頸脊髓損傷患者呼吸道管理的護(hù)理現(xiàn)狀

頸脊髓損傷患者呼吸道管理的護(hù)理現(xiàn)狀摘要］本文綜述了頸脊髓損傷患者呼吸道管理的護(hù)理方法進(jìn)展，包括體位、口腔護(hù)理、排痰、霧化、吸痰、呼吸肌的訓(xùn)練等，以期為臨床護(hù)理工作提供參考，減少并發(fā)癥的發(fā)生。［關(guān)鍵詞］頸脊髓損傷呼吸道管理護(hù)理頸脊髓損傷是由各種致病原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)功能的損害，造成損傷平面以下運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙［1］。頸脊髓損傷患者因肋間肌完全性癱瘓、膈肌部分或完全性失神經(jīng)支配,導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，胸壁協(xié)調(diào)運(yùn)動受損,肺活量減少,并且使支氣管舒縮功能失常，最終表現(xiàn)為氣管內(nèi)的分泌物不能及時(shí)排出，造成呼吸道梗阻，致機(jī)體缺氧、呼吸道感染甚至死亡。高磊［2］通過對412例急性頸脊髓損傷患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其肺部感染的發(fā)生率占33.98%。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是頸脊髓損傷患者最早最常見的并發(fā)癥，也是早期死亡的主要原因［3-4］。因此頸脊髓損傷患者的呼吸道管理是護(hù)理的重點(diǎn)，亦是應(yīng)該貫穿患者整個(gè)治療、康復(fù)過程的不可或缺的護(hù)理措施，對于提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會具有重要意義。本文綜述了頸脊髓損傷后的呼吸道管理進(jìn)展，以期對臨床工作提供參考。頸脊髓損傷對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌主要包括膈肌和肋間肌。頸髓損傷常導(dǎo)致肋間肌麻痹，膈肌受C3、C4、C5脊神經(jīng)支配，三個(gè)節(jié)段運(yùn)動功能完全保留者，患者的自主呼吸能滿足日?；顒蛹翱祻?fù)訓(xùn)練；頸脊髓完全性損傷平面在C4以上，膈肌、肋間肌完全性癱瘓，主動呼吸功能嚴(yán)重障礙，易發(fā)生通氣泵衰竭缺氧而死亡［5］。C5以下節(jié)段的損傷，膈神經(jīng)元多數(shù)完好，患者自主呼吸通常存在，以腹式呼吸代償。但部分因?yàn)榧顾枥^發(fā)性損傷，如缺血、出血、水腫等加重脊髓損傷，間接導(dǎo)致呼吸動力不足［6］。根據(jù)ASIA評分，C4水平的C級損傷與C6水平的B級損傷運(yùn)動評分相仿，呼吸功能代償相似［7］。脊髓屬于低級神經(jīng)中樞，損傷節(jié)段以下的神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，脊髓與高級神經(jīng)中樞之間聯(lián)系的重建時(shí)間變長，從而導(dǎo)致患者不能主動呼吸和咳嗽，肺組織無法完全膨脹，分泌物不易排出，易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，尤其是頸段損傷的患者［3］。頸脊髓損傷越嚴(yán)重，節(jié)段越高，其并發(fā)癥發(fā)生幾率越大，導(dǎo)致患者動力性呼吸功能障礙越嚴(yán)重。呼吸道管理的方法鑒于頸脊髓損傷后呼吸道功能衰竭的緊迫性和后果的重要性，呼吸道管理一直是頸脊髓損傷患者臨床救治，尤其是護(hù)理工作的關(guān)鍵和難點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)，取得了較為顯著的進(jìn)步。體位護(hù)理徐萍等［9］認(rèn)為抬高床頭30°?45°，是降低誤吸致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最經(jīng)濟(jì)有效的方法。抬高床頭使膈肌下降,胸腔容積增大,增加肺的通氣性和肺活量，預(yù)防肺部感染。脊髓損傷后多取平臥位，抬高床頭20°而不會使損傷加重，且可明顯改善患者呼吸功能，促進(jìn)痰液排出［8］。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在全身情況允許的前提下，對于存在頸椎不穩(wěn)、脊髓壓迫的患者，盡早進(jìn)行確定性減壓、穩(wěn)定手術(shù)，減輕脊髓繼發(fā)性損傷，為可能的神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，避免體位變動導(dǎo)致二次損傷，并且方便護(hù)理。術(shù)后佩戴頸托固定頸部，并逐漸向坐位過渡，進(jìn)行軸線翻身、拍背，增加端坐臥位的時(shí)間，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)［10］?？谇蛔o(hù)理口腔是消化道和呼吸道共用通道，是微生物寄居和滋生的最佳環(huán)境，也是病原微生物侵入人體的主要途徑之一［11］。正確有效的口腔護(hù)理,可以有效防止菌斑的形成，預(yù)防口腔炎癥和危重癥患者肺炎等。魏林波等［12］認(rèn)為使用牙刷刷牙能更好地清除口腔殘留物、菌斑和軟垢，降低院內(nèi)感染的發(fā)生。每日2次刷牙和飯后漱口，可以保證口腔清潔和適度的pH值】13］。王衛(wèi)等［11］通過Meta分析顯示洗必泰用于危重癥患者的口腔護(hù)理，對于口腔感染及醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防及治療作用要明顯優(yōu)于生理鹽水、聚維酮碘及其他抗生素。羅六妹［14］認(rèn)為采用復(fù)方氯已定含漱液能清除口腔內(nèi)的致病微生物，減少口腔疾病發(fā)生。排痰方法2.3.1有效咳嗽在深吸氣完畢時(shí)進(jìn)行爆發(fā)式的咳嗽，痰液排出體外。咳嗽分三步，由輕到重，第一聲咳嗽是深呼吸吸足氣體后，聲門緊閉,輕輕咳嗽兩聲松動痰液，第二聲咳嗽是稍用力使痰液運(yùn)行到上呼吸道，伸舌張口使聲門開放，便于痰液排出氣體，第三步是用力咳嗽，排出痰液，咳嗽訓(xùn)練與有效深呼吸相配合進(jìn)行效果更好［15］。李霞等［16］研究顯示進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練后肺部感染發(fā)生率降低11%。需要注意的是，醫(yī)護(hù)人員務(wù)必做到親身示范，以教會患者進(jìn)行有效咳嗽。2.3.2人工叩擊排痰方法該方法是通過叩擊產(chǎn)生的氣流震動使患者肺泡壁、細(xì)支氣管粘附的痰液松動、脫落，通過咳嗽排出體外［17］。拍背時(shí)掌指關(guān)節(jié)屈曲、五指并攏，由下而上，腕部放松，叩背時(shí)由邊緣到中央，有節(jié)律叩背，叩擊力量要適中。叩擊時(shí)發(fā)出空而深的拍擊音，每一肺葉要反復(fù)叩擊1?3min；每分鐘120次以上［5］。叩擊在肺野進(jìn)行，先從痰液較多的部位開始，配合有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出［18］。腹部沖擊排痰護(hù)理頸脊髓損傷患者由于肋間肌和腹肌收縮能力下降，腹部膨隆，肺內(nèi)壓和胸膜腔內(nèi)壓力下降，不能產(chǎn)生有效咳嗽［19］。通過腹部沖擊加壓促進(jìn)主動有效咳嗽，患者取仰臥位，頸部戴頸托固定，輔助者將雙手掌根放于病人的雙側(cè)上腹部，手掌及手指置于病人的雙側(cè)胸壁，在吸氣末咳嗽時(shí)，雙手掌根快速向內(nèi)向上沖擊上腹部，形成爆發(fā)力，壓迫兩肺下部，使殘留肺部的氣流進(jìn)入氣管，促進(jìn)氣管內(nèi)痰液排出［2］。加壓與呼氣同步，當(dāng)患者有自主咳嗽需求時(shí)，給予輔助排痰。腹部沖擊法可能產(chǎn)生肋骨骨折、膈肌破裂、腹部閉合性損傷等并發(fā)癥，因此務(wù)必注意沖擊力度［20］。頸脊髓損傷患者由于缺乏腹部感覺，難以對該治療做出反饋，尤其需要注意操作手法和力度。體外振動排痰震動排痰儀通過震顫促進(jìn)呼吸道代謝產(chǎn)物液化，排除和移動肺內(nèi)細(xì)小氣道中的痰液，再通過咳嗽排出；同時(shí)也能使支氣管平滑肌舒張，改善肺通氣狀況，從而有效地提高和改善患者的呼吸功能［17，21］。操作時(shí)，治療者手持排痰儀把柄，將叩擊頭置于患者肺下部處開始叩擊，由外向內(nèi)，由下向上，覆蓋整個(gè)肺部，每天三至四次，治療前配合霧化吸入，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)震動頻率。劉雅等［22］研究觀察到在食管癌圍手術(shù)期早期使用振動排痰儀，術(shù)后咳痰量增加，肺部感染的發(fā)生率降低。我科在臨床工作中也將之作為常規(guī)治療，取得了較好的效果。超聲霧化吸入超聲霧化能使藥物直接進(jìn)入毛細(xì)血管或肺泡，可有效地濕潤氣道，降低痰液的濃度。氧氣霧化相對于超聲霧化在吸入藥液的同時(shí)，也吸入氧氣，可改善缺氧癥狀的發(fā)生［23］。謝俊玲等［24］研究超聲霧化治療期間出現(xiàn)缺氧癥狀發(fā)生率高達(dá)24.0%，而氧氣霧化吸入則無一例缺氧癥狀發(fā)生。常用藥物為鹽酸氨溴索氣道霧化吸入，能夠減少呼吸道分泌物及稀釋痰液，是呼吸道分泌物易于排除［25］。該藥亦能與其他藥物聯(lián)合用藥，此時(shí)可分別單獨(dú)霧化而不加入生理鹽水，避免霧化時(shí)間延長而降低患者依從性。霧化吸入次數(shù)每天不宜超過4次［2］，持續(xù)霧化時(shí)間為15-20min,在飯前30min進(jìn)行，霧化后配合翻身拍背促進(jìn)痰液排出。吸痰法應(yīng)優(yōu)先考慮自主咳嗽排痰、翻身拍背或壓腹排痰等主動排痰方法，無效后可考慮人工吸痰。但是應(yīng)注意，反復(fù)吸痰可導(dǎo)致呼吸道粘膜水腫，故不主張頻繁吸痰，。吸痰前可先給患者加大氧流量至6?8L/min；—次吸痰不超過15s，每次間隔2?3min，吸痰負(fù)壓V40kPa。痰液過于粘稠時(shí)，可先霧化吸入稀釋痰液。徐琳等［2］研究表明加用腹部沖擊法排痰后，平均每8h吸痰次數(shù)減少約50%；患者雙肺濕啰音、肺部感染均較前好轉(zhuǎn)。頸脊髓損傷患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，痰鳴音增多，血氧飽和度低于90%，經(jīng)吸痰管吸痰、翻身拍背等處理無好轉(zhuǎn)時(shí)，可行纖維支氣管鏡吸痰［2］。纖維支氣管鏡能夠在可視情況下到達(dá)肺段支氣管以去除深部痰痂，解除呼吸道梗阻，還可給予藥物灌洗，達(dá)到局部治療的作用。呼吸功能訓(xùn)練通過訓(xùn)練患者均勻而緩慢地深呼吸，使呼吸肌獲得充分的血供及休息，幫助肺泡擴(kuò)張，提高潮氣量及通氣量，增加氣體交換和彌散，改善全身氧供［26］。胡燕等［27］認(rèn)為對脊髓損傷患者早期呼吸鍛煉，可改善患者焦慮及術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)，鼓勵患者吹氣球，深呼吸等。在工作中需要強(qiáng)化與康復(fù)治療師的合作，提倡早期康復(fù)、全程康復(fù)的理念。2.6.1腹式呼吸當(dāng)吸氣時(shí)讓膈肌向下移動，使得腹腔壓力增加，將臟器擠到下方，引起腹部膨脹，呼氣時(shí)膈肌發(fā)生相反運(yùn)動［27］。深呼吸時(shí)，容易將肺底二氧化碳呼出，從而改善患者缺氧癥狀。訓(xùn)練時(shí)在上腹部放置小沙袋，從500g逐漸增加到2000g，增加呼吸肌負(fù)荷鍛煉；用鼻吸氣，盡量將沙袋頂起；呼氣時(shí)做吹笛式呼氣，慢慢從口中呼出氣體，腹部下沉，每天2-3次，每次10分鐘左右［5，27-28］?？s唇呼吸患者取仰臥位，雙手置于上腹部，將嘴唇縮成“吹蠟燭狀”，讓呼出的氣體通過窄縮的口形慢慢呼出，吸氣的時(shí)候閉唇緩慢用鼻吸氣，每次吸完氣屏氣3秒再進(jìn)行縮唇呼氣訓(xùn)練，并讓上腹部慢慢回縮，雙手輕輕按壓腹部讓其凹陷，使呼氣時(shí)間延長，吸氣與呼氣時(shí)間之比為1:2或1:3,減慢呼吸頻率，約8?10次/min,鍛煉時(shí)間為每次15?20min,3?4次/d［27-28］。上肢上舉的呼吸訓(xùn)練訓(xùn)練者一手與前臂放在患者肋弓上，用力下拉固定胸廓，另一只手協(xié)助患者雙手抬舉過頭頂，并在此時(shí)進(jìn)行深吸氣，上肢向下運(yùn)動時(shí)完成呼氣胸廓輔助呼吸肌群訓(xùn)練［27，29］。仰臥位時(shí)保持患者上肢充分外展，增加胸廓的運(yùn)動幅度，也可行主被動擴(kuò)胸運(yùn)動。舌咽呼吸吞咽時(shí)使用口、舌、咽部的肌肉把口中貯存的空氣向肺部送入，持續(xù)6?10次，然后集中一次呼出，可以增加肺活量，并且對咳嗽和發(fā)聲有一定的幫助，每次15min，每天上下午各1次［28］。床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練包括腹直肌訓(xùn)練、胸廓活動度訓(xùn)練、肋間肌肌力訓(xùn)練、肋椎關(guān)節(jié)訓(xùn)練、松弛肋間肌訓(xùn)練、膈肌活動度訓(xùn)練、肩胛帶肌訓(xùn)練，當(dāng)患者上肢肌力在2級及以下時(shí)采取被動訓(xùn)練為主，當(dāng)上肢肌力達(dá)到2級以上時(shí)，行主動的上肢前屈、側(cè)屈、回旋運(yùn)動［30］。通過早期床旁徒手呼吸功能訓(xùn)練，提高呼吸肌殘余肌力，改善呼吸困難癥狀，降低肺部感染發(fā)生率。具體方法為：治療者將手放于患者中腹部，稍用力下壓，配合患者呼吸起伏，同時(shí)語言誘導(dǎo)患者節(jié)律性呼吸，有意識地強(qiáng)化患者呼吸功能。對于肩甲帶肌、腹直肌等呼吸輔助肌肉的訓(xùn)練需要根據(jù)患者肌力進(jìn)行等長或等張肌力訓(xùn)練。小結(jié)頸脊髓損傷常導(dǎo)致呼吸肌麻痹，致使患者呼吸功能障礙，誘發(fā)致命性的肺部感染，并伴隨整個(gè)治療和康復(fù)過程，也是影響患者手術(shù)、增加住院時(shí)間、阻礙患者回歸社會的主要原因，因此做好早期預(yù)防和呼吸肌的鍛煉，減少其發(fā)生率和嚴(yán)重程度是護(hù)理的重點(diǎn)。參考文獻(xiàn)［1］ 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