小兒急腹癥的診斷和治療

小兒外科急腹癥的

診斷和處置

奉節(jié)縣人民醫(yī)院小兒外科

一、概述外科急腹癥，系指患者以急性腹痛為最先的或主要的病癥，發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)治療〔常需以手術(shù)為主要治療手段〕往往可危及生命的假設(shè)干腹內(nèi)病變。如何搞好急腹癥教學(xué)〔或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育〕、培育科學(xué)性臨床思想、抑制思想偏向、進(jìn)一步提高臨床診治程度是一個(gè)非常重要的臨床課題。小兒外科急腹癥特點(diǎn)：①起病急、病情重且開(kāi)展迅速、變化快②病因復(fù)雜、涉及學(xué)科廣③患兒不協(xié)作④易導(dǎo)致誤診，給患兒帶來(lái)不用要的苦楚，嚴(yán)重者影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至危及生命。因此，身處第一線的醫(yī)師責(zé)任非常艱苦，必需于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握小兒外科急腹癥診斷和處置的實(shí)際和實(shí)際，診治要求及時(shí)、準(zhǔn)確，并予以正確治療，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。㈠腹痛的分類(lèi)與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)遭到部分或全身理化要素刺激后，所引起的一系列維護(hù)性防御反響的警戒信號(hào)。⒈按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類(lèi)：

軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛〔又稱(chēng)牽涉痛、放射痛〕：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生覺(jué)得過(guò)敏或疼痛，這種景象稱(chēng)為感應(yīng)性腹痛。這一覺(jué)得過(guò)敏或疼痛區(qū)稱(chēng)為海德氏帶〔Head’sZones〕。⒉軀體性腹痛的特點(diǎn)：

⑴痛閾較低、痛覺(jué)敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明確

⑷植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn)

⑸體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛⒊內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

⑴痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感

⑵疼痛范圍廣泛而彌散，定位模糊

⑶疼痛性質(zhì)和程度與臟器構(gòu)造有關(guān)

⑷疼痛部位與臟器胚胎來(lái)源有關(guān)

⑸常伴有植物神經(jīng)反射〔是一種內(nèi)臟功能失調(diào)的綜合征。包括循環(huán)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能或性功能失調(diào)的病癥，多由心思社會(huì)要素誘發(fā)人體部分生理功能暫時(shí)性失調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌出現(xiàn)相關(guān)改動(dòng)而組織構(gòu)造上并無(wú)相應(yīng)病理改動(dòng)的綜合征〕⑹體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛㈡小兒腹痛有其本身的臨床特點(diǎn)：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)。⒈新生兒機(jī)體反響差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。⒉嬰幼兒多無(wú)自述腹痛才干，更不能確切陳說(shuō)腹痛的性質(zhì)、部位及其演化過(guò)程，僅以其表現(xiàn)可被家長(zhǎng)及醫(yī)生了解為腹痛，如陣發(fā)性或繼續(xù)性的哭吵、兩下肢蜷曲、焦躁不安、面色慘白、出汗、拒食甚或精神萎靡。⒊年長(zhǎng)兒腹痛時(shí)?？摁[或轉(zhuǎn)輾不安，雙下肢向腹部屈曲，手護(hù)腹部，而對(duì)腹痛性質(zhì)、經(jīng)過(guò)經(jīng)常描畫(huà)不確切，定位才干差。對(duì)腹痛病兒的正確診斷，有賴(lài)于醫(yī)生詳詢病史，耐心察看腹痛情況，仔細(xì)全面地進(jìn)展檢查，方能及時(shí)做出正確的診斷和處置。二、病因〔一〕兒內(nèi)科疾病⒈腹內(nèi)疾?。焊篂a病、急性胃腸炎、過(guò)敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。⒉腹外疾病： ⑴呼吸系統(tǒng)疾?。荷虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾?。杭毙孕牧λソ摺⑿陌?、心肌炎⑶神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪唛g神經(jīng)痛、腹型癲癇⑷代謝性疾病：低血糖癥、糖尿病、尿毒癥、卟啉?、蓚魅静。簜⒘餍行阅X脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒⑺敗血癥⑻帶狀皰疹⑼變態(tài)反響性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘〔二〕兒外科疾?、奔毙躁@尾炎、美克爾憩室炎并發(fā)穿孔、梗阻，胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎⒉腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸改動(dòng)、各種緣由所致的機(jī)械性腸梗阻⒊泌尿道結(jié)石⒋肝破裂、脾破裂⒌卵巢囊腫改動(dòng)⒍肝膿腫、膈下膿腫

⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性無(wú)肛等。臍膨出腹裂三、小兒外科急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原那么和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快〞貫穿整個(gè)診斷過(guò)程

“三定〞定位診斷定性診斷定因診斷培育急腹癥臨床診斷思想，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：⑴急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判別⑵“一元化〞解釋所出現(xiàn)的癥候群⑶定位、定性、定因診斷一切診斷、鑒別診斷均建立在：⑴詳細(xì)訊問(wèn)病史⑵全面體格檢查⑶合理綜合分析的根底之上㈠詳細(xì)、正確地采集病史。病史對(duì)小兒急腹癥的診斷極為重要，既要真實(shí)又要全面，重點(diǎn)放在腹痛和消化道病癥上，特別應(yīng)了解以下幾點(diǎn)：⒈小兒外科急腹癥的年齡特點(diǎn)：⑴新生兒期：先天性胃腸道、腹壁發(fā)育畸形，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性無(wú)肛等⑵4個(gè)月～2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等⑶2歲～學(xué)齡前：闌尾炎、腸蛔蟲(chóng)癥、腹部外傷⑷較大兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、腸和膽道蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎、腹型癲癇、過(guò)敏性紫癜、腹部外傷等。⒉發(fā)病情況：包括發(fā)病的誘因，起病的緩急，病癥出現(xiàn)的先后主次和演化過(guò)程等。⒊腹痛部位：普通來(lái)說(shuō)，起病時(shí)最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖部位，可以做出病變所在部位的初步判別，應(yīng)留意以下幾種情況：⑴轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹部或臍周，然后轉(zhuǎn)移至右下腹。⑵異位內(nèi)臟引起的腹痛，如異位闌尾炎可引起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部疼痛。⑶放射性疼痛：由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末梢激動(dòng)在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見(jiàn)的有：①急性膽囊炎及膽管炎可放射至右肩部；②急性胰腺炎可放射至左腰部；③腎及輸尿管結(jié)石可放射至同側(cè)腹部；④右下葉肺炎、胸膜炎、心肌堵塞可向同側(cè)上腹部放射。⑷可按小兒腹痛發(fā)作部位，分為以下幾種類(lèi)型：①上腹痛：消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲(chóng)癥等。②右上腹痛：膽總管囊腫、膽囊炎、膽石癥、尿石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥。③左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。④臍周?chē)矗憾酁樾∧c病變，如腸蛔蟲(chóng)癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過(guò)敏性紫癜等，但小嬰兒通常不論何處痛，都指向臍部。⑤右下腹痛：急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、尿路感染、卵巢腫瘤改動(dòng)等。⑥左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸改動(dòng)等。⒋腹痛的性質(zhì)：往往表示病變的不同性質(zhì)，在鑒別病變上有艱苦意義。⑴繼續(xù)性鈍痛或隱痛：普通是炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。⑵陣發(fā)性絞痛：普通是管腔阻塞或括約肌痙攣收縮的結(jié)果，而根據(jù)絞痛發(fā)作頻度和猛烈程度，有時(shí)還可反映出梗阻的性質(zhì)〔單純性或絞窄性〕和梗阻的程度〔完全性或不完全性〕。⑶既有繼續(xù)性腹痛又有陣發(fā)性加?。憾啾硎狙装Y與梗阻并存。絞窄性腸梗阻在臨床上普通先有梗阻性的陣發(fā)性絞痛，至發(fā)生血運(yùn)妨礙后轉(zhuǎn)為繼續(xù)性疼痛而又陣發(fā)性加劇。⒌腹痛程度：⑴普通來(lái)說(shuō)，腹痛程度反映了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度也有所不同，如某些功能性病變的腹痛可以表現(xiàn)得比較猛烈。⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別。①普通炎癥引起的疼痛較輕，表現(xiàn)為繼續(xù)性脹痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的絞痛多較猛烈，病人常滿床翻騰，如膽道蛔蟲(chóng)癥呈陣發(fā)性鉆頂痛；③胃十二指腸潰瘍穿孔常呈突發(fā)性而猛烈的刀割樣疼痛；④急性胰腺炎引起的腹痛有時(shí)非常猛烈，能夠?qū)е滦菘?，但病人多寧愿平臥或側(cè)臥、俯臥而不敢多動(dòng)。⒍伴隨的消化道病癥：因患兒不能用言語(yǔ)或不能準(zhǔn)確用言語(yǔ)表達(dá)其病變情況或疼痛所在，其體征也不如成年患者表現(xiàn)明確，故其診斷主要依托普通的臨床分析，包括：⑴惡心、嘔吐情況：①須明確其嘔吐是乳汁不能下咽而立刻引起的回奶，還是咽下后隔一段時(shí)間發(fā)生的放射性嘔吐；②其嘔吐物能否含有膽汁、糞汁、血液等；⑵腹脹景象：患兒能否有腹脹，其腹脹僅限于上腹部還是累及全腹，有無(wú)腹壁靜脈顯露、腹壁紅腫景象。食后嘔吐時(shí)間越早，梗阻部位越高，其腹脹程度較輕；梗阻部位越低，其食后嘔吐間隔時(shí)間越長(zhǎng)，而腹脹越嚴(yán)重，甚至累及全腹部。⑶大便情況：患兒能否有過(guò)胎便，第一次排出胎便距出生的時(shí)間；留意大便的性狀及顏色。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征急性出血性壞死性小腸炎那么排出帶腐肉臭的紅豆湯樣便。腹痛發(fā)作后停頓排便、排氣，能夠是機(jī)械性腸梗阻。需綜合全面的資料分析，動(dòng)態(tài)察看病情變化，及時(shí)撲捉新的信息。⒎伴隨的其他病癥：⑴如腹痛伴發(fā)熱，咳嗽那么為呼吸系統(tǒng)疾?、瓢槟蝾l、尿痛、血尿或膿尿者，多為泌尿系統(tǒng)疾患，但闌尾膿腫也可有尿路刺激病癥或里急后重等腸道刺激病癥，須留意鑒別。⑶伴黃疸者多系肝膽疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多見(jiàn)于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫改動(dòng)等。㈡仔細(xì)、耐心體檢：體檢對(duì)疾病的診斷有著非常重要的意義，腹部檢查對(duì)急腹癥的診斷具有決議性價(jià)值，要多次反復(fù)對(duì)比進(jìn)展。⒈全身情況：生命體征監(jiān)測(cè)，有無(wú)脫水、休克等表現(xiàn)，有無(wú)心肺病變的表現(xiàn)，有無(wú)黃疸〔肝膽疾病〕、結(jié)膜慘白〔出血性疾病〕、皮疹〔流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過(guò)敏性紫癜等〕。⒉腹部檢查：對(duì)能否有急腹癥存在以及急腹癥屬何種性質(zhì)，最具有診斷和鑒別的意義。腹部視、觸、叩、聽(tīng)，尤其留意腹膜刺激征的部位、范圍和程度，腹股溝區(qū)的查體，直腸指診等。腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診檢查時(shí)，應(yīng)留意以下幾點(diǎn)：⑴爭(zhēng)取小兒協(xié)作接受檢查，嬰幼兒可利用玩具或吸奶；年長(zhǎng)兒力求讓患兒本人用一個(gè)手指，指明疼痛部位或范圍；⑵不協(xié)作者，可于啼哭吸氣時(shí)檢查或待病兒睡眠時(shí)進(jìn)展檢查；⑶檢查者應(yīng)態(tài)度和藹，手宜暖和，動(dòng)作輕柔緩慢；⑷檢查應(yīng)由非疼痛部位開(kāi)場(chǎng)，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對(duì)比各部位的反響，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭(zhēng)取在小兒安靜時(shí)或入睡后再次檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層〔輕、中、重〕檢查法，在施行檢查中要留意察看實(shí)施各種手法時(shí)，患兒面部表情、部分能否拒按、哭叫程度能否嚴(yán)重。假設(shè)全腹柔軟，疼痛部位不固定，根本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時(shí)有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器穿孔。腹內(nèi)觸及腫塊者對(duì)疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲(chóng)性腸梗阻，常在腹痛緩解時(shí)，于臍周觸及不規(guī)那么的條索狀物；急性腸系膜淋巴結(jié)炎，有時(shí)可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié)。㈢輔助檢查⒈化驗(yàn)：血常規(guī)、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X現(xiàn)檢查：診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣體、腸腔內(nèi)氣液平面或充氣擴(kuò)展的腸袢、雙泡征〔十二指腸梗阻〕、杯狀充盈缺損〔空氣灌腸診斷腸套疊〕、鋇餐診斷腸旋轉(zhuǎn)不良、鋇灌腸診斷巨結(jié)腸、結(jié)石陰影〔尿路結(jié)石或膽結(jié)石〕、右上腹部或右下腹部鈣化斑塊〔胎糞性腹膜炎〕等。⒊Ｂ超：有無(wú)腹水、結(jié)石、包塊、腸梗阻等，腸盤(pán)旋征〔診斷腸旋轉(zhuǎn)不良〕、同心圓包塊〔診斷腸套疊〕、腹內(nèi)臟器外傷。⒋腹腔穿刺：判別腹水的性質(zhì)，根據(jù)穿刺抽吸所得的肉眼察看和化驗(yàn)結(jié)果可將病變分為三類(lèi)：⑴有急腹癥指征的陽(yáng)性表現(xiàn)：①能抽得全血20ml〔小兒10ml〕；②紅細(xì)胞≥1.0×1012/L；③白細(xì)胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175單位/dl；⑤革蘭染色涂片找到細(xì)菌；⑥有膽汁；⑦有食物微粒。⑵有繼續(xù)嚴(yán)密察看的指征〔中界〕：①抽出液目視為粉紅色；②紅細(xì)胞〔0.5－1.0〕×1012/L〔鈍性損傷后〕；③白細(xì)胞〔0.1－0.5〕×1012/L；④淀粉酶75－175單位/dl。⑶可暫時(shí)保守治療的特征：①腹腔灌洗液廓清；②白細(xì)胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75單位/dl。⒌腹部CT、ECT：腹內(nèi)各臟器改動(dòng)、美克爾憩室等⒍腹腔鏡檢查：直視腹內(nèi)各臟器改動(dòng)。腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對(duì)性的治療，是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)術(shù)式之一，對(duì)腹腔臟器干擾小，對(duì)患兒創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、苦楚小、美容、住院時(shí)間明顯縮短。四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷

首先判別有無(wú)外科急腹癥？其次判別外科急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥？穿孔？梗阻？出血？最后估計(jì)或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度㈠首先判別有無(wú)外科急腹癥？⒈內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：⑴有引起腹痛的內(nèi)科疾病本身固有的病癥和體征；⑵普通先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑶發(fā)病普通緩慢，腹痛可輕可重，腹痛部位不明確，短期內(nèi)病情不惡化，喜按。但要留意有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以一樣，這是由于疾病在不同階段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時(shí)即為急腹癥。故對(duì)原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為繼續(xù)性或忽然劇痛，應(yīng)留意急腹癥的能夠。⑷病癥與體征不一致，客觀覺(jué)得腹痛猛烈，表情苦楚，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，部分輕壓痛或壓痛，無(wú)反跳痛；⑸發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無(wú)中毒血象；⑹可有其他部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎，肺部有羅音；⑺急診腹透無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，特殊檢查有內(nèi)科疾病病變的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。⒉外科急腹癥的特點(diǎn)：⑴腹痛起病急，多先于發(fā)熱或嘔吐；⑵腹痛較猛烈，且部位明確，急劇開(kāi)展，不及時(shí)處置，短期內(nèi)病情常迅速惡化，拒按；常頻發(fā)嘔吐，或嘔吐物含糞便；⑶表情苦楚，呻吟，大汗，面色慘白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥；⑷可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界減少或消逝，腹部挪動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹腔穿刺抽出血性、膿性或膽汁性液體；⑸可有內(nèi)出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色慘白、脈細(xì)速、血壓下降等；⑹腹式呼吸減弱或消逝，腸鳴音亢進(jìn)或消逝；⑺可捫及腹部包塊及索狀物；⑻急診腹透可見(jiàn)膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等；⑼發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，進(jìn)展性貧血等；⑽既往有腹部手術(shù)史而突發(fā)腹痛。表1外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無(wú)有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無(wú)常有㈡其次判別外科急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻、出血等。⒈急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)：腹膜炎；空腔臟器〔闌尾、膽囊、胃腸〕炎；本質(zhì)臟器〔胰腺〕炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……⑴普通起病較急，腹痛為繼續(xù)性；⑵炎性病變所在處病癥、體征最明顯；⑶常有腹膜刺激征；⑷全身中毒病癥的出如今腹痛后明顯。⒉急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。⑴發(fā)病忽然，呈突發(fā)性繼續(xù)性腹痛；⑵腹痛猛烈呈刀割樣，腹痛開(kāi)場(chǎng)即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹；⑶腹膜刺激征陽(yáng)性；⑷腸鳴音減弱或消逝；⑸腹部X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體；⑹診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。⒊急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)：腸、膽、輸尿管、卵巢……⑴起病急驟，開(kāi)場(chǎng)病癥即猛烈；⑵腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加??；⑶多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水聲；膽道梗阻時(shí)，可伴有畏寒、發(fā)熱、黃疸等；⑷輔助檢查可提供診斷根據(jù)。⒋腹內(nèi)出血性疾病共同特點(diǎn)：外傷性〔本質(zhì)臟器〕、自發(fā)性〔肝癌、異位妊娠、黃體……〕⑴嘔血、便血等，可有外傷史；⑵可為繼續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；⑶可出現(xiàn)出血性休克征象和挪動(dòng)性濁音；⑷紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白進(jìn)展性下降；⑸診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血。㈢最后估計(jì)或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度：⒈根據(jù)腹痛起始部位和陽(yáng)性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識(shí)斷定；⒉根據(jù)病變的某些特征斷定，如轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎；臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲多為機(jī)械性腸梗阻；果醬樣血便多為腸套疊。⒊配合必要的檢查：化驗(yàn)、X線、B超等。病史體檢輔助檢查腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥內(nèi)科急性腹痛定性定位定因急腹癥診斷思想及程序臨床急性腹痛屬“異病同癥〞，這種“由癥診病〞的診斷思緒要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的根底知識(shí)，也要培育、提高對(duì)各種病癥的邏輯思想才干，以到達(dá)正確診斷。急性腹痛多病情復(fù)雜，采取合理的方案、程序進(jìn)展妥善處置非常重要。尋求診斷步驟和初步處置措施是相輔相成的，二者在過(guò)程上并不沖突：處置過(guò)程中逐漸明確診斷；在明確診斷過(guò)程中實(shí)踐上已對(duì)該病進(jìn)展了相應(yīng)處置。病情復(fù)雜時(shí)的“分析診斷法〞是診斷思想和程序處置的根本原那么、全部?jī)?nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決議下一步處置方法，如此進(jìn)展、逐漸深化到一定程度，病變真相愈發(fā)明晰，“走一步看一步〞。本過(guò)程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容?！耙辉暯忉尲毙愿雇此霈F(xiàn)的癥候群對(duì)疾病盡能夠“一元化〞解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)際中必需遵照的一個(gè)原那么。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡能夠解釋一切出現(xiàn)的病癥，防止診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭〞、出現(xiàn)偏向；如：闌尾炎+血尿②將疾病出現(xiàn)的癥候群盡能夠用一種疾病來(lái)解釋?zhuān)苑馈爸灰?jiàn)樹(shù)木、不見(jiàn)森林〞，呵斥誤診。對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的癥候群綜合分析、“一元化〞解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前出血點(diǎn)+血便〔量少〕腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)熱+血尿五、小兒外科急腹癥的處置原那么㈠診斷不明時(shí)的處置⒈嚴(yán)密察看、反復(fù)檢查、邊治療邊仔細(xì)分析；⒉察看中的必要處置：按詳細(xì)病情，采取禁食、胃腸減壓、監(jiān)測(cè)生命體征、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防治休克；⒊未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率運(yùn)用嗎啡類(lèi)止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。㈡外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇⒈需求立刻手術(shù)⑴血管性疾?。耗c旋轉(zhuǎn)不良伴腸改動(dòng)、腸改動(dòng)等絞窄性腸梗阻、嵌頓疝、水或空氣灌腸不能整復(fù)的腸套疊、粘連性腸梗阻后期、脾或性腺改動(dòng)；⑵急性管腔穿破：異物、醫(yī)源性或藥物誘導(dǎo)的消化道穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性穿孔、病理性穿孔〔壞死性小腸結(jié)腸炎、腸傷寒、痢疾、美克爾憩室穿孔〕、新生兒胃穿孔、先天性巨結(jié)腸并穿孔等；⑶急性出血：外傷致本質(zhì)性臟器損傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、外傷呵斥腹內(nèi)的主要血管損傷、美克爾憩室大出血等；⑷腹內(nèi)急性炎癥：急性闌尾炎化膿穿孔、急性膽囊炎、膽管炎并穿孔等；急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥；⑸先天性腹壁缺損，如腹裂、臍膨出囊壁破裂等。⒉可在嚴(yán)密察看下行非手術(shù)治療或充分的術(shù)前預(yù)備⑴腸梗阻：先天性疾病〔先天性腸閉鎖和狹窄、先天性無(wú)肛、環(huán)狀胰腺等〕、粘連性腸梗阻早期、術(shù)后腸套疊、腫瘤〔淋巴瘤〕；⑵感染、寄生蟲(chóng)?。涸缙诩毙躁@尾炎、寄生蟲(chóng)性腸、膽管梗阻、急性膽囊炎、膽管炎；腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腫較??；急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；⑶不危及生命的出血：炎癥性腸病、腫瘤內(nèi)出血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹內(nèi)臟器外傷；⑷外傷：胰腺損傷；⑸腫瘤：腹腔內(nèi)和腹膜后病變〔淋巴管瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤〕；⑹消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎已局限；⑺術(shù)后吻合口瘺，腹膜炎局限且引流通暢；⑻原發(fā)性腹膜炎；⑼其它：膽道結(jié)石引起的梗阻⒊普通不需求手術(shù)的外科急腹癥⑴麻木性腸梗阻，但高度腸脹氣有能夠呵斥腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓；⑵蛔蟲(chóng)、糞石所致的急性腸梗阻；⑶腹膜后血腫無(wú)進(jìn)展性失血表現(xiàn)。㈢急腹癥外科干涉治療的反指征雖有腹痛病癥，但其實(shí)并非外科急腹癥的情況：⒈呼吸系統(tǒng)病變：因前腹壁由第7-12肋間神經(jīng)和第1腰神經(jīng)所支配，故下胸部炎癥?？梢鹕细共康奶弁春蛪和础踩缦氯~肺炎和胸膜炎〕。經(jīng)過(guò)胸部檢查，必要時(shí)佐以X線拍片做出鑒別。⒉心血管系統(tǒng)病變：心肌缺氧時(shí)引起的疼痛常在胸骨后，但有時(shí)可放射到上腹部，因此疑為潰瘍病穿孔等急腹癥。過(guò)去有心臟病史者，對(duì)診斷有協(xié)助，可疑病例請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，并作心電圖等檢查。⒊食管病變：急性食管炎、憩室炎或食管痙攣引起的疼痛，主要在胸骨后，但也可放射到上腹部。食管炎或潰瘍出血，也能夠被誤診為普通的上消化道出血〔尤其食管靜脈曲張出血〕，而進(jìn)展錯(cuò)誤的手術(shù)治療。為了防止此種嚴(yán)重的錯(cuò)誤，有時(shí)需做鋇餐造影或食管鏡檢查。⒋背部病變：脊髓、髓腔或脊柱本身病變〔直接損傷、血腫刺激、癌腫轉(zhuǎn)移等〕或椎旁肌肉的外傷，有時(shí)可因下胸部神經(jīng)和第一腰神經(jīng)的刺激而引起猛烈的腹痛，應(yīng)詳細(xì)檢查脊柱和神經(jīng)有無(wú)損傷〔后者常表現(xiàn)為神經(jīng)分布范圍的皮膚過(guò)敏或覺(jué)得愚鈍〕。⒌前腹壁損傷：前腹壁的開(kāi)放性損傷，擴(kuò)創(chuàng)時(shí)普通不難確定能否已穿破腹膜并累及內(nèi)臟，但前腹壁的閉合性挫傷能否伴有內(nèi)臟損傷有時(shí)不易一定。普通說(shuō)來(lái)，單純腹壁挫傷者輕按傷處時(shí)其觸痛范圍僅僅限于損傷之處，腹肌收縮時(shí)會(huì)引起疼痛和觸痛的加劇，而腹內(nèi)病變?cè)诟辜∈湛s時(shí)往往觸痛反而減輕。⒍內(nèi)科疾?。簬畎捳?、過(guò)敏性紫癜、鉛中毒、脊髓結(jié)核、急性胃腸炎、食物過(guò)敏中毒、腎上腺衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。㈣腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的運(yùn)用⒈有些小兒外科急腹癥的病癥和體征不典型，給臨床診斷和治療帶來(lái)困難。⒉急診腹腔鏡手術(shù)不僅可以對(duì)腹部病變及時(shí)做出診斷和處置，而且可使一些患者防止不用要的剖腹手術(shù)，可以在明確病變性質(zhì)、部位和范圍的前提下，根據(jù)擬行手術(shù)方式協(xié)助選擇一個(gè)最準(zhǔn)確、合理的剖腹手術(shù)切口。⒊腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對(duì)性的治療。防止了傳統(tǒng)手術(shù)的大切口小手術(shù)，探查不全面的弊病。⑴在診斷方面，與其他各種輔助檢查相比更準(zhǔn)確、更直觀，如能發(fā)現(xiàn)放射性核素掃描發(fā)現(xiàn)不了的小的腸反復(fù)畸形或美克爾憩室病灶，并同時(shí)給予相應(yīng)治療。⑵在治療方面，急腹癥的處置更簡(jiǎn)約，方法更靈敏，可以在腹內(nèi)處置，也可提出腹外處置后還納。⒋腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)術(shù)式之一，對(duì)腹腔臟器干擾小，對(duì)患兒創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、苦楚小、美容、住院時(shí)間明顯縮短?？蛇\(yùn)用于診斷和治療闌尾炎、消化道出血、腸反復(fù)畸形、美克爾憩室、腸套疊、膽道穿孔、卵巢腫瘤蒂改動(dòng)、粘連性腸梗阻等。六、臨床常見(jiàn)的小兒外科急腹癥的特點(diǎn)急性闌尾炎腹股溝斜疝嵌頓急性腸套疊

由“小病〞開(kāi)展到“大病〞“小病〞也可釀大禍㈠急性闌尾炎⒈由于小兒的生了解剖特點(diǎn)，小兒急性闌尾炎的診斷較成人困難，尤其是嬰幼兒。發(fā)生闌尾穿孔時(shí)易呵斥彌漫性腹膜炎，且年齡越小，臨床表現(xiàn)越不典型，無(wú)明確的轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，在臨床上表現(xiàn)為反復(fù)高熱、腹瀉、腹脹、中毒病癥重。而且，病史采集、體格檢查困難及病情變化快等特征，處置非常棘手，就診時(shí)患兒因闌尾穿孔而構(gòu)成闌尾周?chē)撃[或彌漫性腹膜炎者約有30-40%。對(duì)難于確診、又不能排除急性闌尾炎的急腹癥，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。在家長(zhǎng)配合的情況下，應(yīng)積極剖腹探查，以明確診斷、及時(shí)處置，以防漏診、誤診及嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)小兒急性闌尾炎積極外科處置是恰當(dāng)?shù)?。⒉耐心、?xì)致和反復(fù)進(jìn)展腹部檢查是確定診斷的關(guān)鍵，檢查的重點(diǎn)應(yīng)放在右下腹能否有固定壓痛，此征對(duì)診斷有決議性意義。㈡腹股溝斜疝嵌頓⒈新生兒及嬰幼兒嵌頓疝容易誤診、漏診，合并癥高，睪丸或卵巢易壞死⑴對(duì)于患兒不明緣由的哭鬧、焦躁、嘔吐、拒乳、腹脹、便血等應(yīng)高度警惕。⑵新生兒及嬰幼兒腹股溝斜疝初發(fā)時(shí)疝塊較小，而腹壁脂肪較厚，發(fā)病時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)檢查患兒腹股溝區(qū)有無(wú)腫物，肛診非常必要，與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)內(nèi)環(huán)處組織豐滿，甚至可觸及內(nèi)環(huán)處的蒂狀物。⑶新生兒腸壁菲薄，透光實(shí)驗(yàn)對(duì)于鑒別診斷不可靠。⑷對(duì)于已確診為嵌頓疝的病例，假設(shè)出現(xiàn)腹股溝區(qū)及陰囊或大陰唇紅腫明顯、腹脹、腹壁紅腫、血便等，行B超和腹部X線檢查。⑸新生兒腹股溝斜疝嵌頓忌諱手法復(fù)位，應(yīng)積極手術(shù)探查。⒉女童腹股溝斜疝：⑴腹股溝區(qū)觸痛性腫塊，易誤診為腹股溝