應(yīng)用PDCA提高醫(yī)療安全(不良)事件的上報(bào)率

應(yīng)用PDCA循環(huán)提高危急值記錄的及時(shí)率患者安全問題在世界各國不同程度的存在，WHO建議建立不以懲罰為手段的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。國外實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)對提高不良事件報(bào)告率以及控制不良事件的發(fā)生具有重要的意義?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》提出，要“有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程”，并建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)對上報(bào)的流程和數(shù)量均提出了要求。為鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、主動(dòng)上報(bào)影響患者安全的事故或已發(fā)生的不良事件，管理人員及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)的措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，保障患者的安全，我院于2016年7月，新制定了非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度和流程，指定部門統(tǒng)一收集、分類負(fù)責(zé)、核查醫(yī)療安全（不良）事件，并建立不良事件上報(bào)信息系統(tǒng)，通過培訓(xùn)、實(shí)施及持續(xù)改進(jìn)，建立較為完善的信息化醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)及處理體系，并在全院推廣使用。（一）現(xiàn)況分析（P階段）：1、我院從2008年8月下發(fā)了《醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件制度》，制度出臺后，醫(yī)院及科室沒有執(zhí)行到位，一方面缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，無指定部門統(tǒng)一進(jìn)行收集、核查醫(yī)療安全不良事件。另一方面存在多職能部門管理造成管而不全，如發(fā)生重大醫(yī)療事故多由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，護(hù)理不良事件多由護(hù)理部負(fù)責(zé)，院內(nèi)感染事件由院感辦負(fù)責(zé)，藥品不良反應(yīng)事件由藥學(xué)部負(fù)責(zé)，且醫(yī)技后勤部門的工作人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識不同導(dǎo)致管理上的存在不重視及漏報(bào)的現(xiàn)象。從整體看，醫(yī)院缺乏對全院醫(yī)療安全（不良）事件的總體分析，造成信息得不到共享，不利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2、2016年10月份以前全院使用紙質(zhì)上報(bào)，存在填報(bào)工作量大，流程繁瑣，上報(bào)數(shù)量欠真實(shí)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。（1）統(tǒng)計(jì)2016年第一季度、第二季度各部門醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況，如下表（圖表1）：（2）統(tǒng)計(jì)2016年第一季度、第二季度職能科室及臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)后九位的科室，如下表（圖表2）：科室第一季度（例）第二季度（例）合計(jì)（例）B超室000放射科000口腔科011疼痛科145綜合內(nèi)科156設(shè)備科268信息科000總務(wù)科000保衛(wèi)科033（3）2016年10月份以前醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)表（圖表3）2、目標(biāo)設(shè)定：建立不良事件網(wǎng)上信息直報(bào)系統(tǒng)；醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)例數(shù)比上半年上升50%以上。（二）原因分析（P階段）：1、魚骨圖根因分析環(huán)境設(shè)備不良事件上報(bào)率低法人無管理體系環(huán)境設(shè)備不良事件上報(bào)率低法人無管理體系培訓(xùn)不到位無上報(bào)制度及處理流程擔(dān)心處罰人情因素，礙于面子工作量大，人力不足不重視，上報(bào)意識不強(qiáng)缺乏非懲罰性上報(bào)氛圍上報(bào)流程不規(guī)范無不良事件上報(bào)系統(tǒng)無信息化上報(bào)工具無統(tǒng)一部門收集、核查人無非懲罰的激勵(lì)機(jī)制與反饋機(jī)制無非懲罰的激勵(lì)機(jī)制與反饋機(jī)制調(diào)查50名醫(yī)護(hù)人員，20名醫(yī)技人員，10名管理人員，統(tǒng)計(jì)分析影響不良事件上報(bào)的因素為（圖表5）：項(xiàng)目問題數(shù)累計(jì)百分比未建立非罰懲性的上報(bào)制度和流程2531.25%沒有對全院進(jìn)行不良事件上報(bào)制度的培訓(xùn)2056.25%沒有便捷的上報(bào)系統(tǒng)或途徑1575%員工對不良事件上報(bào)不夠重視，工作量大1290%礙于面子，擔(dān)心處罰596.25%醫(yī)院沒有統(tǒng)一的監(jiān)管部門3100%2、對影響醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)因素的真因分析（柏拉圖）（圖表6）通過柏拉圖分析，影響我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)的主要原因，依從為：未建立非罰懲性的上報(bào)制度和流程、沒有對全院進(jìn)行不良事件上報(bào)制度的培訓(xùn)、沒有完善便捷的上報(bào)系統(tǒng)或途徑，上述3項(xiàng)內(nèi)容做為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。（三）對策擬定（分層圖）（P階段）：whatwhyhowwhowhenwhere主題原因?qū)Σ哓?zé)任部門時(shí)間地點(diǎn)提高醫(yī)療安全不良事件上報(bào)沒有建立非懲罰醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度與流程1、完善不良事件主動(dòng)上報(bào)制度的修訂，并制定相應(yīng)的流程、方法；對全院醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行統(tǒng)一管理、分類負(fù)責(zé)質(zhì)控辦（相關(guān)職能部門）2016年7月質(zhì)控辦2、修訂主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度，堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自覺、自愿報(bào)告不良事件質(zhì)控辦（相關(guān)職能部門）2016年7月質(zhì)控辦3、定期（每季度）統(tǒng)計(jì)各部門不良事件上報(bào)情況，進(jìn)行分析反饋質(zhì)控辦（相關(guān)職能部門）2016年8月質(zhì)控辦沒有相關(guān)培訓(xùn)1、加強(qiáng)不良事件主動(dòng)上報(bào)相關(guān)知識培訓(xùn)2、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的考核質(zhì)控辦（相關(guān)職能部門）9月-11月學(xué)術(shù)報(bào)告廳教學(xué)樓上報(bào)系統(tǒng)不完善建立不良事件網(wǎng)上信息直報(bào)系統(tǒng)2、對全院醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)信息科質(zhì)控辦9月-11月信息科質(zhì)控辦（相關(guān)職能科室）教學(xué)樓2、簡化上報(bào)程序，與相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)，方便醫(yī)務(wù)方便快捷上報(bào)不良事件質(zhì)控辦（相關(guān)職能科室）臨床醫(yī)技科室9月-11月3、整理數(shù)據(jù)，對全院不良事件進(jìn)行分析、改進(jìn)質(zhì)控辦（相關(guān)職能科室）臨床醫(yī)技科室2016年12月質(zhì)控辦（四）執(zhí)行措施（D階段）：1、建立管理體系，對全院醫(yī)療安全（不良）事件實(shí)行統(tǒng)一管理，分類負(fù)責(zé)，修定完善醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度和流程。①修定醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程，并下發(fā)，組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。②設(shè)立院科兩級醫(yī)療安全（不良）事件聯(lián)絡(luò)員，明確職責(zé)。2、對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的培訓(xùn)與考核（質(zhì)控辦培訓(xùn)、護(hù)理部培訓(xùn)、藥學(xué)部培訓(xùn)、設(shè)備科培訓(xùn)、輸血科培訓(xùn)。3、建立醫(yī)療安全（不良）事件信息化網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，對全院醫(yī)療安全（不良）事件實(shí)行統(tǒng)一管理，分類負(fù)責(zé)，明確各部門的職責(zé)，并實(shí)現(xiàn)部分信息統(tǒng)計(jì)功能。4、質(zhì)控辦每季度對全院醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評價(jià)、總結(jié)，制定防范措施，與各部門溝通，針對問題較突出的不良事件下發(fā)督辦通知書。（五）檢查反饋（C階段）：①統(tǒng)計(jì)2016年第三季度、第四季度不良事件上報(bào)情況，如下表②統(tǒng)計(jì)2016年第三季度、第四季度職能科室及部分臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)后九位的科室，如下表：科室第三季度（例）第四季度（例）合計(jì)（例）B超室123放射科134口腔科369疼痛科246綜合內(nèi)科3811設(shè)備科162036信息科01616總務(wù)科01111保衛(wèi)科01010③改善前后情況（直方圖）（六）處理階段（A階段）1、通過半年的改善，制定完善了醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程，建立了無懲罰上報(bào)的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)例數(shù)由上半年820例提高到1534例，對及時(shí)消除醫(yī)療隱患起到積極的作用。2、建立標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)書①建立統(tǒng)一的醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)。②重新修定醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度及流程，建立醫(yī)療安全（不良）事件三級管理體系，明確職責(zé)③建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制，對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。④定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理，并對改進(jìn)的措施執(zhí)行情況進(jìn)行評估。3、總結(jié)并采取進(jìn)一步措施①需加強(qiáng)員工對醫(yī)療安全（不良）事件的風(fēng)險(xiǎn)識別能力，采取積極有效的措施，減少醫(yī)療安全（不良）事件的漏報(bào)。②需重視各職能部門對醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的結(jié)果分析，及時(shí)形成有效的反饋，制