多重耐藥菌管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院李素英一、前言多重耐藥菌(Multidrugresistantbacteria，MDRB)在全世界廣泛流傳，細(xì)菌耐藥受到世界性關(guān)注。多重耐藥菌的產(chǎn)生與流行已構(gòu)成社會性危害，也是醫(yī)院感染經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的主要因素，了解醫(yī)院感染菌譜及其MDRB的流行及變化趨勢，對指導(dǎo)合理使用抗菌藥物具有重要意義。2011年4月7日的世界衛(wèi)生日主題定為，抵御抗藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用。全球每天有140萬人發(fā)生耐藥。由于全球貿(mào)易和旅行的發(fā)展，使耐藥性生物可在數(shù)小時內(nèi)傳播到全世界。面對嚴(yán)峻的形勢，為加強(qiáng)耐藥菌的管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，近年來，衛(wèi)生部采取了一系列措施推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。2011年1月又頒布了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，這些規(guī)范性文件的頒布，對抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象必將得到有效遏制。二、定義和概念（一）耐藥細(xì)菌什么是耐藥細(xì)菌？抗菌藥物通過殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用，細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。（二）多重耐藥菌什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。（三）泛耐藥（PDR）目前泛耐藥菌在臨床上不斷被發(fā)現(xiàn)，什么叫泛耐藥？指的是對現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物幾乎都耐藥，稱為泛耐藥。如泛耐藥的鮑曼不動桿菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和泛耐藥的結(jié)核桿菌等。（四）臨床常見多重耐藥菌和泛耐藥細(xì)菌臨床常見的多重耐藥菌，球菌類包括：耐甲氧西林或耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）；耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCNS）；耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）；耐萬古霉素的腸球菌（VRE），臨床上比較多見的有糞腸球菌和屎腸球菌。桿菌類包括：產(chǎn)超廣譜

-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）如肺炎克雷伯氏菌、大腸桿菌等；染色體介導(dǎo)I型

-內(nèi)酰胺酶（AmpC）如陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等；耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌。多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB）。常見的泛耐藥細(xì)菌，泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）；泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA)；產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（NDM-1）。（五）耐藥菌定植什么叫耐藥菌的定植？是指微生物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌，但沒有感染的臨床癥狀，稱耐藥菌定植。如MRSA定植可以在鼻前庭、氣管、皮膚、開放的傷口等部位發(fā)現(xiàn)。（六）耐藥菌感染什么是耐藥菌的感染？指由耐藥菌引起臨床感染癥狀者，如發(fā)熱，白細(xì)胞升高等。耐藥菌可引起表皮感染、亦可引起深部組織感染如肺炎；重癥感染者如血液感染可致死亡。（七）耐藥菌感染暴發(fā)耐藥菌感染的暴發(fā)是指在短時間內(nèi)，耐藥菌引起的三例或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時間、空間和病人間有相關(guān)性。（八）耐藥菌傳播耐藥菌的主要傳播方式，主要通過接觸傳播，可以從定植或感染者傳播給其他人。MRSA常常定植在鼻咽部，也可以通過咳嗽打噴嚏引起的飛沫傳播。三、多重耐藥菌流行現(xiàn)狀和趨勢（一）

細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀由于世界各國在抗菌藥物應(yīng)用管理上的差異，細(xì)菌耐藥在不同地區(qū)存在較大差異。亞洲國家、南美各國、東歐以及部分西歐國家細(xì)菌耐藥較為突出，形勢也嚴(yán)峻；美國、加拿大等北歐國家耐藥情況控制較好。（二）耐藥菌的流行趨勢2009年以來被媒體稱之為“超級細(xì)菌NDM-1”，對除替加環(huán)素及多粘菌素外幾乎所有的抗菌藥物耐藥。NDM-1為質(zhì)粒介導(dǎo)型耐藥，意味著該耐藥基因很容易在菌株間傳播，尤其是在接受抗菌藥物治療的患者中傳播。細(xì)菌耐藥是全人類所面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，沒有哪一個國家能夠幸免，只是耐藥形式在不同地區(qū)有所差異。1．MRSA-中國流行MRSA在中國的流行情況。近年來多重耐藥菌流行形勢嚴(yán)峻，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，且逐漸向社區(qū)擴(kuò)散。我國MRSA臨床分離率呈顯著上升趨勢（如下圖表所示）。分析抗生素不合理使用的根源，一，從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，多年的處方習(xí)慣已經(jīng)形成，雖然意識到可能產(chǎn)生耐藥性，但是改變習(xí)慣難。憑經(jīng)驗(yàn)用藥，藥敏指導(dǎo)用藥率非常低。所以臨床的有效性如何沒有人進(jìn)行考證，后果肯定是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，對多種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性。二，缺乏對患者有效的宣傳教育，有很多患者認(rèn)識存在誤區(qū)，一些自限性疾病，癥狀消除與治療過程偶然性有關(guān)，但是認(rèn)為這與用抗生素效果好有關(guān)系。還有的病人“久病成良醫(yī)”，盲目使用抗菌藥物。三，不合實(shí)際的期望，認(rèn)為患者期望使用，否則影響醫(yī)患關(guān)系。但是大部分患者不會意識到耐藥性，所以醫(yī)生處方行為受到病人或家屬的影響。四，經(jīng)濟(jì)的因素，不恰當(dāng)?shù)耐其N導(dǎo)致不合理的處方出現(xiàn)；過度的醫(yī)療保健支出；耐藥菌造成的美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)每年花費(fèi)超過200億美元。在歐洲五種耐藥細(xì)菌導(dǎo)致的感染造成每年大約增加250萬個住院日。關(guān)于抗生素不合理使用的原因的說法錯誤的是（）A.缺乏對患者有效的宣傳教育B.部分醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力有待提高C.部分藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)營銷行為不規(guī)范D.公眾合理使用抗菌藥物意識薄弱正確答案：A解析：缺乏對患者有效的宣傳教育，是抗生素不合理使用的根源之一。濫用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌的根本原因，試簡