成人瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

成人瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

Ｒ２Ａ１６７２－３７８３（２０１５）０７－０６２３－０１心臟瓣膜病是心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液樣變性、先天性發(fā)育畸形及結(jié)締組織疾病等原因造成的以瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短為主要病理改變，以單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和／或關(guān)閉不全為主要臨床表現(xiàn)的一組心臟病。最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣［１］。人工心臟瓣膜置換術(shù)在過(guò)去、現(xiàn)在及今后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)仍將是治療這些患者的主要手段［２］。理想的人工心臟瓣膜應(yīng)具有良好的血流動(dòng)力學(xué)特征，即能提供無(wú)阻礙的前向血流，開(kāi)放時(shí)跨瓣壓小，而關(guān)閉時(shí)返流容量??；不易形成血栓及發(fā)生感染無(wú)血液成分破壞；結(jié)構(gòu)穩(wěn)定耐久；易于植入；費(fèi)用合理等。盡管目前外科技術(shù)的進(jìn)步改善了人工心臟瓣膜的功能，但至今臨床已有的人工心臟瓣膜并非理想［３］。雖然手術(shù)的危險(xiǎn)性較大，術(shù)后患者恢復(fù)緩慢，且機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需終身服抗凝藥等，但是做好圍手術(shù)期護(hù)理可提高手術(shù)的成功率、降低患者病死率以及促進(jìn)患者的康復(fù)?，F(xiàn)就近年來(lái)成人心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理綜述如下。一、瓣膜置換手術(shù)的適應(yīng)證風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全及狹窄、二尖瓣及瓣膜下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎造成的瓣膜病變及先天性瓣膜病變。二、臨床中常見(jiàn)重癥瓣膜置換術(shù)的情況１、心臟瓣膜置換術(shù)后再次心臟手術(shù)心臟瓣膜置換術(shù)后可因各種原因引起瓣膜功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏、心室破裂等，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)紊亂、心功能進(jìn)行性惡化，危及患者生命，必須再次手術(shù)矯正，再次換瓣術(shù)后死亡率較高，國(guó)外報(bào)道為４％～４４％，國(guó)內(nèi)報(bào)道為１２％～５０％。２、巨大左心室行人工瓣膜置換術(shù)巨大左心室患者病程長(zhǎng)、心肌損害重，常繼發(fā)多臟器功能障礙，加上全身營(yíng)養(yǎng)差，免疫力低下，圍手術(shù)期病死率達(dá)１３％～４１％［４．５］。３、心功能Ⅳ級(jí)瓣膜置換術(shù)術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)心臟瓣膜病患者的手術(shù)效果及預(yù)后與很多因素有關(guān)。三、護(hù)理３術(shù)前護(hù)理３．１術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理３．１．１心功能準(zhǔn)備改善心功能根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，適宜做手術(shù)的心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，對(duì)術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)患者，除常規(guī)予強(qiáng)心、利尿等治療外，還應(yīng)用正性肌力藥物和葡萄糖一胰島素一鉀（ＧＩＫ）液治療，間斷吸氧，嚴(yán)格臥床休息、限制活動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，待心功能改善后再行手術(shù)。（１）術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)者常有肝大、腹水、下肢水腫、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)，若沒(méi)有充分準(zhǔn)備術(shù)后易發(fā)生低心排、脫機(jī)困難、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，故ＩＶ級(jí)心功能者必須在術(shù)前加強(qiáng)治療，待心功能改善至ＩＩＩ級(jí)時(shí)再行手術(shù)［６］。（２）對(duì)有肺動(dòng)脈高壓病人予間斷吸氧，或遵醫(yī)囑給予卡托普利片等擴(kuò)血管藥物降低肺動(dòng)脈壓力。必要時(shí)術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，及時(shí)了解心臟功能情況，作為術(shù)后參考。（３）對(duì)于再次換瓣術(shù)的患者，一般心功能較差，需密切監(jiān)測(cè)病人生命體征及出入量，變化，遵醫(yī)囑給予多巴胺或米力農(nóng)靜脈泵入，改善心功能。若心功能?chē)?yán)重?fù)p害，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物治療不能改善心功能，危及生命時(shí)，通常需行急診手術(shù)，盡快為病人做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備［７］。３．１．２營(yíng)養(yǎng)支持心功能不全者往往伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、含有豐富的維生素及纖維素的低脂、低鹽飲食及含鉀豐富的新鮮水果，少食多餐，避免進(jìn)食過(guò)量，保持大便通暢，以防便秘而加重心臟負(fù)擔(dān)［尤其心力衰竭、水腫明顯者，告知并經(jīng)常提醒患者限鹽，如不吃咸菜、腌蛋等，控制鈉鹽的攝入，減少水鈉潴留。同時(shí)糾正貧血及電解質(zhì)失衡，必要時(shí)少量輸血或血漿［避免誘發(fā)心力衰竭，合理安排休息，保證睡眠的充足，提高機(jī)體耐受手術(shù)的能力。３．１．３心理準(zhǔn)備術(shù)前患者應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備，但是焦慮、緊張、恐懼、疑慮等是心臟圍手術(shù)期常見(jiàn)的心理反應(yīng)，患者對(duì)于手術(shù)有很多顧慮：（１）手術(shù)的安全性、診斷是否明確、能否采取非手術(shù)治療、手術(shù)后的效果如何、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后對(duì)將來(lái)生活和工作是否有影響。（２）患者要忍受長(zhǎng)期病痛的折磨，又要承受來(lái)自家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的壓力。（３）部分患者文化水平低，對(duì)疾病及手術(shù)過(guò)程缺乏認(rèn)識(shí)，術(shù)前易出現(xiàn)憂(yōu)郁、恐懼心理，精神緊張，導(dǎo)致失眠，術(shù)后易發(fā)生ＩＣＵ綜合征。（４）瓣膜再次置換病人大多有較長(zhǎng)的病史，經(jīng)歷過(guò)１次心臟手術(shù)的打擊，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)論在心理上還是在身體上都會(huì)產(chǎn)生巨大的壓力，對(duì)手術(shù)的成功及預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生疑慮、恐懼心理，且住院費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重［７］。（５）心臟瓣膜置換術(shù)不同于其他手術(shù)，術(shù)后有移植物留在心腔內(nèi)，而且還要終身服用抗凝血藥物，特別是術(shù)后對(duì)所換上的瓣膜產(chǎn)生心理排異［８］。對(duì)精神過(guò)于緊張的患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜或安眠藥物，保證術(shù)前得到充分休息。３．１．４術(shù)前宣教護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系［巡視病房、查房時(shí)，多與患者溝通，及時(shí)了解患者真實(shí)想法，耐心細(xì)致解釋患者提出的問(wèn)題［術(shù)前宣教時(shí)，讓患者了解疾病的病因并向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)及治療的過(guò)程，說(shuō)明手術(shù)的必要性及手術(shù)后的注意事項(xiàng)，也可請(qǐng)手術(shù)康復(fù)期的患者現(xiàn)身說(shuō)法［介紹ＩＣＵ環(huán)境，滿(mǎn)足患者獲得信息的需要，減輕焦慮恐懼情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療，以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。向患者講解術(shù)前預(yù)防感染及減少呼吸道感染的重要性，對(duì)吸煙者告之吸煙對(duì)術(shù)后呼吸功能的嚴(yán)重危害，勸其或采取強(qiáng)制手段戒煙。３．１．５呼吸功能訓(xùn)練術(shù)前指導(dǎo)患者正確進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咳痰訓(xùn)練，向患者及家屬講解呼吸功能訓(xùn)練的目的及意義：①術(shù)前２周教會(huì)患者腹式深呼吸方法。②指導(dǎo)患者有效咳嗽及排痰。③吹氣球可協(xié)助鍛煉肺功能。呼吸功能的鍛煉應(yīng)在患者病情平穩(wěn)下進(jìn)行，練習(xí)時(shí)密切觀察患者病情變化。④術(shù)前２周?chē)诨颊呓錈煛⒔渚疲苊庵鴽?，減少會(huì)客，預(yù)防感冒。⑤瓣膜置換術(shù)后病人人工瓣膜失去正常功能后，會(huì)出現(xiàn)不同程度肺淤血，部分病人伴有肺部感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸悶、氣促等癥狀，術(shù)前需加強(qiáng)肺部護(hù)理，改善呼吸功能。⑥對(duì)發(fā)熱、痰量較多病人行痰培養(yǎng)檢查，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療。⑦對(duì)有煙、酒嗜好的病人，勸其戒煙、酒［７］。心臟手術(shù)后，肺部并發(fā)癥是術(shù)后發(fā)病率和病死率的首要原因［９］。因此，術(shù)前應(yīng)做好肺部并發(fā)癥的預(yù)防，呼吸肌無(wú)力可能導(dǎo)致術(shù)后肺功能異常。３．１．６抗凝護(hù)理對(duì)于需再次換瓣的病人而言，因長(zhǎng)期服用華法林抗凝，因此需觀察病人皮膚、黏膜、牙齦等處有無(wú)出血，有無(wú)嘔血或血便，在抽血、靜脈輸液結(jié)束拔針時(shí)需適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。復(fù)查凝血功能，根據(jù)血凝血酶原時(shí)間（ＰＴ）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（ＩＮＲ）調(diào)整華法林劑量，術(shù)前停用華法林約１周［７］。４術(shù)后護(hù)理４．１循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、左房壓及尿量變化［持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如硝普鈉、多巴胺、異丙腎上腺素等，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于術(shù)前心功能較差，術(shù)中的創(chuàng)傷和缺血、低氧等影響，巨大左心室以及再次換瓣病人術(shù)后易出現(xiàn)低心排綜合征［１０］，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺血管壓力、出入量及末梢皮膚顏色及溫度等指標(biāo)，評(píng)價(jià)心臟功能及循環(huán)狀態(tài)。對(duì)于血管活性藥物治療效果不佳時(shí)需及時(shí)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療［１１］。４．２呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)根據(jù)患者年齡、體重、肺順應(yīng)性等調(diào)好的呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。采用保護(hù)性肺通氣策略，６．８ｍＬ／ｋｇ的潮氣量及高呼氣末正壓（ＰＥＥＰ）的治療策略，可在有效通氣的基礎(chǔ)上減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，改善患者愈后［１０］。對(duì)于大心臟患者一般給予較大潮氣量和較慢頻率以增加患者胸腔負(fù)壓，減輕心臟后負(fù)荷［１１］。應(yīng)用呼吸機(jī)期間監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霾⒏鶕?jù)其結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，保持呼吸道通暢，以保證最佳通氣狀態(tài)。術(shù)后早期的疼痛、發(fā)熱、煩躁或進(jìn)行氣管內(nèi)吸引時(shí)均會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，增加氧耗量?；颊咴趲в袣夤懿骞芙邮軝C(jī)械呼吸期間，應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，給予持續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物，適當(dāng)輔助使用鎮(zhèn)痛藥物，在進(jìn)行氣管內(nèi)吸引時(shí)，吸痰時(shí)間每次小于１５ｓ，吸痰前、后期都要給予膨肺給氧。術(shù)后早期盡量減少對(duì)患者的翻動(dòng)和不必要的刺激［１１］。由于巨大左心室患者心胸比值增加，胸腔容積縮小，肺順應(yīng)性下降，周?chē)鷼獾垒^早閉合，造成限制性通氣障礙，肺儲(chǔ)備力低下。二尖瓣病變又造成肺淤血和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺功能不全，容易引起呼吸功能衰竭，呼吸機(jī)輔助時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。４．３引流液的觀察瓣膜置換術(shù)后常規(guī)放置心包引流管、縱隔引流管、胸腔引流管，嚴(yán)密觀察每小時(shí)引流量、性質(zhì)及有無(wú)凝血塊，間斷擠壓引流管，以防被血塊堵塞，致引流管不暢，發(fā)生心包填塞［根據(jù)引流液的顏色、量、性狀及時(shí)地發(fā)現(xiàn)有無(wú)活動(dòng)性出血的發(fā)生。４．４神經(jīng)系統(tǒng)的觀察患者術(shù)后麻醉未清醒前每小時(shí)觀察雙側(cè)瞳孔大小及對(duì)光反射，清醒后定時(shí)觀察肢體活動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥［１２］。拔管后與患者交談，同時(shí)也觀察肢體活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)栓塞的發(fā)生。４．５心律失常的監(jiān)護(hù)由于手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前心功能差等原因，患者術(shù)后易發(fā)生心律失常，如心動(dòng)過(guò)緩、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、室性早博、心室顫動(dòng)等，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患［１３．１４］。４．６傷口及傷口疼痛護(hù)理①胸部傷口、引流管傷口出現(xiàn)輕微紅腫不需要特殊處理，如果傷口出現(xiàn)滲血滲液，需及時(shí)通知醫(yī)生處理。②術(shù)后３ｄ內(nèi)疼痛主要感覺(jué)來(lái)自于刀口，可遵醫(yī)囑給予曲馬多等止痛藥。術(shù)后５ｄ可能會(huì)出現(xiàn)雙肋部腫痛或肌肉酸痛，是由于手術(shù)中撐開(kāi)肋骨及特殊體位造成的，這些疼痛都是正?，F(xiàn)象，一般不需要處理。但是如果患者出現(xiàn)與術(shù)前胸痛類(lèi)似的疼痛，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。由術(shù)中體位引發(fā)的疼痛，應(yīng)協(xié)助患者盡早活動(dòng)來(lái)緩解，做好解釋工作，減少患者緊張情緒，更好的配合治療護(hù)理。５術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防５．１低心排綜合征低心排綜合征是瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)發(fā)生率４％～２１％，多由于術(shù)前心臟過(guò)大、心功能差、術(shù)中麻醉及體外循環(huán)不穩(wěn)定以及手術(shù)技術(shù)因素等引起。術(shù)后早期應(yīng)用正性肌力藥物，如硝普鈉、多巴胺、異丙腎上腺素等擴(kuò)血管藥，補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒，預(yù)防低心排綜合征［１５］。５．２出血由于手術(shù)創(chuàng)面大或者魚(yú)精蛋白中和不夠，術(shù)后滲血往往較多，定時(shí)擠壓心包引流管及縱隔引流管，保持引流管通暢，如引流液過(guò)多應(yīng)及時(shí)給予止血藥物［１６］。引流液多并有血塊或引流量突然減少時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)心率增快、中心靜脈壓升高、血壓下降、尿量減少及頸靜脈怒張，應(yīng)高度警惕發(fā)生心包填塞。輕度出血表現(xiàn)為鏡下血尿、鼻出血、淤點(diǎn)、直腸出血、牙齦出血、皮膚淤斑等［重度出血表現(xiàn)為肉眼血尿、咯血、嘔血、黑便、便血、心包積血、顱內(nèi)出血等。５．３血栓形成與栓塞無(wú)論應(yīng)用機(jī)械瓣還是生物瓣，術(shù)后均需抗凝治療。機(jī)械瓣置換術(shù)后則需終身抗凝治療［生物瓣一般抗凝治療３—６個(gè)月?？鼓Ч绾?，對(duì)手術(shù)后生活質(zhì)量有直接影響。抗凝治療從手術(shù)后２４～４８ｈ開(kāi)始。在切口不滲血的情況下，術(shù)后要及時(shí)抗凝，防止血塊的凝集和阻塞。應(yīng)用抗凝劑期間，應(yīng)注意嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血傾向，如鼻衄、皮膚輕微碰撞即出現(xiàn)淤血斑、女性月經(jīng)量增多、血尿、便血等。如出現(xiàn)頭痛、頭暈或肢體麻木或障礙，應(yīng)警惕有血栓形成，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系，復(fù)查血小板。在尚無(wú)理想的人工瓣膜治療前，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的終身抗凝是提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者生活質(zhì)量的主要措施之一。６出院指導(dǎo)及家庭護(hù)理６．１嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥出院后患者一般都需服用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、降壓、抗凝藥物，告知患者藥物的作用，如服用強(qiáng)心藥物時(shí)，教會(huì)患者監(jiān)測(cè)脈搏或心率，若心率＜７０次／ｍｉｎ，自行停藥１ｄ［服用時(shí)間較長(zhǎng)者，若出現(xiàn)有黃綠視癥狀，應(yīng)立即回院復(fù)查。告知患者不能隨便更改抗凝藥物的劑量、服用藥物的時(shí)間，抗凝期問(wèn)，避免食用影響抗凝藥效的食物和藥物，如波菜、豬肝、菜心、紅蘿卜等，定期復(fù)查凝血時(shí)間（ＰＴ），調(diào)整抗凝藥物用量［藥物有：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛等，并教會(huì)患者觀察有無(wú)出血傾向，如皮膚淤點(diǎn)、淤斑、牙齦出血、鼻出血、便血、血尿等，若有癥狀立即就醫(yī)。術(shù)后１年內(nèi)避免體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，注意防寒保暖，避免呼吸道感染。６．２家庭護(hù)理家庭是社會(huì)的基本單位，瓣膜置換術(shù)后患者院外康復(fù)和維持治療場(chǎng)所主要在家中，而瓣膜置換術(shù)后患者從出院至術(shù)后１年左右是康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，因此，應(yīng)將家庭隨訪(fǎng)和教育作為重點(diǎn)，以提高家庭成員對(duì)患者的支持作用［１７］。對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者的護(hù)理，術(shù)前應(yīng)給予耐心細(xì)致的健康宣教，正確指導(dǎo)患者練習(xí)有效的咳嗽及腹式深呼吸，充分做好心理準(zhǔn)備，使患者術(shù)后能夠以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)，很好地配合醫(yī)務(wù)人員，建立良好醫(yī)患關(guān)系，并做好細(xì)致的出院指導(dǎo)，促進(jìn)心肺功能盡快恢復(fù)，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者滿(mǎn)意［１８］。參考文獻(xiàn)［１］王吉耀，廖二元，胡品津，主編．內(nèi)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，２０１０．２９９．３００．［２］肖錫俊，朱喜亮，唐紅，等．二尖瓣置換術(shù)后患者遠(yuǎn)期超聲心動(dòng)圖特征及其臨床意義．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，２０１３，２０（２）：１４８．１５１．［３］ＢｏｊａｒＲＭ，ＣｈｉｅｆＥｄｉｔｏｒ．Ａｄｕｌｔｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ｂｏｓｔｏｎ：ＢｌａｃｋｗｅｌｌＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＰｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ，１９９２．１５５．１５６．［４］張寶仁，朱家麟．人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)［Ｍ］．２版．北京：人民衛(wèi)生出版社，１９９８：２６９．［５］楊鐵南，池一凡，孫忠東等．巨大風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換手術(shù)治療體會(huì)［Ｊ］．心肺血管病雜志，２００４，２３（２）：７０．［６］劉以堯，劉學(xué)剛，唐震等．心臟瓣膜瓣置換術(shù)８９例治療體會(huì)［Ｊ］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，２００７，３２（４）：４１３—４１５．［７］黃云鏡，許可．心臟瓣膜再次置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理．全科護(hù)理，２０１３．７（１１）２９３：１８４５．１８４６．［８］郭家強(qiáng)，吳清玉．心臟外科護(hù)理學(xué)［Ｍ］．民衛(wèi)生