急診室常見(jiàn)癥狀的鑒別和救治課件

*1第二章急診室常見(jiàn)癥狀

的鑒別和救治

*2第一節(jié)暈厥

一、概述（一）定義：暈厥(syncope)是指突然發(fā)生的、短暫的意識(shí)喪失和姿勢(shì)不能保持而短時(shí)間內(nèi)可自動(dòng)恢復(fù)的臨床表現(xiàn)。（二）分類(lèi)：①反射介導(dǎo)的血管運(yùn)動(dòng)障礙；②體位性低血壓；③神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④心臟性暈厥四大類(lèi)。上述多種因素通過(guò)不同途徑使腦短暫供血、供氧減少，引起急劇的神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)暈厥，一般腦缺血10秒鐘以上即可引起發(fā)作。*3

二、診斷和鑒別診斷

暈厥的診斷應(yīng)該包括三個(gè)部分，首先確定其是否為暈厥，其次確定病因，第三進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)。詳細(xì)的病史、全面的體格檢查和心電圖檢查可在急診室確診相當(dāng)多數(shù)暈厥的病因，必要時(shí)行B型超聲，直立傾斜試驗(yàn)以及CT,磁共振、動(dòng)態(tài)心電圖和心臟電生理檢查。當(dāng)然仍有少部分(42％）病人不能確定其暈厥的病因。*4

（一）病史鑒別診斷時(shí)，首先需要同癲癇發(fā)作、跌倒發(fā)作、昏迷和眩暈鑒別。在病因診斷時(shí)，一些有意義的發(fā)作特點(diǎn)，極有助于提示病因和指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。*5（二）體格檢查

此項(xiàng)檢查對(duì)確診暈厥病因有同樣重要意義。特別是循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以查出49％-85％的病因確定的暈厥發(fā)病病因。根據(jù)病史和體檢提示還可選：①頸動(dòng)脈竇按壓法②直立傾斜試驗(yàn)*6

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查一般經(jīng)病史、體檢和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可以診斷血管迷走性暈厥、情景性暈厥、藥物、體位性低血壓和心律失常所致暈厥。不能明確診斷但病史提示可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心排血量減少或頸動(dòng)脈竇暈厥時(shí)，則通過(guò)EEG,腦CT、腦血管造影或腦血流檢查，進(jìn)一步確診其為一過(guò)性腦缺血發(fā)作、鎖骨下動(dòng)脈偷漏、癲癇、局灶性腦損害或偏頭痛。通過(guò)心臟超聲、胸片、肺動(dòng)脈造影、心臟導(dǎo)管檢查或肌酸磷酸激酶同功酶CPK－MB檢測(cè)以確定其心臟或大血管病變。用頸動(dòng)脈竇按壓法確定其是否為頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。*7如果病史、體檢和心電圖均不能指明暈厥原因，但患者有心臟病或心電圖異常的證據(jù)，則給以Holter監(jiān)測(cè)，若不能確診而患者發(fā)作次數(shù)多，則可給予長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月的心電監(jiān)測(cè)，若仍不能確定暈厥原因則進(jìn)行心臟電生理檢查；僅發(fā)作一次而Holter檢查不能確診，則可行心臟電生理檢查。病史、體格檢查及心電圖不能確定診斷，無(wú)心臟病證據(jù)，但多次暈厥，則行直立傾斜試驗(yàn)，長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè)或精神病學(xué)評(píng)價(jià)。僅一次發(fā)作可以考慮為血管迷走性暈厥或精神性疾病，應(yīng)給以相應(yīng)檢查。*8（四）危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估是暈厥診斷的重要組成部分。心源性暈厥病人屬病死率和猝死率高的人群，因此按有否心臟病和心律失常將病人分為高危和低危人群。各種器質(zhì)性心臟病及肺動(dòng)脈高壓患者屬高危人群。束枝傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及陳舊性心肌梗死屬高危心電圖表現(xiàn)。*9三、急診處理（一）收住院一般需要快速評(píng)估的病人應(yīng)收入院，如有嚴(yán)重心律失常、猝死危險(xiǎn)或新發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟病（急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄）的暈厥患者均應(yīng)住院處理。新發(fā)生的癲癇和腦卒中患者亦應(yīng)收入院。*10

（二）藥物治療

對(duì)血管迷走性暈厥可給以β受體阻斷劑，如倍他洛爾50-200mg/d,或阿替洛爾25-200mg/d在直立傾斜試驗(yàn)中，心率明顯減慢者可用東莨菪堿。對(duì)體位性低血壓所致暈厥，除治療原發(fā)病外應(yīng)注意充分的鹽攝人，起床應(yīng)緩慢，以免意外發(fā)生。可給氟氫可的松0.1-0.2mg/d,同時(shí)增加鹽攝人。擬腎上腺素能藥制劑如麻黃素、新福林等均可試用。對(duì)老年暈厥患者需全面評(píng)估病情，分析其基本狀態(tài)和加重因素，審慎選擇治療。*11（