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中醫(yī)對(duì)高血壓的診斷與治療方法協(xié)議書(shū)甲方:(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)地址:聯(lián)系人:聯(lián)系電話:乙方:(患者姓名)身份證號(hào)碼:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:鑒于甲方是一家合法注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),具備中醫(yī)診斷與治療高血壓的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn);乙方自愿接受甲方的診斷和治療措施,雙方本著互利共贏的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議:第一條診斷方法1、甲方將根據(jù)乙方的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果,結(jié)合中醫(yī)理論和經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行中醫(yī)診斷。2、甲方將采用望、聞、問(wèn)、切等中醫(yī)四診方法,輔以盡可能準(zhǔn)確的醫(yī)療設(shè)備及檢查手段,診斷乙方的高血壓病情。第二條治療方法1、甲方將根據(jù)乙方的中醫(yī)診斷結(jié)果,制定個(gè)性化的中醫(yī)治療方案。2、甲方可能采用針灸、中藥、按摩、推拿等中醫(yī)技術(shù)手段,亦可建議乙方調(diào)整飲食、鍛煉、進(jìn)行心理疏導(dǎo)等綜合治療方法。3、乙方應(yīng)按照甲方的治療建議進(jìn)行治療,并配合甲方的隨診、復(fù)診等醫(yī)療管理。第三條知情權(quán)1、甲方將向乙方充分解釋診斷和治療的意義、過(guò)程、費(fèi)用、療效、風(fēng)險(xiǎn)等知情內(nèi)容。2、乙方應(yīng)詳細(xì)了解并理解中醫(yī)診斷和治療的特點(diǎn)和限制,并自主選擇接受治療方案。第四條費(fèi)用和支付1、乙方應(yīng)支付甲方提供的診斷和治療相關(guān)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由甲方根據(jù)中醫(yī)服務(wù)的工作量和費(fèi)用成本確定并告知乙方。2、乙方應(yīng)根據(jù)甲方的要求,在預(yù)約或治療前支付相應(yīng)的費(fèi)用。3、甲方將按照提供的中醫(yī)服務(wù)進(jìn)行記錄,乙方需保留相應(yīng)的回執(zhí)單據(jù)或收據(jù)作為費(fèi)用結(jié)算憑證。第五條隱私保護(hù)1、甲方將對(duì)乙方的個(gè)人信息嚴(yán)格保密,不得將其用于非法用途,并采取合理的安全措施,防止其遭到未經(jīng)授權(quán)的泄漏、丟失或被篡改。2、乙方需提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息,并理解甲方在診斷和治療中需要獲取和使用相關(guān)信息。第六條終止協(xié)議1、協(xié)議的終止可由雙方友好協(xié)商一致決定。2、如一方違反協(xié)議的任何條款,相對(duì)方有權(quán)解除協(xié)議。第七條法律適用和爭(zhēng)議解決1、本協(xié)議受中國(guó)法律管轄。2、雙方如就協(xié)議的內(nèi)容或履行發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),任一方可向有管轄權(quán)的人民法院提交訴訟解決。第八條其他事項(xiàng)1、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,并具有法律約束力。2、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有相同法律效力。甲方(蓋章):乙方(簽字):日期:
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