關(guān)于大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)

第頁(yè)共頁(yè)關(guān)于大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)尊敬的（醫(yī)療救助部門負(fù)責(zé)人/醫(yī)院負(fù)責(zé)人）：我是（患者姓名），身份證號(hào)碼為（身份證號(hào)碼），住址為（住址）。我特此向貴部門/醫(yī)院申請(qǐng)大病醫(yī)療救助。首先，我衷心感謝貴部門/醫(yī)院在醫(yī)療事務(wù)上給予我的關(guān)心和支持。我在此提交大病醫(yī)療救助申請(qǐng)，希望能得到貴部門/醫(yī)院的幫助和救助。我于（發(fā)病時(shí)間）被確診患有（疾病名稱），這是一種需要長(zhǎng)期治療和高額醫(yī)療費(fèi)用支持的疾病。這一過(guò)程不僅給我個(gè)人的生活帶來(lái)了極大的困擾，也給我的家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這個(gè)緊急情況下，我家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)我家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查，我的家庭實(shí)際收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法覆蓋高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。盡管我的家人已經(jīng)盡力為我籌措資金，但仍然無(wú)法滿足長(zhǎng)期的治療和康復(fù)需求。根據(jù)我了解，貴部門/醫(yī)院為那些真正需要救助的人提供了大病醫(yī)療救助政策，我希望我的申請(qǐng)可以在這個(gè)政策下得到認(rèn)可和批準(zhǔn)。我特此提交以下申請(qǐng)材料，以便于貴部門/醫(yī)院對(duì)我的情況進(jìn)行審查和評(píng)估：1.身份證明：附上我的身份證明原件及復(fù)印件。2.疾病診斷證明：附上我在貴醫(yī)院或其他醫(yī)院的疾病診斷證明，以及其他相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查資料。3.家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明：附上我家人的收入證明、財(cái)產(chǎn)證明以及其他相關(guān)的經(jīng)濟(jì)狀況證明，以便貴部門/醫(yī)院能夠全面了解我家庭的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況。4.監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)：如我因?yàn)椴∏闊o(wú)法獨(dú)立申請(qǐng)，特此委托我的監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)诟郊刑峁┍O(jiān)護(hù)人的身份證明和申請(qǐng)書(shū)。我非常明白，大病醫(yī)療救助是一個(gè)公平和公正的系統(tǒng)。我將嚴(yán)格按照貴部門/醫(yī)院的要求提供所需材料，并誠(chéng)實(shí)提供真實(shí)的個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)相關(guān)信息。如果我的申請(qǐng)獲得通過(guò)，我承諾將按照貴部門/醫(yī)院的要求和規(guī)定正確使用救助資金，并在治療康復(fù)期間積極配合醫(yī)院工作人員的醫(yī)療方案和治療計(jì)劃。衷心希望貴部門/醫(yī)院能夠?qū)徤骺紤]我的申請(qǐng)，給予我及我的家人一定的救助和支持。相信在您的幫助下，我能夠戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)健康，并為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。再次感謝貴部門/醫(yī)院對(duì)我在疾病期間給