骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進(jìn)展

骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進(jìn)展內(nèi)容定義分類臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松危險要素及風(fēng)評價診斷與鑒別診斷治療及預(yù)防定義是一種以骨量低下，骨微構(gòu)造破壞，導(dǎo)致骨脆性添加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性添加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。(NlH)定義骨質(zhì)疏松癥(WHO,1994年)骨量低下骨微構(gòu)造破壞骨脆性添加易骨折骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度骨質(zhì)量構(gòu)造轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原,交聯(lián))骨強度分類

原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松(青少年多見)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)骨質(zhì)疏松癥

危害■男性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌■女性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌,宮頸癌和卵巢癌的總和■髖部骨折后1年內(nèi),死于各種合并癥者達(dá)20%,存活者中約50%致殘,生活不能自理,生命質(zhì)量明顯下降身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)疼痛駝背臨床表現(xiàn)

肱骨椎骨橈骨股骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位危險要素固有要素人種(白種人和黃種人)老齡女性絕經(jīng)母系家族史非固有要素低體重性腺功能低下吸煙過度飲酒,咖啡,碳酸飲料等膂力活動缺乏制動飲食營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入缺乏或過多高鈉飲食鈣和VitD缺乏影響骨代謝的疾病運用影響骨代謝的藥物風(fēng)險評價國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題您能否曾經(jīng)由于細(xì)微碰撞或者跌倒就會傷到本人的骨骼？您的父母有沒有過細(xì)微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？您經(jīng)常延續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松〞等激素藥品？您身高能否比年輕時降低了(超越3cm)?您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超越20支嗎？您經(jīng)常患腹瀉嗎？(由于消化道疾病或者腸炎而引起)女士回答:您能否在45歲之前就絕經(jīng)了？女士回答:您能否曾經(jīng)有過延續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)?男士回答:您能否患有陽萎或者缺乏性欲這些病癥？只需其中有一題回答結(jié)果為“是〞,即為陽性。亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)敏感度和特異度最好的2項簡易篩查目的,即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法:(體重一年齡)×0.2,結(jié)果評定如下：風(fēng)險級別OSTA指數(shù)低＞-1中-1~-4高＜-4OSTA風(fēng)險評價表骨折風(fēng)險預(yù)測WHO引薦骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率網(wǎng)址:shef.ac.uk/FRAX/FRAX運用方法:計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險要素。在沒有股骨頸骨密度時可以由全髖部骨密度取代,不建議運用非髖部部位的骨密度。在沒有骨密度測定條件時,FRAX也提供了僅用體重指數(shù)(BMI)和臨床危險要素進(jìn)展評價的計算方法在FRAX中明確的骨折常見危險要素是：年齡:骨折風(fēng)險隨年齡添加而添加性別低骨密度低體重指數(shù):≤19kg/m2既往脆性骨折史,尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療:任何劑量,口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚無中國根據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值,臨床上可參考其他國家的資料,根據(jù)個人情況酌情決議美國指南:FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時,為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%FRAX運用中的問題與局限適用人群:沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5),因臨床難以做出治療決策,運用FRAX工具可以方便快捷地計算出個體發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險,為制定治療戰(zhàn)略提供根據(jù)。適用人群為40~90歲男女,<40歲和>90歲的個體可分別按40歲或90歲計算不適用人群:臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松,即骨密度(T值＜-2.5),或已發(fā)生了脆性骨折,應(yīng)及時開場治療,不用再用FRAX評價地域、人種差別問題:FRAX中骨折相關(guān)危險要素確定基于來自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個獨立的大樣本的前瞻性人群研討的原始資料和大樣本薈萃分析,因此是有共性的。但FRAX的計算模型中還需求相應(yīng)國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學(xué)資料。由于我國關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏,在中國人的FRAX工具只能借用中國人部分地域的流行病學(xué)資料,在普遍運用時能夠會有小的偏向,但這種偏向不會很大。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒有本國資料的國家可運用與本人國家最接近的FRAX計算工具,同樣有很好的參考價值。骨折相關(guān)的其他要素:除了在FRAX中涉及的骨折危險要素外,還有一些其他要素也與骨折關(guān)系親密。比如跌倒是發(fā)生骨折的重要危險要素,但在FRAX計算中沒有包括跌倒。但實踐中,防止跌倒確實是預(yù)防骨折的有效措施。診斷■完好內(nèi)容包括:確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病■脆性骨折:有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥■骨密度:診斷骨質(zhì)疏松,預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險,監(jiān)測自然病程以及評價藥物干涉療效的最正確定量目的。骨折發(fā)生的危險與低骨密度有關(guān),假設(shè)同時伴有其他危險要素會添加骨折的危險性診斷規(guī)范建議參照WHO引薦診斷規(guī)范與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD

-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD-2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折◆T值:表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度程度T值=(測定值－骨峰值)／正常成人骨密度規(guī)范差◆Z值:兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性的骨密度程度Z值=(測定值－同齡人骨密度均值)／同齡人骨密度規(guī)范差測定骨密度的臨床指征符合以下任何一條建議行骨密度測定：女性65歲以上和男性70歲以上,無論能否有其他骨質(zhì)疏松危險要素女性65歲以下和男性70歲以下,有一個或多個骨質(zhì)疏松危險要素有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人各種緣由引起的性激素程度低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改動者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)展療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或運用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性O(shè)STA結(jié)果≤-1鑒別診斷內(nèi)分泌疾病:庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1型糖尿病風(fēng)濕疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎惡性疾病:多發(fā)性骨髓瘤白血病

藥物治療:糖皮質(zhì)激素過量甲狀腺激素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細(xì)胞毒或免疫抑制劑(環(huán)孢A、他克莫司)肝素引起性腺功能低下的藥物:芳香化酶抑制劑促性腺激素釋放激素類似物等胃腸道疾病:慢性肝病(尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化)炎性腸病〔尤其是克羅恩病〕胃大部切除術(shù)腎臟疾病:腎功能不全或衰竭遺傳性疾病:成骨不全馬凡綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病其他緣由:任何緣由維生素D缺乏酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管不測器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征診斷流程初級預(yù)防未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險要素→防止或延緩開展為骨質(zhì)疏松癥并防止發(fā)生第一次骨折預(yù)防及治療(1)二級預(yù)防已有骨質(zhì)疏松癥,T≤-2.5或已發(fā)生過骨折者→防止發(fā)生骨折或再次骨折預(yù)防及治療(2)藥物干涉的順應(yīng)證確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度:T≤-2.5),無論能否有過骨折骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤-1.0)并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險要素,無論能否有過骨折無骨密度測定條件時,具備以下情況之一者,也需思索藥物治療:①已發(fā)生過脆性骨折;②OSTA篩查為“高風(fēng)險〞;③FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%(暫借用國外治療閾值,目前還沒有中國人的治療閾值)預(yù)防及治療(3)維生素D活性維生素D選擇性雌激素受體調(diào)理劑雙膦酸鹽類甲狀旁腺激素中藥鈣劑藥物抑制骨吸收降鈣素類雌激素類鍶鹽促進(jìn)骨構(gòu)成其他維生素K2植物雌激素根底措施調(diào)整生活方式2.骨安康根本補充劑生活方式富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的平衡膳食適當(dāng)戶外活動和日照，有助于骨安康的體育鍛煉和康復(fù)治療防止嗜煙酗酒慎用影響骨代謝的藥物采取防止跌倒的各種措施，留意能否有添加跌倒危險的疾病和藥物加強本身和環(huán)境的維護(hù)措施〔包括各種關(guān)節(jié)維護(hù)器〕等鈣劑我國成人攝入量800mg/日絕經(jīng)后婦女和老年人攝入引薦量1000mg/日老年人膳食平均攝入量400mg/日平均補充元素鈣500—600mg/日維生素 D成人引薦劑量200IU(5ug)/d老人引薦劑量400--800IU(10--20ug)/d骨質(zhì)疏松治療量800--1200IU/d雙膦酸鹽類機理：雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活潑的骨外表抑制破骨細(xì)胞的功能從而抑制骨吸收制劑：阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液平安性：有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用；用藥前監(jiān)測腎功肌酐去除率<35ml/min不用此類藥物；一過性發(fā)熱骨痛肌痛；下頜骨壞死；非典型骨折降鈣素機理：抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量從而防止骨鈣流失并添加骨鈣量制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物降鈣素類藥物特點：是能明顯緩解骨痛，因此更適宜有疼痛病癥的骨質(zhì)疏松癥患者平安性：少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反響，偶有過敏景象。雌激素雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨喪失臨床研討已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。順應(yīng)證：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期病癥(潮熱、出汗等)及(或)骨質(zhì)疏松癥及(或)骨質(zhì)疏松危險要素的婦女。忌諱證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明緣由陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對忌諱證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。補充激素遵照原那么明確的順應(yīng)癥和忌諱證〔保證利大于弊〕絕經(jīng)早期開場運用〔<60歲〕收益更大風(fēng)險更小運用最低有效劑量治療方案個體化部分問題部分治療堅持定期隨訪和平安性監(jiān)測〔尤其是乳腺和子宮能否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進(jìn)展利弊評價選擇性雌激素受體調(diào)理劑(SERMs)有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前程度。特點：是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不添加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險。對血脂有調(diào)理作用。順應(yīng)癥：預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物平安性：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣病癥。潮熱病癥嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用國外研討顯示該藥輕度添加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用甲狀旁腺激素(PTH)小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨構(gòu)成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，添加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，因此適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者治療時間不宜超越2年。普通劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣程度，防止高鈣血癥的發(fā)生。平安性：rhPTH(1-34)可添加骨肉瘤風(fēng)險活性維生素D適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨構(gòu)成和礦化，并抑制骨吸收。有研討闡明，活性維生素D對添加骨密度有益，能添加老年人肌肉力量和平衡才干，降低跌倒的危險，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險骨化三醇(1,25-雙羥維生素D)劑量為0.25～0.5ug/dα-骨化醇〔1α-羥維生素D〕為0.25～0.75ug/d。α-骨化醇在肝功能正常時才有效，骨化三醇不受肝、腎功能的影響定期監(jiān)測血鈣和尿鈣程度與其它抗骨質(zhì)疏松藥物結(jié)合運用鍶鹽雷奈酸鍶人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶是新一代抗骨質(zhì)疏松藥作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨構(gòu)成的雙重作用順應(yīng)癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床研討證明其能顯著提高骨密度，改善骨微構(gòu)造降低椎體骨折及一切椎體骨折的風(fēng)險用法：口服2g/日，睡前，不宜與鈣和食物同時服用以免影響藥物吸收平安性:肌酐去