用下列經(jīng)驗治療方案（均經(jīng)靜脈給藥）：

…… 2.方案2（第三代頭孢菌素）頭孢曲松（1~2g，1/12~24h）加甲硝唑（1g，1/12h）；或頭孢哌酮（2g，1/8h）加甲硝唑（1g，1/12h）；或頭孢哌酮-舒巴坦（2g，1/8h），無需加甲硝唑。

……16第八章外科感染性疾病

第二節(jié)肝膽外科感染五、抗菌藥物針對性治療幾種常見的致病菌及其敏感的抗菌藥物如下：

…… 9.銅綠假單胞菌首選抗銅綠假單胞的青霉素（哌拉西林、替卡西林）或頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴坦；次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類（妥布霉素、阿米卡星）；其他：替卡西林－克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類。

10.產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯桿菌）首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）或β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如替卡西林－克拉維酸、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌（陰溝桿菌、不動桿菌、枸櫞酸桿菌等）：首選碳青霉烯類、四代頭孢，也可用氟喹諾酮類。17第八章外科感染性疾病

第三節(jié)肝移植后感染

四、抗感染藥物選擇（二）預(yù)防性使用抗感染藥物

2.中危病人如肝移植受體出現(xiàn)表8-3列出的危險因素一項或以上者，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前30分鐘使用一次抗感染藥物，術(shù)中每3~4h加用一次，預(yù)防性使用時間是術(shù)后3~5天?？蛇x用β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-克拉維酸），或用四代頭孢（頭孢吡肟）。此外，須加用抗真菌藥物如氟康唑。18四、抗感染藥物選擇（二）預(yù)防性使用抗感染藥物

3.高危病人……經(jīng)驗性預(yù)防與治療感染藥物可選用加β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸等）、第4代頭孢（頭孢吡肟）。此外，須加用抗真菌藥物氟康唑。用藥時間依據(jù)感染臨床表現(xiàn)的情況決定。第八章外科感染性疾病

第三節(jié)肝移植后感染

19四、抗感染藥物選擇（三）抗感染藥物經(jīng)驗治療方案下呼吸道、膽道等輕、中度感染：要加強(qiáng)可能存在的耐藥菌的控制，可使用β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑，如頭孢哌酮-舒巴坦；氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦；或第4代頭孢菌素（頭孢吡肟）。第八章外科感染性疾病

第三節(jié)肝移植后感染

20四、抗感染藥物選擇（三）抗感染藥物經(jīng)驗治療方案下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染：……可選用碳青霉烯類（如亞胺培南、美洛培南），或β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦等），并聯(lián)合使用氟康唑?！诎苏峦饪聘腥拘约膊?/p>

第三節(jié)肝移植后感染

21四、抗感染藥物選擇（三）抗感染藥物經(jīng)驗治療方案

菌血癥或重度尿路感染：……可選用碳青霉烯類（如亞胺培南），β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦等）和萬古霉素或替考拉寧，也可選擇利奈唑胺并聯(lián)合使用氟康唑

……第八章外科感染性疾病

第三節(jié)肝移植后感染

22第八章外科感染性疾病

第四節(jié)腹腔感染三、治療（一）抗菌藥物的初始選擇

1.原發(fā)性（自發(fā)性）細(xì)菌性腹膜炎首選第3代頭孢菌素及其β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，如頭孢曲松，頭孢哌酮-舒巴坦。其他選擇有氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦、左氧氟沙星等。療程約2周，否則容易復(fù)發(fā)。氨基糖苷類抗菌藥物可增加慢性肝病病人的腎毒性，應(yīng)避免使用。

23第八章外科感染性疾病

第五節(jié)腹腔感染三、治療（一）抗菌藥物的初始選擇

2.繼發(fā)性腹膜炎……能同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌的藥物有頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南、美羅培南等。對中等嚴(yán)重度的腹膜炎，可選用β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，如頭孢哌酮-舒巴坦；或環(huán)丙沙星加甲硝唑；或第3代頭孢菌素，加用或不加用甲硝唑?！匕Y腹膜炎，可使用第4代頭孢菌素（頭孢吡肟）加甲硝唑，β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或用碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南）。對青霉素過敏者，可使用氨曲南或環(huán)丙沙星，加甲硝唑或克林霉素。24第八章外科感染性疾病

第五節(jié)盆腔感染三、治療

2.目標(biāo)性治療

（4）：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌：亞胺培南等碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，氨基糖苷類、氟喹諾酮類。25第八章外科感染性疾病

第六節(jié)骨和關(guān)節(jié)感染表8-6不同類型骨髓炎的抗菌藥物經(jīng)驗治療方案骨髓炎首選方案備選方案急性血源性骨髓炎………………靜脈吸毒血透者氯唑西林或苯唑西林＋妥布霉素或環(huán)丙沙星；或頭孢哌酮-舒巴坦萬古霉素＋妥布霉素或環(huán)丙沙星不伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎………………足底釘刺創(chuàng)傷后頭孢哌酮-舒巴坦或頭孢他啶或頭孢吡肟環(huán)丙沙星（兒童除外），氨基糖苷類伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎神經(jīng)系統(tǒng)損害和褥瘡、動脈粥樣硬化、外周血管病、伴神經(jīng)病變的糖尿病輕癥：阿莫西林－克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦重癥：頭孢哌酮-舒巴坦，或哌拉西林－他唑巴坦，或頭孢吡肟＋甲硝唑，或氨曲南＋萬古霉素＋甲硝唑…………26第八章外科感染性疾病

第六節(jié)骨和關(guān)節(jié)感染表8-7常見化膿性關(guān)節(jié)炎的抗菌藥物經(jīng)驗治療方案類型或人群