凝血因子性疾病及檢驗

第五篇第十至十二章血栓與止血檢驗

血管的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

凝血因子的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

血小板的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

抗凝物質(zhì)的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

纖溶系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

血栓形成的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病第三節(jié)凝血因子檢驗一、篩選試驗（p324）二、確診試驗（p340）BACK一、篩選試驗1、血漿凝血酶原時間（ProthrombinTime，PT）測定原理：

組織凝血活酶因來源，提取方法的不同而敏感性不同為外源凝血系統(tǒng)的常用篩選試驗臨床意義1）延長：外源凝血系統(tǒng)的因子（X、VII、V、II、I）先天性減少或缺乏，原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，DIC，肝臟疾病，維生素K缺乏癥，血中抗凝物質(zhì)增加等。2）縮短：DIC早期，先天性V增多癥，口服避孕藥、血栓前狀態(tài)及血栓形成性疾病。3）監(jiān)測口服抗凝劑量：一般INR應(yīng)控制在2.0-4.0為宜。1）INR的介紹：

組織凝血活酶（TF）由于制備的方法、來源、批號不同，對結(jié)果影響很大。為了使PT的結(jié)果具有可比性，WHO提出了國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR，internationalnormalizeratio）系統(tǒng)

INR系統(tǒng)就是用國際參比組織凝血活酶（用特定的技術(shù)制備成的人腦復(fù)合物試劑被命名為IRP67/40，它的ISI為1），標(biāo)定所用組織凝血活酶的國際敏感指數(shù)（ISI，

internationalsensitivityindex）注意事項INR的介紹

用標(biāo)好ISI的組織凝血活酶測定待測標(biāo)本的PT(s)并同時測定正常對照血漿的PT(s)，將病人的PT除以正常對照的PT（s），算出凝血酶原時間比值（PTR）

INR＝PTRISI＝（）ISI

INR是PT的國際單位(意義：使PT結(jié)果有可比性）

2）結(jié)果的報告方式：PT（S）、PTR、INR，此外，還可報告PT的活動度（肝病）3）標(biāo)本中有小凝塊、溶血使PT縮短，標(biāo)本中有大凝塊使PT延長。4）采血后，測定應(yīng)在4h內(nèi)完成；標(biāo)本置4-8℃冰箱，PT可能會縮短。5）購買的凝血活酶必須注明ISI值，ISI愈接近1說明該試劑愈敏感，一般以ISI小于2.0為佳。2、活化部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThrombolastinTime，APTT）測定原理激活劑對因子敏感對肝素敏感對狼瘡抗凝物敏感白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸++++++臨床意義1）延長：見于內(nèi)源凝血系統(tǒng)的因子先天或獲得性缺陷(Ⅷ：C<25%)

，纖溶亢進(jìn)，抗凝物質(zhì)增加。2）縮短：血栓前狀態(tài)、DIC等。3）監(jiān)測肝素抗凝治療。APTT是監(jiān)測普通肝素的首選指標(biāo)，使用中、大劑量肝素時必須作監(jiān)測，以APTTR為1.5-2.5為佳。為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗。3、凝血時間測定（CoagulationTime，CT）原理：血液離體→異物表面接觸→血液自然凝固所需的時間。為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗。方法：（1）毛細(xì)血管采血法：玻片法、毛細(xì)管法測定，已淘汰。（2）靜脈采血法：（1）普通試管法(VIII：C＜2%)；（2）硅管法（SCT），比普通試管法敏感(VIII：C＜45%)；（3）活化凝血時間（ACT），是敏感的試驗之一。(VIII：C＜45%)臨床意義：同APTT原理：

血漿+適量的鈣→血漿凝固的時間。為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，比普通試管法敏感，但很少使用。4．復(fù)鈣時間測定（RecalciumTime，RT）5．蝰蛇蛇毒時間（RVVT）

蝰蛇蛇毒是一種強烈的Ⅹ因子激活劑，臨床上本試驗可與PT一起做，用于鑒別Ⅶ、Ⅹ缺乏。原理：在正常情況下，富血小板血漿中含有凝血因子Ⅴ、PF3、Ⅱ、Ⅰ，在其中加入一定量的蝰蛇蛇毒和氯化鈣。測定凝固所需的時間即為RVVT。為共同凝血途徑的篩選試驗BACK二、確診試驗

1、血漿因子VIII、IX、XI、XII的促凝活性檢測原理：受檢血漿中分別加入乏FVIII、FIX、FXI、FXII的基質(zhì)血漿、白陶土腦磷脂懸液和鈣離子，分別記錄開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間，從各自的標(biāo)準(zhǔn)曲線中分別計算出受檢血漿中VIII、IX、XI、XII的活性相當(dāng)于正常人的百分率（%）。（同APTT）臨床意義增高：主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低：FVIII見于血友病A、vWD、VIII抗體存在、DIC等。

FIX見于血友病B、肝病、VK缺乏、口服抗凝藥、DIC等

FXI見于血友病C、肝病、DIC等。

FXII見于先天性FXII缺乏癥、肝病、DIC和某些血栓性疾病。2、血漿因子II、V、VII、X的促凝活性檢測

原理：受檢血漿中分別加入乏FII、FV、FVII、FX的基質(zhì)血漿、組織凝血活酶和鈣離子，分別記錄開始出現(xiàn)纖維蛋白所需的時間，從各自的標(biāo)準(zhǔn)曲線中分別計算出受檢血漿中II、V、VII、X的活性相當(dāng)于正常人的百分率（%）。（同PT）臨床意義增高：見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低：見于相應(yīng)的先天性因子II、V、VII、X缺乏癥或獲得性減低，如VK缺乏、肝病、口服抗凝藥、DIC、血中存在抗凝物質(zhì)等。3、血漿纖維蛋白原檢測原理：（1）Clauss法（凝固法、凝血酶法）當(dāng)待測血漿高度稀釋后，加過量高濃度的凝血酶使血漿中Fibrinogen變?yōu)镕ibrin，血漿凝固，其凝固的時間與FIB的含量成負(fù)相關(guān)。是一種功能法，為美國國家臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）推薦的方法（2）PT演算法

當(dāng)PT反應(yīng)完成時，全部的FIB變?yōu)镕b,此時形成的濁度與纖維蛋白成正比。方法簡便快速，但其缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，當(dāng)標(biāo)本嚴(yán)重黃疸、脂濁、溶血時，會影響其結(jié)果的測定。臨床意義：增高：見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病、大手術(shù)后等。減低：見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。4、血漿因子XIII定性試驗原理：受檢血漿中加入鈣溶液，使FIB轉(zhuǎn)變?yōu)镕b凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液中。如果受檢血漿缺乏因子XIII，則形成的可溶性Fb凝塊易溶于尿素溶液中。參考值：24h內(nèi)Fb凝塊不溶解。臨床意義：若Fb凝塊在24h內(nèi)，尤其2h內(nèi)完全溶解，表示因子XIII缺乏，見于先天性因子XIII缺乏癥和獲得性因子XIII明顯減低，如肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、DIC、原纖、惡性淋巴瘤等。BACK凝血功能障礙性疾?。≒349）

是一組遺傳性因子VIII、IX基因缺陷（突變、缺失、插入等）導(dǎo)致內(nèi)源凝血途徑功能障礙所引起的出血性疾病。包括：血友病A---缺VIII（最常見）

血友病B---缺IX

一、血友病（hemophillia）FⅧ(Xq28)FIX(Xq27)染色體XA型和B型血友病為性連鎖（伴性）

隱性遺傳

臨床特點

自發(fā)性或輕微外傷后出血難止。出血部位：大關(guān)節(jié)腔內(nèi)、（內(nèi)臟、顱內(nèi)）負(fù)重的肌肉群內(nèi)。皮膚瘀斑、粘膜出血也較常見。創(chuàng)傷或手術(shù)出血更為嚴(yán)重。檢驗診斷1、篩選試驗：APTT延長，PT正常2、凝血因子活性檢測：VIII：C、IX：C、XI：C重型＜1%、中型2~5%、輕型6~25%、亞臨床型26~45%3、血小板計數(shù)、出血時間、血塊收縮正常4、攜帶者和產(chǎn)前診斷：基因分析、染色體二、肝臟疾病的凝血障礙

出血是肝臟疾病的常見癥狀，且出血的嚴(yán)重程度與肝功能呈正相關(guān)，出血的原因甚為復(fù)雜。但主要與以下幾個方面有關(guān)：1、凝血因子和抗凝蛋白的合成減少，大部分凝血因子和抗凝蛋白在肝合成。2、凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多，肝病常并發(fā)原纖或DIC。3、循環(huán)抗凝物和FDP增多，類肝素、FDP具抗凝血作用。4、血小板減少及其功能障礙，損傷骨髓、脾亢免疫復(fù)合物—壽命、功能。肝病出血檢驗診斷VII：C、II：C↓先于肝功能異常。FIB、V：C↓反映肝病嚴(yán)重、肝硬化。異常II↑，診斷肝癌參考指標(biāo)之一。VIII：C、VWF越高肝病越嚴(yán)重，VIII：C↓提示并發(fā)DIC。XIIIa:Ag、AT-III＜35%或PLG＜20%時提示預(yù)后不良。肝病時常呈多個因子的聯(lián)合變化，故需綜合分析。三、依賴維生素K凝血因子缺乏癥（一）遺傳性依賴維生素K凝血因子缺乏癥由于基因缺陷導(dǎo)致血漿中的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障礙，是血漿中因子的數(shù)量減少或分子結(jié)構(gòu)缺陷。本類疾病均為常染色體隱性遺傳，臨床出血嚴(yán)重程度不一，凝血因子活性低于10%可見明顯的出血傾向。（二）獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥

由于缺乏VK所引起II、VII、IX、X缺乏使皮膚、粘膜、內(nèi)臟的出血傾向。原因：1、吸收不良綜合癥，腸道內(nèi)吸收不良，腸道滅菌綜合癥常服抗菌素。2、肝病。3、新生兒出血癥不能自身合成VK，肝臟功能尚未完善。4、口服抗凝劑法華令--VK拮抗劑、毒鼠藥。Vkcycle檢驗診斷1、篩選實驗：PT、APTT作為本類疾病的篩選實驗。PT、APTT延長，而FIB、TT、BT、PLT正常。2、確證實驗：因子II、VII、IX、X活性降低，抗原水平正常或減低。3、維生素K的療效：獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥有效，而遺傳性依賴維生素K凝血因子缺乏癥無效。四、血管性血友?。╲onWillebranddisease，VWD）

是由于vWF因子基因缺陷而致vWF的數(shù)量或（和）質(zhì)量異常引起的出血性疾病。臨床表現(xiàn)：出血傾向，皮膚黏膜出血，外傷或小手術(shù)后出血不止，自發(fā)性關(guān)節(jié)肌肉出血少見。vWF的作用

vWD的分型

檢驗診斷1