xx省各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

PAGE—PAGE97—XX省產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）為了提高各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量,保障母親和嬰兒的健康，提高出生人口素質(zhì)，根據(jù)《母嬰保健法》第二條：“國家發(fā)展母嬰保健事業(yè)，提供必要條件和物質(zhì)幫助，使母親和嬰兒獲得醫(yī)療保健服務(wù)”和第二十一條：“醫(yī)師和助產(chǎn)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少產(chǎn)傷”的規(guī)定，結(jié)合我省現(xiàn)況，特制定本標(biāo)準(zhǔn)，望認(rèn)真執(zhí)行。一、建筑規(guī)模：婦產(chǎn)科床位占綜合醫(yī)院總床位的13—15％，其中產(chǎn)科床位不得少于婦產(chǎn)科床位的50％省市縣鄉(xiāng)1.每床建筑面積不少于60㎡45㎡45㎡2.每床凈使用面積不少于6㎡5㎡5㎡5㎡母嬰同室每床不少于7㎡6㎡6㎡3.分娩室面積不少于80㎡60㎡50㎡15-30㎡4.隔離分娩室有有有有（僅中心鄉(xiāng)作此要求）注：1.分娩區(qū)獨(dú)立設(shè)置，亦可集中在病區(qū)一端，應(yīng)有緩沖區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。2.產(chǎn)房包括準(zhǔn)備間、洗手間、待產(chǎn)室、分娩室。3.分娩室墻壁瓷磚或油漆到頂，地面為瓷磚或水磨石，要有地漏。4.省一欄包括省級(jí)醫(yī)院、市級(jí)?？漆t(yī)院。二、人員配備標(biāo)準(zhǔn)(一)人員編制標(biāo)準(zhǔn)省市縣鄉(xiāng)1.2.床位與護(hù)理人員之比1：0.41：0.41：0.43.醫(yī)生與護(hù)理人員之比1：2～31：2～31：2～34.正高:副高:主治:住院副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)生（或不少于2名不少于1名3年以上住院醫(yī)生）不少于1名5.護(hù)師占護(hù)理人員比例>30％>30％>20％6.產(chǎn)房必須配有資質(zhì)的助產(chǎn)人員7.地（市）級(jí)以上產(chǎn)科須配兒科醫(yī)師1名，參與產(chǎn)房、母嬰同室對(duì)新生兒的診治管理，縣級(jí)及以下產(chǎn)科應(yīng)有兒科醫(yī)生參與產(chǎn)科新生兒管理。(二)人員素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)1.必須是國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好。2.必須取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。三、產(chǎn)科設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：省市級(jí)縣級(jí)鄉(xiāng)級(jí)1.科室產(chǎn)科、MICU、產(chǎn)科婦產(chǎn)科新生兒科、NICU新生兒病室2.門診預(yù)防保健科、候診室、同省市級(jí)宣教室、診斷室早孕門診、生理產(chǎn)科、候診室高危產(chǎn)科、宣教室3.產(chǎn)科病區(qū)生理產(chǎn)科病房生理產(chǎn)科病房產(chǎn)科床位(母嬰同室)高危產(chǎn)科病房、待產(chǎn)室、高危產(chǎn)科病房、待產(chǎn)室待產(chǎn)室、分娩室、分娩室、隔離分娩室分娩室、隔離分娩室隔離分娩室（僅中心危重癥搶救室鄉(xiāng)作此要求）四、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)【省市級(jí)】（一）產(chǎn)科門診產(chǎn)科檢查床，截石位檢查床，聽診器，血壓計(jì)，體溫計(jì)、體重磅秤，胎心聽診器，骨盆測(cè)量器，腹圍軟尺、胎兒監(jiān)護(hù)儀，多普勒胎心診斷儀及產(chǎn)科急救設(shè)施；負(fù)壓吸引器、手術(shù)床、終止妊娠手術(shù)包若干、器械臺(tái)、器械敷料柜、無痛人流設(shè)施、急救設(shè)施等。宣教室應(yīng)有座椅（數(shù)量根據(jù)人數(shù)而定），電視，VCD播放機(jī)，娃娃模型，固定宣教模具，宣傳板和展柜，宣傳資料（母乳喂養(yǎng)、孕期教育、優(yōu)生優(yōu)育、計(jì)劃生育等書刊及光碟）等。有條件的配備電腦。（二）產(chǎn)房（含高危監(jiān)護(hù)和搶救室）1.基本裝備：待產(chǎn)床、產(chǎn)床、嬰兒床、開放式新生兒搶救臺(tái)、照明燈、鵝頸燈、應(yīng)急燈、敷料柜、器械臺(tái)、推車（擔(dān)架）、搶救藥品車（內(nèi)放急救設(shè)備藥品）、調(diào)溫控濕設(shè)備、通訊設(shè)備、冰箱等。2.消毒設(shè)備：空氣消毒凈化設(shè)備等、刷手設(shè)備（非手觸式水龍頭）、常規(guī)消毒設(shè)備、器械初步清洗消毒處理設(shè)備、污物回收設(shè)備、利器盒、污物桶。3.診斷測(cè)量用具類：體重計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、嬰兒磅秤、軟尺、嬰兒身長(zhǎng)測(cè)量器、骨盆測(cè)量器、多普勒胎心儀、胎心監(jiān)護(hù)儀、血壓脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、集血器、時(shí)鐘、消毒手套及口罩等。4.治療器械類1）助產(chǎn)：會(huì)陰沖洗設(shè)備、產(chǎn)包、導(dǎo)尿包、側(cè)切縫合包、刮宮包、注射器、電動(dòng)吸引器、胎頭吸引器、各式產(chǎn)鉗、胎膜穿刺針、各類縫合針、線等；2）搶救孕產(chǎn)婦：靜脈切開包、供氧設(shè)備、輸液泵（各種制式微量泵）、輸液架、沙袋、上下葉拉鉤、宮頸鉗、卵圓鉗、刮匙、開口器、舌墊（壓舌板）、宮紗等；各類型號(hào)穿刺針、保留輸液針、輸液控制器、三通管、氣管插管設(shè)備、眼罩（墨鏡）、蓄電池手電、吸痰管、胃腸減壓管、各類引流袋等；3）搶救新生兒：新生兒氣管導(dǎo)管、氣管內(nèi)吸痰管、新生兒復(fù)蘇氣囊、氧源和空氧混合裝置、給氧面罩、新生兒喉鏡、新生兒低壓吸引器、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)車等。（三）手術(shù)室配備能開展產(chǎn)科手術(shù)及新生兒復(fù)蘇的基本設(shè)施和設(shè)備。【縣級(jí)】（一）產(chǎn)科門診產(chǎn)科檢查床，截石位檢查床，聽診器，血壓計(jì)，體重磅秤，多普勒胎心診斷儀，胎心聽診器，骨盆測(cè)量器，腹圍軟尺、胎兒監(jiān)護(hù)儀等。宣教室應(yīng)有座椅（數(shù)量根據(jù)人數(shù)而定），電視，VCD播放機(jī)，娃娃模型，固定宣教模具，宣傳板和展柜，宣傳資料（母乳喂養(yǎng)、孕期教育、優(yōu)生優(yōu)育、計(jì)劃生育等書刊及光碟）等。（二）產(chǎn)房（含高危監(jiān)護(hù)和搶救室）血壓計(jì)，聽診器，胎兒監(jiān)護(hù)儀、多普勒胎心診斷儀、血壓脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、待產(chǎn)床，產(chǎn)床、嬰兒床、記時(shí)鐘、體溫計(jì)、冷暖設(shè)備、供氧設(shè)備、嬰兒磅秤、嬰兒身長(zhǎng)測(cè)量器、集血器、沙袋、搶救藥品車、外陰沖洗用品及消毒劑、消毒的液體石蠟油、導(dǎo)尿包、移動(dòng)式照明燈、吸痰管、腹圍軟尺、骨盆測(cè)量器、器械臺(tái)、敷料柜、注射器、輸血輸液設(shè)備、急救手推車、開口器、舌墊（壓舌板）、墨鏡、產(chǎn)包、電動(dòng)吸引器，胎頭吸引器，會(huì)陰切開縫合器械，各式產(chǎn)鉗、胎膜穿刺針、刮宮包、靜脈切開包、陰道拉鉤，無齒和有齒環(huán)狀鉗，開放式新生兒搶救臺(tái)、新生兒復(fù)蘇設(shè)備（復(fù)蘇囊、氣管插管、喉鏡）、低壓吸引器、空氣凈化裝置等?！距l(xiāng)級(jí)】（一）產(chǎn)科門診產(chǎn)科檢查床，聽診器，血壓計(jì)，體重磅秤，胎心聽診器，骨盆測(cè)量器，腹圍軟尺等。宣教室應(yīng)有坐椅，數(shù)量根據(jù)人數(shù)而定，配有電視，VCD播放機(jī)，宣傳畫和展柜，宣傳內(nèi)容有母乳喂養(yǎng)、孕期教育、優(yōu)生優(yōu)育、計(jì)劃生育等資料。（二）產(chǎn)房（含高危監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)室）待產(chǎn)床、血壓計(jì)、聽診器、產(chǎn)床、記時(shí)鐘、冷暖設(shè)備、供氧設(shè)備、嬰兒磅秤、嬰兒身長(zhǎng)測(cè)量器、集血器、沙袋、應(yīng)急燈、搶救藥品車、外陰沖洗用品及消毒劑、消毒的液體石蠟油、導(dǎo)尿包、移動(dòng)式照明燈、吸痰管、腹圍軟尺、骨盆測(cè)量器、器械臺(tái)、注射器及輸液設(shè)備、開口器、舌墊（壓舌板）、墨鏡、常規(guī)消毒設(shè)備（禁用紫外線燈）、產(chǎn)包、刮宮包、電動(dòng)吸引器、開放式新生兒搶救臺(tái)、新生兒復(fù)蘇囊、低壓吸引器；中心鄉(xiāng)還應(yīng)配備多普勒胎心診斷儀、新生兒喉鏡及氣管插管、急救手推車、會(huì)陰切開縫合器械等設(shè)備。五、產(chǎn)科藥品標(biāo)準(zhǔn)【省市級(jí)】宮縮劑：縮宮素、麥角新堿、卡孕栓或米索前列醇心血管系統(tǒng)藥物：西地蘭、罌粟堿、腎上腺素、阿托品、硝普鈉、東莨菪堿、654-2降壓藥：硫酸鎂、心痛定、酚妥拉明升壓藥：阿拉明、多巴胺鎮(zhèn)靜藥：安定、杜冷丁、冬眠靈、非那根、魯米那利尿劑：甘露醇、速尿抗過敏藥：非那根、異丙嗪止血?jiǎng)褐寡?、立止血、止血芳酸、凝血酶原?fù)合物、纖維蛋白原、維生素K1擴(kuò)容劑：生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液糾酸藥：5%碳酸氫鈉麻醉藥：普魯卡因、利多卡因、的卡因其它：氨茶堿、納絡(luò)酮、地塞米松、肝素、魚精蛋白、維生素C、10%葡萄糖酸鈣、可拉明、眼藥水等要求以上藥品：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、隨時(shí)可得、正確使用。血庫按《輸血法》規(guī)定設(shè)置，須建立通暢、有效獲得血源的途徑?！究h級(jí)】催產(chǎn)素、止血敏、維生素C、維生素K1、止血芳酸、肝素、25%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、地西泮針劑、魯米那、非那根、復(fù)方冬眠靈針劑、哌替啶、硝苯地平（心痛定）、麻黃素、阿拉明、多巴胺、腎上腺素、前列腺素類制劑、地塞米松、西地蘭、氨茶堿、阿托品、速尿、納洛酮、酚妥拉明、魚精蛋白、甘露醇、碳酸氫鈉、晶體液、膠體液、庫存血、654-2、東莨菪堿、硝普鈉、生理鹽水、可拉明、眼藥水、纖維蛋白原、罌粟堿等。要求以上藥品：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、隨時(shí)可得、正確使用。血庫按《輸血法》規(guī)定設(shè)置，須建立通暢、有效獲得血源的途徑。【鄉(xiāng)級(jí)】催產(chǎn)素、維生素C、維生素K1、25%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、地西泮針劑、多巴胺、腎上腺素、前列腺素類制劑、地塞米松、西地蘭、阿托品、速尿、硝苯地平、酚妥拉明、碳酸氫鈉、林格氏液、低分子右旋糖苷、生理鹽水、眼藥水、阿拉明、654-2、氨茶堿、止血敏、止血芳酸、5%、10%葡萄糖、甘露醇、可拉明等。要求以上藥品：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、隨時(shí)可得、正確使用。中心鄉(xiāng)須按《輸血法》規(guī)定，建立通暢、有效獲得血源的途徑。六、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)【省級(jí)】在縣市級(jí)基礎(chǔ)上尚需掌握以下技術(shù)：1.基本技術(shù)1)孕產(chǎn)期、圍產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復(fù)技術(shù)2)高危妊娠監(jiān)測(cè)與處理(MICU)3)產(chǎn)前診斷技術(shù)，遺傳病診斷技術(shù)（地級(jí)及以下不作要求）4)胎兒疾病診斷及監(jiān)測(cè)技術(shù)5)胎兒鏡應(yīng)用技術(shù)6)產(chǎn)科感染、產(chǎn)道損傷處理及復(fù)雜子官全切除術(shù)7)新生兒疾病篩查技術(shù)8)新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)(NICU)9)新生兒窒息的復(fù)蘇及合并癥搶救10)新生兒臨床監(jiān)護(hù)及人工呼吸機(jī)的應(yīng)用11)新生兒溶血癥、病理性黃疸、寒冷損傷的防治技術(shù)12)新生兒感染性疾病的診療技術(shù)13)靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法14)早產(chǎn)、低體重兒的處理15)DIC診斷及處理16)催、引產(chǎn)技術(shù)2、危、重癥搶救技術(shù)1)心、腦、肺復(fù)蘇2)體克搶救3)腎衰早期診治4)昏迷搶救5)產(chǎn)科出血搶救6)子癇搶救7)水、電解質(zhì)的酸堿平衡紊亂的早期診治【市(地)級(jí)】與省級(jí)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相同【縣級(jí)】1.基本技術(shù)1)妊娠高血壓疾病處理技術(shù)、高危妊娠篩查、監(jiān)護(hù)處理技術(shù)2)胎位難產(chǎn)處理技術(shù)、無菌操作技術(shù)3)產(chǎn)科出血及產(chǎn)科損傷防治技術(shù)4)新生兒復(fù)蘇搶救技術(shù)5)產(chǎn)科感染處理技術(shù)6)病理性黃疸及寒冷損傷防治技術(shù)7)早產(chǎn)、低體重兒處理技術(shù)8)新生兒肺炎處理技術(shù)9)新生兒復(fù)溫技術(shù)10)妊娠圖及產(chǎn)程圖應(yīng)用技術(shù)11)DIC診斷搶救技術(shù)12)催產(chǎn)素應(yīng)用2.產(chǎn)科手術(shù)1)人工剝離胎盤術(shù)2)胎盤殘留刮宮術(shù)3)陰道或?qū)m頸裂傷修補(bǔ)術(shù)4)異位妊娠手術(shù)5)胎頭吸引術(shù)6)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)7)臀位助產(chǎn)術(shù)8)穿顱術(shù)9)剖宮產(chǎn)術(shù)10)人工破膜術(shù)11)橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)12)靜脈切開術(shù)13）會(huì)陰側(cè)切術(shù)3.麻醉1)局麻2)腰麻、硬膜外麻3)靜脈復(fù)合麻4)氣管插管全麻4.輸液、輸血技術(shù)【鄉(xiāng)(鎮(zhèn))】1.新法接生技術(shù)2.新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)3.人工剝離胎盤術(shù)4.胎盤殘留刮宮術(shù)5.陰道或?qū)m頸裂傷修補(bǔ)術(shù)6.胎頭吸引術(shù)7.臀位助產(chǎn)術(shù)8.人工破膜術(shù)9.縮宮素應(yīng)用技術(shù)10.靜脈切開術(shù)11.輸液、輸血技術(shù)12.會(huì)陰側(cè)切術(shù)13.產(chǎn)后出血防治技術(shù)14.妊娠高血壓疾病處理技術(shù)15.局麻、硬膜外麻醉及全麻技術(shù)16.識(shí)別高危，及時(shí)轉(zhuǎn)診七、工作制度1.崗位責(zé)任制2.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制3.三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制(包括病歷修改、查房、診療等)4.病歷書寫制度5.病例討論制度(包括疑難、危重及死亡病例)6.孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及圍產(chǎn)保健質(zhì)量評(píng)審制度7.《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》運(yùn)轉(zhuǎn)管理制度8.手術(shù)分級(jí)負(fù)責(zé)制度9.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度10.孕期檢查制度11.疑難危重病人會(huì)診制度12.產(chǎn)后家庭訪視及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)制度13.產(chǎn)科入院病人管理制度14.高危妊娠管理制度八、診療常規(guī)（見附件6）1.妊娠期高血壓疾病診治2.前置胎盤3.胎盤早期剝離4.妊娠合并心臟病5.妊娠合并肝臟病6.妊娠合并貧血7.妊娠合并糖尿病8.妊娠合并慢性腎炎9.妊娠合并急性腎盂腎炎10.子宮破裂11.羊水栓塞12.子宮翻出13.產(chǎn)后出血14.晚期產(chǎn)后出血15.產(chǎn)科失血性休克16.播散性血管內(nèi)凝血17.產(chǎn)褥感染18.引產(chǎn)、催產(chǎn)19.胎兒宮內(nèi)窘迫20.新生兒窒息與復(fù)蘇九、必備登記本1.產(chǎn)科出入院登記2.住院分娩登記3.死亡討論登記本4.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記本5.出生醫(yī)學(xué)證明打印憑證6.領(lǐng)發(fā)出生醫(yī)學(xué)證明登記本7.剖宮產(chǎn)手術(shù)登記本8.引產(chǎn)手術(shù)登記本9.高危孕產(chǎn)婦登記本10.高危孕產(chǎn)婦搶救登記本11.疑難病例討論登記本12.孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查附卷13.圍產(chǎn)兒死亡登記本14.新生兒出生缺陷登記本15.死亡討論登記本16.接診、出診、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、反饋登記本十、產(chǎn)科病歷要求1.病歷書寫規(guī)范（見附件1）2.產(chǎn)科表格病歷模版（見附件2）十一、其他相關(guān)內(nèi)容1.各種醫(yī)患溝通告知書（見附件3）2.剖宮產(chǎn)技術(shù)基本要求（見附件4）3.宮縮素使用規(guī)范（見附件5）十二、產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)【省市級(jí)】1.危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞95%2.院內(nèi)子癇發(fā)生率為零（指入院24小時(shí)以后發(fā)生的子癇）3.院內(nèi)滯產(chǎn)發(fā)生率為零4.產(chǎn)后出血發(fā)生率＜3%5.子宮破裂發(fā)生率為零6.Ⅲ°會(huì)陰撕裂發(fā)生率為零7.新生兒重度窒息發(fā)生率＜2%8.院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率＞90%9.剖宮產(chǎn)率＜40%10.入院診斷與出院診斷符合率≥90%11.手術(shù)前后診斷符合率≥90%12.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合診斷符合率≥97%13.新生兒死亡率≤5‰14.圍產(chǎn)兒死亡率≤10‰15.院內(nèi)感染率≤10%16.醫(yī)療事故發(fā)生率為零17.孕產(chǎn)婦可避免死亡率為零（轉(zhuǎn)入時(shí)已處于不可逆休克晚期者例外）18.新生兒疾病篩查率＞80%【縣級(jí)】1.危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞85%2.院內(nèi)子癇發(fā)生率（入院后8小時(shí)）＜0.2%3.院內(nèi)滯產(chǎn)發(fā)生率為＜0.5%4.產(chǎn)后出血發(fā)生率＜3%5.子宮破裂發(fā)生率為零6.Ⅲ°會(huì)陰撕裂發(fā)生率為零7.新生兒重度窒息發(fā)生率＜5%8.院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率＞90%9.剖宮產(chǎn)率＜30%10.入院診斷與出院診斷符合率≥90%11.手術(shù)前后診斷符合率≥90%12.新生兒死亡率≤5‰13.圍產(chǎn)兒死亡率≤10‰14.手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%15.院內(nèi)感染率≤10%16.醫(yī)療事故發(fā)生率為零17.孕產(chǎn)婦可避免死亡率為零；（轉(zhuǎn)入時(shí)已處于不可逆休克晚期者例外）18.新生兒疾病篩查率＞50%【鄉(xiāng)級(jí)】1.危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診率＞95%2.院內(nèi)滯產(chǎn)發(fā)生率為＜0.5%3.產(chǎn)后出血發(fā)生率＜4%4.子宮破裂發(fā)生率為零5.Ⅲ°會(huì)陰撕裂發(fā)生率為零6.新生兒重度窒息發(fā)生率＜5%7.院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率＞90%8.中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率＜25%9.入院診斷與出院診斷符合率≥90%10.新生兒死亡率≤8‰11.手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%12.醫(yī)療事故發(fā)生率為零13.孕產(chǎn)婦可避免死亡率為零（轉(zhuǎn)入時(shí)已處于不可逆休克晚期者例外）附件：1.病歷書寫基本規(guī)范2.電子病歷基本規(guī)范（試行）3.產(chǎn)科相關(guān)系列醫(yī)療文書4.產(chǎn)前縮宮素使用規(guī)范5.剖宮產(chǎn)技術(shù)基本要求6.產(chǎn)科醫(yī)療告知書7.診療常規(guī)8.手術(shù)安全核查制度9.住院分娩登記本附件1病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）第一章

基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條

對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條

門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章

其他第三十四條

住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條

特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條

電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自20XX年3月1日起施行。我部于20XX年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。附件2電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本要求第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章實(shí)施電子病歷基本條件第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。（二）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（二）對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。（三）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第四章電子病歷的管理第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第十九條患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。第二十二條對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十八條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。第三十一條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第五章附則第三十三條各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實(shí)施細(xì)則。第三十四條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十五條本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第三十六條本規(guī)范自20XX年4月1日起施行。附件3產(chǎn)科住院病歷病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：姓名：文化程度：聯(lián)系電話：年齡：戶籍地址：產(chǎn)前檢查：有無民族：暫住地：孕／產(chǎn)次：出生地：丈夫姓名：末次月經(jīng)：婚姻：年齡：預(yù)產(chǎn)期：職業(yè)：入院日期：?jiǎn)挝唬褐髟V：現(xiàn)病史：月經(jīng)史：經(jīng)量：痛經(jīng)：婚育史：歲結(jié)婚（初婚、再婚）；丈夫情況：孕產(chǎn)史：既往史：心臟?。航Y(jié)核病：腎?。焊哐獕海貉翰。翰《拘愿窝祝禾悄虿。狠斞罚哼^敏史：外傷、手術(shù)史：其他：補(bǔ)充情況：個(gè)人史：家族史：體格檢查體溫：℃；脈搏：次／分；呼吸：次／分；血壓：／mmHg；身高：cm；體重：Kg；一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)意識(shí)體位步態(tài)面容皮膚、粘膜：色澤皮疹瘀斑出血點(diǎn)黃染產(chǎn)科住院病歷病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：水腫淺表淋巴結(jié)頭顱、五官：頸部：胸部：心臟：心率次／分心律心音雜音肺臟：呼吸音：清晰、濁啰音：有（干性、濕性）無其他：腹部：肝臟脾臟其他脊柱、四肢：其他：產(chǎn)科檢查腹部：宮底高：cm；腹圍：cm；先露銜接胎位：胎心：次／分胎兒體重估計(jì)：Kg宮縮：無有不規(guī)則規(guī)則間歇持續(xù)骨盆測(cè)量：髂前上棘間徑cm；髂嵴間徑cm；骶恥外徑cm；坐骨結(jié)節(jié)間徑cm；外陰：疤痕浮腫靜脈曲張陰道分泌物肛門：肛門指檢：宮頸容受擴(kuò)張先露高低胎膜羊水性狀；后矢狀徑cm；骶尾關(guān)節(jié)；坐骨棘突；骶棘韌帶；骶骨面；傾斜度；胎兒骨盆評(píng)分：。輔助檢查初步診斷：修正診斷：醫(yī)師：日期：醫(yī)師：日期：補(bǔ)充診斷：醫(yī)師：日期：產(chǎn)前記錄姓名：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：日期時(shí)間血壓mmHg胎方位胎動(dòng)(次/小時(shí))胎心(次/分)宮縮破膜宮口先露處理簽名持續(xù)/間歇強(qiáng)度未清ⅠⅡⅢ/////////////產(chǎn)程圖姓名： 年齡： 孕產(chǎn)次：病區(qū)： 床號(hào)：分娩日期：住院號(hào)：頁碼:-5-49-38-27-16+14+23+32+411123456789101112131415161718192021222324cm/hcm/h說明：子宮口開大厘米（0紅色標(biāo)記）胎頭下降（×藍(lán)色標(biāo)記）胎兒娩出eq\o\ac(○,×)（紅色標(biāo)記）宮縮間歇（……藍(lán)色標(biāo)記）備注：藥物引產(chǎn)、催產(chǎn)記錄單姓名：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：藥物名稱、劑量、用法(靜脈滴注需記錄液體量)：用藥指征：開始時(shí)間：日期時(shí)間每分滴數(shù)血壓mmHg宮縮情況胎心宮口先露高低羊水情況其他情況簽名

分娩記錄姓名：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：產(chǎn)程開始年月日時(shí)分羊水破膜時(shí)間月日時(shí)分自然人工宮口開全年月日時(shí)分量ml性狀分娩時(shí)羊水性狀：胎兒娩出年月日時(shí)分胎兒娩出順產(chǎn)內(nèi)倒轉(zhuǎn)胎盤娩出年月日時(shí)分其它：產(chǎn)程(時(shí)、分)一二三總產(chǎn)程胎方位產(chǎn)瘤大小×cm2部位胎盤大小××cm3重g剝離自然人工會(huì)陰裂傷：無Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°切口：側(cè)正中完整不完整（母面子面混合）副胎盤有無縫合：皮內(nèi)外縫針麻醉：胎膜殘留有無徒手清宮刮匙清宮宮頸裂傷：無有cm部位：點(diǎn)臍帶長(zhǎng)cm繞頸周真、假結(jié)扭轉(zhuǎn)膠質(zhì)縫合：連續(xù)間斷針附著中央側(cè)方邊緣胎膜其它陰道裂傷：無左右cm血腫：×cm2新生兒性別男女體重g身長(zhǎng)cm宮縮好欠佳差性別男女體重g身長(zhǎng)cm畸形死胎死產(chǎn)產(chǎn)后脈搏即刻次/分第1小時(shí)次/分新生兒清理呼吸道吸出ml性狀產(chǎn)后血壓即刻/mmHg第1小時(shí)/mmHg氣管插管吸出ml性狀產(chǎn)后出血即刻ml1小時(shí)ml處理吸氧正壓給氧氣管插管胸外心臟按壓2小時(shí)ml總量ml搶救藥物產(chǎn)時(shí)用藥產(chǎn)后用藥母乳哺養(yǎng)指導(dǎo)早吸吮分皮膚接觸分無痛分娩用藥：新生兒評(píng)分特殊情況記錄：項(xiàng)目1分鐘5分鐘10分鐘心率呼吸喉反射診斷：肌張力膚色總分出產(chǎn)房情況：宮底高度脈搏次/分血壓/mmHg時(shí)間日時(shí)分護(hù)送人接生者記錄陰道助產(chǎn)手術(shù)記錄姓名：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：產(chǎn)程開始年月日時(shí)分羊水破膜時(shí)間月日時(shí)分自然人工宮口開全年月日時(shí)分量ml性狀分娩時(shí)羊水性狀胎兒娩出年月日時(shí)分胎盤大小××cm3重g剝離自然人工胎盤娩出年月日時(shí)分完整不完整（母面子面混合）副胎盤有無產(chǎn)程(時(shí)、分)一二三總產(chǎn)程胎盤殘留有無徒手清宮刮匙清宮臍帶長(zhǎng)cm繞頸周真、假結(jié)扭轉(zhuǎn)膠質(zhì)手術(shù)指征附著中央側(cè)方邊緣胎膜其它陰道檢查骨盆情況：新生兒產(chǎn)瘤有無大小×cm2部位性別男女體重g身長(zhǎng)cm水腫：外陰陰道宮頸性別男女體重g身長(zhǎng)cm胎方位宮口開cm畸形死胎死產(chǎn)先露高低新生兒處理清理呼吸道吸出ml性狀產(chǎn)鉗中位、低中位、低位、出口扣合易難氣管插管吸出ml性狀吸氧正壓給氧氣管插管胸外心臟按壓順利困難搶救藥物胎吸負(fù)壓ml牽拉次順利困難產(chǎn)后血壓即刻/mmHg第1小時(shí)/mmHg臀位臀牽臀助順利困難產(chǎn)后脈搏即刻次/分第1小時(shí)次/分會(huì)陰切開側(cè)正中皮內(nèi)外縫針麻醉：產(chǎn)后出血即刻ml1小時(shí)ml2小時(shí)ml總量ml宮頸裂傷無有cm部位點(diǎn)縫合針產(chǎn)時(shí)用藥陰道裂傷無左右cm血腫×cm產(chǎn)后用藥宮縮好欠佳差新生兒評(píng)分特殊情況記錄：項(xiàng)目1分鐘5分鐘10分鐘心率呼吸喉反射肌張力診斷：膚色總分出產(chǎn)房情況：宮底高度脈搏次/分血壓/mmHg時(shí)間日時(shí)分護(hù)送人接生者記錄者剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄姓名：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：術(shù)前診斷手術(shù)指征手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間術(shù)后診斷手術(shù)人員：手術(shù)者一助二助洗手護(hù)士麻醉方式：麻醉人員接生者術(shù)前胎心：次/分規(guī)則不規(guī)則手術(shù)經(jīng)過：麻醉生效后，（平、側(cè)）臥位，常規(guī)消毒鋪敷，取下腹（正中縱切口、恥骨聯(lián)合上cm橫切口）約cm，切開皮膚、脂肪、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，于腹膜透明處剪開，探查：子宮大小與孕齡（是、否）相符，顏色（紅潤(rùn)、蒼白），宮體（左、右）旋轉(zhuǎn)，程度（輕、中、重），下段形成，扶正子宮，剪開子宮膀胱反折腹膜并下推膀胱，取子宮下段（橫行、縱行）切口cm進(jìn)人宮腔,破膜，羊水量約ml，顏色，先露（高浮、半入、固定），按分娩機(jī)轉(zhuǎn)以位娩出胎兒，斷臍交臺(tái)下處理，產(chǎn)鉗（未用、用），皮膚鉗鉗夾子宮切口，子宮注射縮宮素（有U、無），胎盤胎膜（自娩、人工剝離），（完整、不完整），胎盤：cm×cm×cm，附著：。臍帶：cm，附著：。干凈紗布擦拭宮腔，連續(xù)縫合（子宮壁、子宮下段及子宮膀胱反折腹膜），查切口無出血，探查子宮及雙側(cè)附件未見異常。清點(diǎn)器械敷料無誤，逐層關(guān)腹。（術(shù)中異常者備注說明）手術(shù)順利，麻醉效果（好、一般、差），術(shù)中血壓(平穩(wěn)、不平穩(wěn))，術(shù)中出血約ml，尿液（黃清、血尿）量約ml，補(bǔ)液總量ml，其中輸血ml。術(shù)后擠壓宮底陰道流血約ml,手術(shù)歷時(shí)小時(shí)分。術(shù)后血壓mmHg。術(shù)畢安返病房。備注：1、新生兒情況：性別（男女）,體重kg,身長(zhǎng)cm,體表畸形(有無),Apgar評(píng)分:1分鐘分5分鐘分，10分鐘分。2、術(shù)中特殊情況：記錄者：記錄時(shí)間：陰道分娩產(chǎn)褥期記錄姓名：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：日期產(chǎn)后天數(shù)子宮情況惡露情況會(huì)陰情況乳房乳頭備注檢查者宮底高度壓痛硬度量色臭味會(huì)陰傷口拆線：年月日；愈合情況：Ⅱ/甲Ⅱ/乙Ⅱ/丙拆線者：陰道分娩產(chǎn)褥期(病程)記錄：新生兒記錄出生時(shí)間：年月日時(shí)分性別：男女產(chǎn)別：早產(chǎn)(周)足月產(chǎn)過期產(chǎn)(周)出生情況胎先露：頭位臀位橫位分娩方式：自然手術(shù)產(chǎn)產(chǎn)鉗頭吸臀牽臀助剖宮產(chǎn)初生狀況：紅潤(rùn)青紫蒼白產(chǎn)傷：無有呼吸：自動(dòng)人工胎膜早破：無有，時(shí)間羊水：清Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°高危因素：早吸吮開始于產(chǎn)后分鐘，吸吮力：佳、一般、差肌膚接觸持續(xù)分鐘一般狀況：體重g身長(zhǎng)㎝頭圍㎝胸圍㎝皮膚：產(chǎn)瘤：無小大頭皮血腫：無輕重頭面部：眼：耳：鼻：口腔：胸部：心：肺：腹部：生殖器：肛門：四肢：新生兒Apgar評(píng)分母右手拇指印新生兒左足印1分鐘5分鐘10分鐘心率呼吸喉反射肌張力膚色總分診斷：手術(shù)(接生)者：接新生兒者：記錄時(shí)間：出院小結(jié)皮膚：正常紅丘疹紅臀膿皰糜爛臍帶：脫落未脫臍部：干燥潮濕哺乳：純母乳人工混合吸吮：佳一般差出院體重g預(yù)防接種：乙肝疫苗乙肝免疫球旦白卡介苗其他（）其他異常情況：出院醫(yī)囑：出院診斷：醫(yī)師：記錄時(shí)間：母親姓名年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)附件4產(chǎn)前縮宮素使用規(guī)范一、產(chǎn)前使用縮宮素的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須取得助產(chǎn)資格。助產(chǎn)士未經(jīng)醫(yī)師允許，產(chǎn)前不得擅自使用縮宮素，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。二、產(chǎn)前使用縮宮素禁忌癥：分娩時(shí)明顯的頭盆不稱、臍帶先露或脫垂、中央性前置胎盤、前置血管、胎兒窘迫、宮縮過強(qiáng)、胎位異常、軟產(chǎn)道異常、疤痕子宮、子宮畸形、