輔助生育技術(shù)和宮腔鏡課件

宮腔鏡在輔助生育技術(shù)中的應(yīng)用生殖內(nèi)分泌名詞控制性超排卵(controlledSuperovulation)以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟促排卵(OvulationInduction)

對(duì)有排卵障礙的狀況采用藥物的方法誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育和排卵的發(fā)生降調(diào)節(jié)(DownRegulation)利用藥物使體內(nèi)的促性腺激素水平呈不同程度的下降生殖內(nèi)分泌名詞多囊卵巢綜合征(PCOD)

是卵巢出現(xiàn)不明原因的多囊性改變，致使人體內(nèi)出現(xiàn)如高雄激素水平，月經(jīng)稀發(fā)，肥胖等體征卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)

是由于大劑量的外源性促性腺激素及/或高敏感體質(zhì)所導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性改變和形成的一系列體征黃素化的未破裂卵泡

Luteinized

UnruptureFollicle（LUF）在月經(jīng)周期中，發(fā)育中的卵泡未破裂，而顆粒細(xì)胞及泡膜細(xì)胞已黃素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黃素化2)小卵泡(15mm)未破裂黃素化根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：月經(jīng)規(guī)則婦女中發(fā)生率為4-18%不孕癥婦女中發(fā)生率達(dá)30-40%其發(fā)生機(jī)理尚未明確,可能與卵泡中后期雄激素升高有關(guān)黃素化的未破裂卵泡

Luteinized

UnruptureFollicle轉(zhuǎn)歸繼續(xù)增大，下次月經(jīng)前消失維持?jǐn)?shù)月后消失成為囊腫，持續(xù)存在處理當(dāng)連續(xù)兩個(gè)周期出現(xiàn)時(shí)，下一治療周期可試用15,000IUhCG誘導(dǎo)排卵。穿刺誘發(fā)排卵輔助生育技術(shù)輔助生育技術(shù)（ART）以治療不孕夫婦達(dá)到生育為目的，是生育調(diào)節(jié)的主要組成部分。人工授精（Artificialinsemination,AI）體外受精與胚胎移植（

IVF-ET）單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI）種植前遺傳學(xué)診斷（PGD）配子輸卵管移植（GIFT）卵母細(xì)胞體外成熟（IVM）以及在此基礎(chǔ)上衍生的各種新技術(shù)人工授精人工授精是通過(guò)非性交的方式將精子放入女性生殖道內(nèi)精子來(lái)源：丈夫精子（AIH）人工授精供精者精子人工授精（AIDorDI）陰道內(nèi)人工授精；宮頸管內(nèi)人工授精（IntracervicalInsemination,ICI）；宮腔內(nèi)人工授精（IntrauterineInsemination,IUI）；直接經(jīng)腹腔內(nèi)人工授精（DirectIntraperitonealInsemination,DIPI）；經(jīng)輸卵管人工授精。人工授精本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥1.男方精液異常：

(1)嚴(yán)重的精液量減少，不足1ml以致精液不能接觸宮頸口與宮頸黏液；

(2)輕度的少精癥、弱精癥，至少兩次精液檢查的精子濃度<20x106/ml,活動(dòng)力a級(jí)精子

<25%或a+b級(jí)精子<50%；

(3)精液液化時(shí)間長(zhǎng)或不液化。本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥：

2.存在障礙正常性交時(shí)精子進(jìn)入陰道的因素：

(1)

生殖器官解剖異常，如嚴(yán)重尿道下裂、陰莖屈曲畸形、逆行射精、陰道與宮頸狹窄、子宮高度移位；

(2)精神或神經(jīng)因素，如陽(yáng)痿、早泄、不射精、陰道痙攣。

3.宮頸性不孕：宮頸狹窄,宮頸粘液分泌不足或盡管給予雌激素治療仍無(wú)效者?？衫^發(fā)于深層宮頸錐行切除，宮頸炎物理治療，宮頸息肉或肌瘤，慢性宮頸炎等。本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥：4.免疫性不孕：

（1）女方免疫性不孕：女性對(duì)精液產(chǎn)生的一種以局部為主的免疫反應(yīng)?？咕涌贵w可通過(guò)以下機(jī)制影響生育，如精子在宮頸粘液中的制動(dòng)、干擾頂體反應(yīng)與獲能、補(bǔ)體介導(dǎo)的精子細(xì)胞毒性以及直接妨礙受精。（2）男方免疫性不孕：如感染、創(chuàng)傷、阻斷或突發(fā)因素導(dǎo)致血睪屏障破壞而誘發(fā)自身免疫，呈精漿抗體或精子膜抗體陽(yáng)性。本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥：

5.不明原因的不孕

6.冷凍精子用于AIH7.宮頸內(nèi)人工授精失敗本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）禁忌癥：女方因輸卵管因素造成的精卵結(jié)合障礙；女方患有急性生殖泌尿系統(tǒng)感染或性傳播疾?。号竭z傳病,嚴(yán)重軀體疾病,精神心理障礙；有先天缺陷嬰兒出生史并證實(shí)為女方因素所致。

本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）禁忌癥：

女方接觸致畸量的射線(xiàn)、毒物、藥品，并處于作用期：女方具有醺酒，吸毒等不良嗜好：女方患有生殖器官惡性腫瘤或子宮肌瘤引起宮腔線(xiàn)偏移：男方攜有不良遺傳因素（如精神病、癲癇）或患有嚴(yán)重的遺傳性疾病。排卵監(jiān)測(cè)B超為主要監(jiān)測(cè)手段簡(jiǎn)單快速的尿LH測(cè)定檢測(cè)LH峰或隱匿的LH峰

血清性激素E2、P、LH、FSH的監(jiān)測(cè)

宮頸粘液評(píng)分

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在自然周期或促排卵周期若出現(xiàn)LH峰（血/

尿檢測(cè)），人工授精于LH峰后24小時(shí)進(jìn)行；若無(wú)自發(fā)LH峰，則于HCG注射后24~48小時(shí)行人工授精1~2次。精液處理精液處理的目的：達(dá)到符合要求的活動(dòng)精子數(shù)；減少或去除精漿內(nèi)前列腺素，免疫活性細(xì)胞，抗精子抗體，細(xì)菌與碎片；降低精液的粘稠性；促進(jìn)精子獲能，改善精子受精能力。

精液的采集IUI日手淫法取精（禁欲3－7天），收集在無(wú)毒、無(wú)菌的容器內(nèi)，RT自行液化或晃動(dòng)、吹打促進(jìn)液化；男方ASA陽(yáng)性者，精液收集在5ml培養(yǎng)液中，立即檢查、處理；逆行射精患者：術(shù)前晚9時(shí)一杯水溶解4克NaHCO3服用，當(dāng)日取樣前服用一杯含4克NaHCO3的水，再多飲

1-2杯水，至射精前解小便，射精后將小便排入有5ml

培養(yǎng)液的容器內(nèi)，立即檢查、處理。精液處理體外授精--胚胎移植

In

Vitro

Fertilization-Embryo

Transfer(IVF-ET)體外授精--胚胎移植(IVF-ET)卵巢刺激以募集多個(gè)卵子（超排卵）

發(fā)育成熟

取卵

體外受精

胚胎移植

妊娠的評(píng)價(jià)IVF-ET的操作過(guò)程設(shè)立IVF中心所需的條件人員配備：臨床醫(yī)師2名，需具有多年婦產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)，年輕有事業(yè)心，婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)扎實(shí)，熟練應(yīng)用B超，英語(yǔ)基礎(chǔ)好實(shí)驗(yàn)室技師2名，生物系或檢驗(yàn)系本科畢業(yè)，最好有一定胚胎學(xué)基礎(chǔ)，有相當(dāng)好的英語(yǔ)程度護(hù)士2名，應(yīng)固定在IVF中心工作設(shè)立IVF中心所需的條件基本設(shè)備：B超+陰道探頭 2 阿洛卡、西門(mén)子二氧化碳培養(yǎng)箱 2 Forma,Heareaus醫(yī)用凈化工作臺(tái) 1 蘇州醫(yī)用凈化設(shè)備廠(chǎng)解剖顯微鏡1 蔡斯、尼康、奧林巴斯倒置顯微鏡1 蔡斯、尼康、奧林巴斯超純水系統(tǒng) 1 Millipore電熱恒溫板 1 Kitazato負(fù)壓吸引器 1離心機(jī) 1普通冰箱 1胚胎冷凍所需的儀器程序冷凍儀

1Plannar,Cryo-logic液氮罐

2Sigma普通顯微鏡

1蔡斯、尼康、奧林巴斯胚胎冷凍管IVF-ET助孕病例選擇輸卵管因素男性少、弱精癥頑固PCOS子宮內(nèi)膜異位癥

免疫因素

POF（供卵）

不明原因常用促排卵方案方案啟動(dòng)時(shí)間劑量適應(yīng)癥CC/CC+HCGd5~950~150mg/d無(wú)排卵、卵泡發(fā)育不良及黃體功能不全HMG/FSH+HCGd3~537.5~150IU/d同上TAM+HCGd3~710mgbid/tid同上CC+HMG/FSH+HCGd2~3/3~5100mg/d,150~300IU/d同上或CC反應(yīng)不良GnRH脈沖

d3~515ug/90min下丘腦性無(wú)排卵、頑固性PCOS患者GnRH-a＋HMG/FSH/HCG

d21/d21.33~3.75mg150~450IU/d體外受精與胚胎移植的超排卵方案常用的超排卵方案全劑量降調(diào)節(jié)黃體支持-70351315171828

FSH/HMG取卵HCG移植減量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)降調(diào)節(jié)的目的減少內(nèi)源性L(fǎng)H峰的發(fā)生，避免卵子過(guò)早黃素化；控制取卵的時(shí)間。降調(diào)節(jié)機(jī)理--GnRH激動(dòng)劑與GnRH受體有更高的親和力；受體被占據(jù)并移入細(xì)胞內(nèi)；在短時(shí)間內(nèi)垂體大量釋放FSH及LH-FlareUp；之后垂體的受體不能與GnRH

繼續(xù)發(fā)生作用；垂體FSH與LH分泌急劇減少；體內(nèi)FSH和LH處于低水平；停藥即恢復(fù)。降調(diào)節(jié)機(jī)理--GnRH拮抗劑與GnRH受體結(jié)合，鎖住垂體GnRH受體但不起GnRH的作用；垂體失去GnRH的作用而不再釋放促性腺激素，體內(nèi)呈現(xiàn)低促性腺激素水平。降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)卵巢無(wú)超過(guò)10mm直徑的卵泡LH不大于0.9pmol/LE2小于50pg/ml排卵的監(jiān)測(cè)超聲監(jiān)測(cè)激素監(jiān)測(cè)血、尿黃體生成激素(LH)血、尿雌激素血、尿孕激素癥狀性激素效應(yīng)基礎(chǔ)體溫宮頸評(píng)分排卵痛-排卵側(cè)下腹陰道B-超下的卵泡hCG誘發(fā)排卵的時(shí)機(jī)超聲監(jiān)測(cè)：當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)到或超過(guò)18mm,或兩個(gè)以上卵泡超過(guò)16mm；血中雌激素水平：250-300pg/ml/成熟卵泡的E2為最恰當(dāng)；考慮子宮內(nèi)膜因素。取卵：取卵的時(shí)間：注射hCG5,000-10,000IU后36小時(shí)；取卵手術(shù)：膀胱截石位，生理鹽水沖洗會(huì)陰陰道，陰道超聲取卵，操作時(shí)的溫度應(yīng)盡量接近37℃，培養(yǎng)液和沖洗液應(yīng)事先預(yù)熱；顯微鏡和操作臺(tái)面應(yīng)恒溫等，盡量縮短卵在空氣中暴露的時(shí)間，術(shù)前肌注度冷丁和靜脈注射安定。

MetaphaseII卵子胚胎培養(yǎng)Day0= 取卵及受精的當(dāng)天.Day1= 評(píng)價(jià)受精情況和進(jìn)行胚胎冷凍.Day2= 卵裂出現(xiàn)，可進(jìn)行胚胎移植或冷凍.Da