心房顫動圍術(shù)期管理

心房顫動圍術(shù)期管理圍術(shù)期概念

圍術(shù)期應(yīng)理解為從確立手術(shù)計劃開始對手術(shù)具體實施進(jìn)行評估和干預(yù)起,到術(shù)后手術(shù)本身的各種創(chuàng)傷自然愈合,手術(shù)操作本身帶來的生理功能擾動基本消失。不同的手術(shù)圍術(shù)期不同,與心律失常種類、消融的部位、消融范圍,能量大小等密切相關(guān)。房顫導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期目前沒有統(tǒng)一定義,為涵蓋手術(shù)對患者各個方面影響,此處圍術(shù)期指術(shù)前3周到術(shù)后3個月(空白期)。(1)適應(yīng)證確認(rèn)術(shù)前需TEE排除心房血栓;無重要器官功能衰竭或已經(jīng)被充分替代;?；颊咝墓δ軕?yīng)允許平臥或經(jīng)評估在器械支持下能耐受手術(shù)過程?；颊吣苣褪芨嗡鼗?近2周內(nèi)無深部組織臟器有創(chuàng)操作史。(2)手術(shù)相關(guān)的評估如為陣發(fā)性房顫,至少有1份竇律常規(guī)體表心電圖。術(shù)前應(yīng)保存該所有已知類型心律失常的心電記錄。術(shù)前應(yīng)盡可能充分評估竇房結(jié)功能,至少包括一次動態(tài)心電記錄。術(shù)前管理(2)手術(shù)相關(guān)的評估應(yīng)經(jīng)TTE評估各心腔大小及收縮功能、各瓣膜功能。應(yīng)在術(shù)前1d或0d行TEE檢查以排除心房及心耳血栓。建議可采用肺靜脈CT和心臟三維成像或MRI三維成像理解肺靜脈及心臟結(jié)構(gòu)。對于不適合或無法接受TEE的腦卒中分層中、低危的患者,可以經(jīng)規(guī)范抗凝后以CT替代。術(shù)前管理(2)手術(shù)相關(guān)的評估應(yīng)常規(guī)行血生化、血細(xì)胞、凝血功能、甲狀腺功能檢測及胸部X線檢查或CT檢查。針對任何身體畸形、心臟/大血管手術(shù)史或其他血管入路可能異常的線索,須行相關(guān)檢查以明確手術(shù)操作可行性及準(zhǔn)備相應(yīng)的器械和選擇合適的術(shù)式。如有冠心病危險因素或癥狀,建議術(shù)前行冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影。術(shù)前管理(3)抗凝腦卒中高?；颊唔毥邮懿簧儆?周的有效口服抗凝治療,如用華法林,須確保該期間凝血酶原時間(PT)、INR均在治療窗內(nèi)。卒中風(fēng)險分層為中、低危險的患者,可以采用更短的抗凝或不抗凝。使用華法林或NOAC抗凝的患者建議不間斷用藥或于手術(shù)當(dāng)天停藥。不建議在圍術(shù)期使用抗血小板藥預(yù)防血栓。術(shù)前管理(4)預(yù)防左心房-食管瘺的措施有反流性食管炎患者術(shù)前應(yīng)規(guī)范治療,普通患者可于術(shù)前1d起服PPI以預(yù)防左心房-食管瘺。(5)AAD如術(shù)前服用AAD者,均應(yīng)停藥5個半衰期以上。術(shù)前管理(6)術(shù)前飲食管理除非全身麻醉(全麻),術(shù)前不應(yīng)禁食,宜進(jìn)流食或半流食;建議保持充足血容量以利術(shù)中血管穿刺及循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)前管理(1)生命體征監(jiān)護(hù)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測全導(dǎo)聯(lián)體表心電、血壓、血氧、呼吸,并觀察意識、語言及肢體感覺,全麻時須按相關(guān)要求監(jiān)護(hù)。(2)導(dǎo)尿因術(shù)中消融導(dǎo)管需輸注大量灌注鹽水,故應(yīng)考慮留置導(dǎo)尿或確?；颊哂心芰ψ灾髋拍颉Ｐg(shù)中管理(3)麻醉及鎮(zhèn)痛為減少患者焦慮及恐懼,減少身體移動,應(yīng)給予基礎(chǔ)鎮(zhèn)定。射頻消融可致疼痛,對非全麻患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛.導(dǎo)管室應(yīng)具有氣管插管的呼吸支持條件。預(yù)計術(shù)式復(fù)雜或同時行左心耳封堵術(shù)致術(shù)程延長且不能配合者,可在全麻下進(jìn)行。術(shù)中管理(4)抗凝及監(jiān)測術(shù)中應(yīng)使用肝素抗凝，根據(jù)體重計算劑量,并根據(jù)實時ACT結(jié)果調(diào)整劑量。靜脈肝素自器械進(jìn)入左心房開始使用,并全程保證ACT在300~350s。所有進(jìn)入左心房的有內(nèi)腔的器械,應(yīng)保持不間斷低流量肝素鹽水灌注。術(shù)中管理(4)迷走反射處理血管穿刺、房間隔穿刺以及左肺靜脈前庭消融時,常見迷走反射引起血壓下降及心率減慢,一般無須處理,可自行恢復(fù)。程度重或時間長者,建議在明確除外心包積血等并發(fā)癥情況下,可使用以提升血壓及擴(kuò)充血容量。術(shù)中管理(1)術(shù)后一般性觀察

術(shù)后如無特殊情況,應(yīng)臥床6h，該期間需對基本生命體征包括心電、脈搏、血壓、血氧進(jìn)行監(jiān)護(hù)。需觀察患者意識、語言及呼吸等方面有無異常。觀察有無心臟壓塞、氣胸、失血性休克、肺栓塞及體循環(huán)栓塞跡象。觀察血管穿刺部位有無出血、腫脹、不適當(dāng)?shù)奶弁?相應(yīng)肢體遠(yuǎn)端脈搏、皮溫、顏色及感覺有無異常。。術(shù)后管理(2)檢查項目

建議術(shù)后常規(guī)進(jìn)行以下檢查,如12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、X線胸片。

(3)術(shù)后抗凝術(shù)后3~5h如無出血,應(yīng)恢復(fù)OAC,按術(shù)前方案規(guī)范抗凝不少于8周。如空白期內(nèi)無房顫及房撲發(fā)生,對于卒中風(fēng)險分層的中、低風(fēng)險患者,可停用抗凝藥。術(shù)后管理(4)PPI應(yīng)用及飲食管理對左心房及肺靜脈后壁的消融,不分能量類型,均可對食管產(chǎn)生損傷,在此基礎(chǔ)上,胃酸反流是引起左心房-食管瘺的重要因素。應(yīng)用PPI可減少該繼發(fā)損傷。食管瘺的發(fā)生多在2~4周內(nèi),因此,術(shù)后4周內(nèi)規(guī)律服用PPI預(yù)防左心房-食管瘺是合理的。術(shù)后管理(5)AAD術(shù)后AAD被廣泛使用,但至今沒有對照研究證明可減少房顫消融術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。對于術(shù)后心電監(jiān)測有房顫或頻發(fā)房早的患者,使用AAD控制節(jié)律有助于減少癥狀及焦慮。對于術(shù)后竇律穩(wěn)定,無器質(zhì)性心臟改變的患者不建議常規(guī)使用除β受體阻滯劑外的AAD。術(shù)后管理(6)術(shù)后康復(fù)對于病程較長的房顫患者,多存在不同發(fā)程度存在運(yùn)動適應(yīng)性下降。房顫消融術(shù)后如無并發(fā)癥,在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行心肺運(yùn)動評估和康復(fù)訓(xùn)練,有助于提高運(yùn)動能力和生活質(zhì)量。術(shù)后管理房顫圍術(shù)期管理建議推薦級別證據(jù)級別術(shù)前行TEE檢查排除左心房,尤其是左心耳血栓。ⅠA對高卒中風(fēng)險患者進(jìn)行不少于3周的有效抗凝治療。ⅠA術(shù)前獲取充分的臨床心律失常資料及患者解剖資料以指導(dǎo)手術(shù)。ⅠC術(shù)中進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)心電及其他生命體征監(jiān)測。ⅠC術(shù)后需在適當(dāng)?shù)膱鏊M(jìn)行不少于6h的必要監(jiān)護(hù)以排除手術(shù)并發(fā)癥。ⅠC房顫圍術(shù)期管理建議推薦級別證據(jù)級別推薦不間斷抗凝