內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)護理要點及健康教育

1、匯報人：XXX2022匯報部門：內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD) 護理要點及健康教育CONTENTS目錄內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)相關知識1ESD手術(shù)過程與護理配合2ESD術(shù)后護理3ESD護理健康教育401內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)相關知識 什么是ESD？內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopic submcosal dissection,ESD) : 是在內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)(EMR)的基礎上發(fā)展來的新技術(shù)，能安全的將較大的病灶完整、大塊切除，具有創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全，有與外科手術(shù)相同的治療效果，它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療的風險，成為治療早期消化道腫瘤的有效手段，越來越多的早期胃腸道癌被發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡

2、下進行治療。EMRESDESD的發(fā)展內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù) endoscopic submcosal dissection 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)Endoscopic MucosalResection內(nèi)鏡粘膜切除術(shù) (endoscopic mucosal resection EMR)是指于病灶（如無蒂息肉、平坦或淺凹陷型息肉、平滑肌瘤、食管、胃、結(jié)腸早期癌等）的粘膜下層內(nèi)注射藥物形成液體墊后切取大塊粘膜組織的技術(shù)方法。其優(yōu)點是不用開刀手術(shù)，在內(nèi)鏡下即可將病灶切除，EMR技術(shù)在對胃腸損傷最小的情況下增加病灶切除的面積和深度，達到根治的目的，聯(lián)合無痛胃鏡技術(shù)，治療過程中病人無痛苦、風險小，手術(shù)過程最短十幾分鐘即

3、可完成，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、無臟器功能損害等特點。初為粘膜剝脫活檢術(shù)，后來逐漸應用到早期消化道腫瘤的切除。但EMR難以完整切除直徑2 cm的病變。雖然可以進行分片切除，但對病理診斷造成困難，也容易殘留，造成復發(fā)。消化道的解剖學分層黏膜層黏膜下層肌層（黏膜肌層和固有肌層）漿膜層（食管除外）ESD的適應癥ESD的適應癥為：EMR不能整片切除的超過 2cm的癌前病變或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌超過2cm的平坦型病變（食管病變、胃病變、大腸病變）創(chuàng)傷小恢復快療效佳優(yōu)點ESD作為內(nèi)鏡下治療消化道病變的微創(chuàng)手術(shù)，目前國際多項指南和共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期食管癌、胃癌、大腸癌的首選治療方式。早期癌

4、：達到外科手術(shù)治療效果巨大平坦息肉：可一次完整切除病變粘膜下腫瘤：脂肪瘤、間質(zhì)瘤、類癌EMR術(shù)后殘留或復發(fā)病變ESD的適應癥胃病變早期胃癌癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療良性腫瘤: 胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤巨大息肉胃黏膜下腫瘤ESD的適應癥大腸病變巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發(fā)率。粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完

5、整切除。ESD的適應癥食管病變早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌。食管癌前病變：直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療。食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等。ESD的禁忌癥嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙。病變抬舉癥陰性（基底部注射生理鹽水后，局部無明顯隆起）提示病變基底部的黏膜下層與基層有粘連，腫瘤可能已經(jīng)浸潤至肌層組織。 腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者。超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下23以上者。不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。02ESD手術(shù)過程與護理配合ESD的手術(shù)過程術(shù)前診斷ESD的術(shù)前診斷可以明

6、顯的分為：確定符合內(nèi)鏡下治療適應癥的信息；確定外科切除范圍的信息。為確定是否符合EMR/ESD適應癥，必須做如下判斷：組織病理學分型；病變尺寸；浸潤的深度；是否伴有潰瘍。ESD的手術(shù)過程術(shù)前準備簽署手術(shù)同意書，強調(diào)ESD術(shù)后可能部分患者還需手術(shù)的可能性，避免糾紛。詢問病史，近期有無使用阿司匹林（NASIDs類）和抗血小板凝集藥物，如有服用應停用710天。術(shù)前禁食、禁水8h以上。檢查超聲內(nèi)鏡、血常規(guī)、凝血功能、輸血前四項、血交叉等，必要時做好術(shù)前備血。向患者介紹手術(shù)相關知識，消除患者緊張、恐懼的心理；詳細向患者及家屬說明治療的方法、目的、效果，有關并發(fā)癥及術(shù)后注意事項，讓患者及家屬了解治療的必要

7、性，取得患者及家屬配合對于上消化道病變者，需禁食禁飲68小時。對于腸道病變者，術(shù)前3天盡量少渣飲食。藥物準備：噴灑用藥 食管：1.5%3%復方碘溶液；胃腸：0.4%靛胭脂；注射用藥：甘油果糖250ml+腎上腺素2ml+靛胭脂5mlESD的手術(shù)過程器械準備電子內(nèi)鏡高頻電發(fā)生器注射針末端絕緣手術(shù)刀（IT刀）三角形末端絕緣手術(shù)刀（TT刀）圈套器止血鉗氬氣刀透明帽及金屬夾裝置確保器械的性能完好，以保證手術(shù)順利進行。評估 標記注射“劃圓”“片皮鴨”5、將專用刀具伸入粘膜下層，慢慢地完整地剝離病灶。4、在病灶周邊行圓周形切開，俗稱“劃圓”。 1、染色、放大病檢等方法確定其范圍、深度和性質(zhì)。2.標記病灶范圍

8、3、粘膜下注射使病灶抬起，與固有肌層分離，避免穿孔 。ESD的手術(shù)過程ESD的手術(shù)過程ESD的手術(shù)過程術(shù)中并發(fā)癥的處理預防術(shù)后出血穿孔的處理術(shù)中出血的處理ESD出血分為術(shù)中出血和遲發(fā)型出血，前者指治療過程中發(fā)生的出血。在沖洗確認出血部位，立即用止血鉗夾住出血部位進行止血。也可以利用內(nèi)鏡前端的透明帽將切開的創(chuàng)面推至視野上方，觀察出血部位和血管走向，同時將透明帽壓至出血部位暫時阻斷血流，然后用止血鉗止血。使用止血鉗或其他器械對ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管進行電凝止血可將術(shù)后出血的比例從7.4%減少至3.2%。應對ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管采取恰當?shù)念A防措施。但是，處理應當小心謹慎，過度的電凝可能導致遲發(fā)性穿

9、孔。當發(fā)生EMR或ESD術(shù)中穿孔，應首先嘗試內(nèi)鏡下閉合。如果術(shù)中夾閉成功，病人可予保守治療，禁食水、留置胃管以及運用抗生素。雖然保守治療以及小心的隨訪常常是成功的，但是如果穿孔未能閉合或者懷疑出現(xiàn)腹膜炎征象，應當請外科醫(yī)生參與評估是否需要外科治療。術(shù)中護理耐心解釋，給予患者安慰和鼓勵性的語言，如有不適應及時告訴醫(yī)護人員。根據(jù)手術(shù)部位合理擺放體位（同普通胃腸鏡體位），配合醫(yī)生操作。若為全麻下手術(shù)，監(jiān)測生命體征，觀察有無皮下氣腫。（胃、食管）若為清醒病人，觀察患者反應，特別是疼痛。（腸）03ESD術(shù)后護理病情觀察：監(jiān)測患者生命體征、意識、尿量及腹部癥狀、體征的變化。休息與活動：囑患者絕對臥床休息3

10、7日。飲食護理：術(shù)后患者常規(guī)禁食23日，如無腹痛及便血等癥狀，可于48h后進流食，逐漸過渡到清淡、溫涼半流質(zhì)飲食。心理指導術(shù)后用藥護理：遵醫(yī)囑應用抑酸止血藥、抗生素等。加強基礎護理：患者禁食期間加強口腔護理。對于臥床期間強調(diào)翻身，預防皮膚感染及壓瘡。預防并發(fā)癥術(shù)后護理麻醉后反應 體位護理飲食護理用藥護理 觀察有無焦慮、煩躁、病苦表情、眼球震顫和意識恢復延遲等情況。一旦出現(xiàn)類似的癥狀，立即通知醫(yī)生，靜推小劑量的地西泮。密切觀察生命體征 。術(shù)后絕對臥床休息，床上大小便，可取平臥或者半臥位，指導患者翻身活動，但不宜過早下床活動，以防術(shù)后出血等并發(fā)癥。禁飲食72小時，由靜脈補充營養(yǎng)，如無并發(fā)癥，酌情給

11、予飲食，由低溫流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡，可進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，避免粗糙、刺激性及含較多纖維不易消化的食物。24-48小時內(nèi)常規(guī)補液，使用抗生素和止血藥?？少|(zhì)子泵抑制劑口服，保護粘膜，監(jiān)督患者按時服藥，觀察藥物的療效和不良反應。 ESD的術(shù)后護理并發(fā)癥的護理胃管的護理心理護理出院指導常見的并發(fā)癥是出血和穿孔，密切觀察患者有無嘔血和黑便，監(jiān)測血壓和脈搏的變化，如患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、黑便或腹脹、腹部劇烈疼痛、腹膜炎體征，應立即通知醫(yī)生，采取措施。妥善固定，觀察顏色、量、性狀，保持引流通暢，并及時傾倒引流液。針對ESD患者存在的心理問題采取針對性的心理、社會、文化的護理。通過下棋、看報、聽音樂等消除緊張感。 囑患者注意休息，避免劇烈的重體力活動，飲食規(guī)律，健康。注意觀察大便的顏色，如有不適隨時就診，定期復診（分別術(shù)后1、3、6個月復查胃鏡） 。 ESD的術(shù)后護理出血穿孔術(shù)后常見并發(fā)癥-出血與穿孔04ESD護理健康教育術(shù)后囑患者少食多餐，定時定量，避免暴飲暴食。飲食指導選擇清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主的食物。飲食指導飲食指導保持大便通暢，避免大便干結(jié)和增加腹壓的因素便秘者可適當使用緩瀉劑，如口服乳果糖