2021年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

第頁共頁2021年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位___或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理。科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理__決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理。醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、___檢查。2、療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后___日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的。全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)。①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練。各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科___三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)___三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)___實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、麻醉（范本）科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)7、防保科質(zhì)量考核8、收費室質(zhì)量考核第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則1、醫(yī)生違反首診負(fù)責(zé)制，推諉病人發(fā)現(xiàn)一例扣30元，診療及必要檢查不及時，對急診新入院病人不及時應(yīng)診，一次扣20元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。2、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，不按時會診，按每例扣30元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。3、對不在規(guī)定時間內(nèi)完成和不按規(guī)定書寫住院病歷中相關(guān)記錄的責(zé)任人扣20元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。4、醫(yī)療文書修改應(yīng)在錯詞、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不按照規(guī)定而用涂黑、刀刮、等方法或直接進(jìn)行涂改，有一處扣10元，兩處以上按丙級病歷處理。5、死亡病倒討論應(yīng)在一周內(nèi)完成，未按時討論，按每例扣50元，如無討論記錄，按丙級病歷處理。6、各種醫(yī)療文書將患者姓名等一般信息寫錯，患者投訴，調(diào)查如屬實則每次扣50元，造成不良后果的，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重另行處理。7、8、書寫病歷潦草，難以辨認(rèn)，缺少內(nèi)涵的，每份扣20元。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向上級主管部門匯報，未履行報告的，扣當(dāng)事人50元，造成嚴(yán)重后果的，另行處理。9、醫(yī)療存在缺陷，被患者投訴的，經(jīng)溝通解決的，視情節(jié)扣除當(dāng)事人50元，造成后果的，另行處理。10、無特殊情況遲到、早退一次扣30元。11、門診日志不登記發(fā)現(xiàn)一例扣10元。12、違反無菌技術(shù)操作規(guī)范一次扣20元。13、合理檢查、治療、用藥、收費，病人投訴查實，違反一次扣20元。14、醫(yī)技科室未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20元。15、醫(yī)技檢查時查對病員姓名，性別，年齡是否與申請單一致，確定___部位，漏檢、錯檢一個器官扣20元。16、科室儀器表面有灰塵，室內(nèi)有人吸煙，扣20元。17、藥劑科嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃價，精確配藥，二人復(fù)核，注明用量，用法，耐心講解藥品服法，發(fā)錯藥每例扣20元，病人投訴一次扣50元，庫房要做好通風(fēng)排氣，無蟲咬鼠耗霉?fàn)€、變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20元。18、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)，嚴(yán)重影響臨床工作扣50元。19、嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币螅醋龅健拔鍖！敝豢?0元，無發(fā)藥簽字扣20元/張?zhí)幏?，___品發(fā)放登記不完整扣30元，帳物不符扣20元并追究原因。20、對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，不上報扣30元。___/3/19第三篇：水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則永善縣水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊、后勤科、供應(yīng)室等科室，深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位___或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺1接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑸、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑹、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理__決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑺、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑻、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑼、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑽、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⑾、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未2質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)。（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、___檢查。2、療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法。（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。34、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后___日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的。全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。4醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科___三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)___三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理（一）門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%3、各種檢查單書寫合格率>98%4、處方書寫合格率>92%5、傳染病登記與報告3天內(nèi)報告率98%，漏報率0%，報告合格率>95%，6、門診入出院診斷符合率>90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率>98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無菌技術(shù)操作合格率>95%510、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬12、病員滿意度>95%（二）住院病區(qū)1、甲級病歷率>90%2、三日確診率>95%3、入出院診斷準(zhǔn)確率>95%4、治愈好轉(zhuǎn)率>95%5、處方書寫合格率>98%6、傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率98%，報告合格率>95%，漏報率>0%7、檢查單書寫合格率>98%8、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率100%9、會診準(zhǔn)時率100%10、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%11、基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%12、護(hù)理文書書寫合格率>95%13、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品14、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率>98%15、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率>98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>95%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%16、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉（范本）簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬，醫(yī)療糾紛3/萬17、病員滿意度>95%6五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)___實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、收費室質(zhì)量考核7門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》科室超范圍行醫(yī)扣30分/次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)規(guī)定，在核定的科目范師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分，因此而圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院3、準(zhǔn)時門診，不隨意停2人以上科室不停診，單人科室有事停診診須請假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及___同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認(rèn)真檢查治療疾病，合理檢查、治療、用藥、收費，病員投處理及時合理，嚴(yán)格執(zhí)訴，查實違反一次扣科室20分。行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定5、門診處方、病歷書寫未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張，處方不合格率>95%合格扣0.5分/張，門診病歷不合格扣2分/份6、各種檢查單書寫合格發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分率>98%7、門診日志登記率100%每下降1%，扣當(dāng)事人2分，科室累計8、疫情報告準(zhǔn)確、及時漏報、報告不及時（>3天）、不準(zhǔn)確、并有登記謊報扣10分/例；填卡項目不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣5分/例針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐9、醫(yī)院感染管理高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次，一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行，執(zhí)行較差科室扣10分三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未10、其他內(nèi)容按時保質(zhì)完成扣10分8住院醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩醫(yī)德醫(yī)風(fēng)證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按《執(zhí)科室未實行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/業(yè)醫(yī)師法》規(guī)次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5定執(zhí)業(yè)，做好分，因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按各項簽字，按診療規(guī)程治療病人扣5分/例照診療規(guī)范收治病人3、認(rèn)真檢查治合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，療疾病，處理查實違反一次扣科室20分。及時合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定4、處方、病歷處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率書寫合格＜90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣3分，率>95%病歷上交不及時扣5分5、各項指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率＞85%，轉(zhuǎn)診率＜2%，急救搶救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，傳染病上報率100%。以上一項未達(dá)到扣5分。6、熟悉常用操查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺作常規(guī)和過席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基程，定期培訓(xùn)，考核不合格扣5分/人。學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識。7、科室原始工出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記錄、作記錄、登記科室會議記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)準(zhǔn)確詳實、全記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病面。歷討論記錄、會診記錄等；每周一、四查房和不定時抽查。無記錄1項扣5分，記錄不齊全扣1分/項9、其他內(nèi)容臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分9護(hù)理質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：以上1、3、4項如有違反1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，1人次扣5分，違反2項佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約1人次扣2分，考勤以院水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出作；5、考勤出勤。勤而不在崗者扣5分/人次病房管理。①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②以每周一、四查房情況為床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻基準(zhǔn)，輔一次以上的抽上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④查，達(dá)不到要求每項扣3床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單分。定時更換；⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕；⑦男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施。基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%，一級護(hù)理合格率＞以每月護(hù)理組工作情況90%，常用操作技術(shù)合格率＞90%，五種表統(tǒng)計為基準(zhǔn)，無記錄1項格書寫合格率＞85%，責(zé)任制護(hù)理病員滿意扣5分分，不準(zhǔn)確扣1分。率＞95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，統(tǒng)計指標(biāo)不合格1項扣3病床使用率＞60%，平均住院日4.___日。分。急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材不定時抽查，任一項達(dá)不完備，無過期、用后補(bǔ)充及時；出診及時；到要求扣5分記錄完善院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重不定時抽查輔一次檢查，點科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)有嚴(yán)重缺陷1處扣5分，范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜0.1%科室記錄不全扣3分，無記錄扣5分，感染控制達(dá)不到要求扣20分護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡、及時、規(guī)范。（范本）現(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會議記錄、隨行情況。不及時扣3分，時（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形不準(zhǔn)確扣3分，不規(guī)范扣記錄、差錯事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入3分。無記錄扣5分/項院病人登記記錄等。嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無資質(zhì)護(hù)士不得獨立操作，違反扣10分學(xué)習(xí)全員參加，理論與實踐并重，測試要無記錄不得分。測試結(jié)果包含理論知識和實踐技能考核。不合格、三基考核不合格扣5分。其他內(nèi)容臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分10功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，律、醫(yī)德醫(yī)佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、風(fēng)節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分檢查3、查對制度檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定___部位，漏檢、錯檢一個器官扣5分；查對不嚴(yán)、錯檢病人扣10分4、報告正按時出報告單，報告單項目不全或字跡規(guī)、內(nèi)容完難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)整、結(jié)論科完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分學(xué)/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報告扣5分/例次科室每月不低于2次，并有記錄，少15、疑難病例次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次會診討論及質(zhì)量分析，無扣5分；疑難檢查項目要質(zhì)量控制下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分超聲診斷準(zhǔn)確率>90%、心電圖診斷準(zhǔn)確6、檢查仔率>95%，___光甲片率＞30%細(xì)、診斷準(zhǔn)確率高7、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分8、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分11藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝風(fēng)整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價2、2、窗口服務(wù)質(zhì)量精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯每例扣10分，病人投訴一次扣10分1、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕3、藥品質(zhì)量溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分2、無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分4、藥品購進(jìn)驗收1、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記不全扣2分嚴(yán)格執(zhí)行“五專”要求，未做到“五5、特殊藥品管理專”之一扣5分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，___品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，6、藥品效期預(yù)警不能及時追蹤扣3分三基考核不及格，臨時或指令性任7、其他內(nèi)容務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分12收費室質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝德醫(yī)風(fēng)整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)挪借公款1次扣5分，亂開門診住制度，無挪借公院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù)款、無亂開票據(jù)不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁私自涂改一處扣2分，3、隨備零鈔，唱隨時備好零鈔，讓病人到外面換錢1名收錢次扣2分，有病人投訴1次扣3分；唱名收錢、找錢，故意少找、不找零錢扣1分/次，病人投訴1次扣5分，記帳病人出院超過1個月未結(jié)帳，4、及時清理住院有滯帳扣2分/筆，扣相關(guān)科室及責(zé)記帳，無滯漲任人1分。（注：每月結(jié)束，及時清點，對欠帳病人上報財務(wù)解決，瞞或遲報責(zé)任誰記帳誰負(fù)責(zé)，特殊欠帳病人除外。）現(xiàn)場查看遞送清單，無相關(guān)人員簽5、堅持與中西藥字扣收費人員1分/次，預(yù)交現(xiàn)金及房對帳，及時上每日現(xiàn)金上交不及時扣2分/次，門交，做到日清月診住院費用不能做到日清月結(jié)扣10結(jié)分。每月參加科室及醫(yī)院___的各6、“三基”考核種學(xué)習(xí)、會議，“三基”理論技能考及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)試不合格扣5分臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成7、其他內(nèi)容扣10分13第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位___或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理__決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種。能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理。醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、___檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后___日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。第五篇：（放射科、ct室）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核細(xì)則（放射科、ct室）月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）分扣分項目考評內(nèi)容評分方法得分值理由一、依法執(zhí)認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，依法執(zhí)發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、單獨操作等），該項不得分。不定期抽查5業(yè)（5分）業(yè)；掌握相關(guān)制度、法律。相關(guān)制度、法律規(guī)定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活查質(zhì)控小組活動情況，訪問小組成員活動內(nèi)容，無實際活動不得分，記錄不完善，缺項的8動記錄本每項扣1分?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（規(guī)章制度、法律5每半月學(xué)習(xí)一次；記錄本僅有記錄，醫(yī)師未真正學(xué)習(xí)的每次扣1分。法規(guī)、操作規(guī)范、臨床診療指南）三基考核（要求覆蓋率、合格率每月一次，醫(yī)師未真正被考核的本項不得分；有培訓(xùn)資料、簽到表、試卷、成績?nèi)表椔╉椂①|(zhì)量管4均≥95%）每項扣0.5分。理30分5“危急值”報告制度發(fā)現(xiàn)1例次未登記扣3分，登記不全每項扣0.5分。3知情同意書簽署合格率100%分值按比例分配于知情同意書的各項，合格項的百分?jǐn)?shù)乘以總數(shù)即為該項得分。臨床隨診制度，臨床醫(yī)生參加臨查看臨床隨診登記本，每月一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全缺陷每項扣1分。詢問參加5床病例討論。臨床病例討論的醫(yī)師活動情況，未參加或不知情，該項不得分。ct、mri檢查陽性率≥60%；大型___光機(jī)檢查陽性率≥50%；隨機(jī)各抽取20張___光片檢查，降9ct、mri、大型___光機(jī)檢查陽性率低1%扣1分。（1）項目填寫齊全；（2）字跡清楚，無錯別字，無涂改；（3）審核簽名，有上級醫(yī)師審三、影像質(zhì)8報告書寫合格。簽。抽查___線片、ct片、m___告各10份，發(fā)現(xiàn)一份報告單每張每處不合格扣1分。量25分（1）___線普通平片平診24小時內(nèi)、急診半小時內(nèi)出報告。（2）胃腸造影檢查預(yù)約＜2天，8預(yù)約及報告時限?！墚?dāng)日出具報告。（3）ct、mri預(yù)約＜3天，≤當(dāng)日出具報告；疑難病例≤48小時出具報告。隨機(jī)檢查，發(fā)現(xiàn)一次不合格扣1分。隨機(jī)抽查科主任及當(dāng)班人員十四項核心制度知曉情況，每月按計劃進(jìn)行考核，尤其是年輕10核心制度知曉情況醫(yī)師。四、醫(yī)療核疑難、危重病例討論每周至少一例次，不討論不得分；隨機(jī)詢問參加人員，討論內(nèi)容不知心制度曉該項不得分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加扣1分，根據(jù)25分15疑難、危重病例討論制度疑難病例情況，每缺一個相關(guān)科室人員參加，扣1分，病例討論不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見，討論無總結(jié)意見，字跡潦草不易辨認(rèn)，無記錄醫(yī)師簽名），每例扣2分。五、醫(yī)療不屬于醫(yī)療范疇的不良事件，發(fā)現(xiàn)漏報瞞報1例，該項不得分；每上報1例加1分。（≥20良事件55醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件件/100張開放床/年）分3質(zhì)量活動科主任和醫(yī)師參加情況醫(yī)院或醫(yī)務(wù)處___的各項培訓(xùn)活動，科主任或醫(yī)師無故不到每人次扣1分，扣完為止。3完成醫(yī)院指令性任務(wù)比例100%醫(yī)院下達(dá)指令性任務(wù)無故不完成每次扣1分，扣完為止。醫(yī)務(wù)處接觸到糾紛，經(jīng)調(diào)查科室存在責(zé)任，未發(fā)生費用，該項不得分；發(fā)生費用該項不得七、其它發(fā)生患者投訴，科室存在責(zé)任分并按照《冀州市醫(yī)院醫(yī)療事故防范處理預(yù)案》處理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本必310分須進(jìn)行討論，找出差距，制定整改措施。無討論者，該項不得分。每月___日之前上報外請專家人數(shù)及會診或手術(shù)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)漏報外請會診1人扣1分，扣1外請專家會診上報、審批手續(xù)完為止。第頁共頁2021年醫(yī)院處方點評制度及實施細(xì)則一、總則1.為規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本制度。2.處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。3.實施處方點評是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。二、___管理1.處方點評工作在醫(yī)院藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)控部和臨床藥學(xué)科共同___實施。2.根據(jù)我院實際情況，在院長領(lǐng)導(dǎo)下建立由醫(yī)院藥房、綜合門診醫(yī)生組成的處方點評組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，組成成員如下：組長：吳家志副組長：汪忠國謝洪軍周平成員。李曉艷、趙麗、楊光梅、___甬、李家芝、楊德芝、祁普娟、陳文翠。3.臨床綜合門診成立處方點評工作組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。三、處方點評的實施1.根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，由處方點評工作組確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。2.處方點評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進(jìn)行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評。3.根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、1輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的專項處方點評。4.處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。5.處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知質(zhì)控部和臨床藥學(xué)科。6.充分利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與我院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。四、處方點評的結(jié)果1.處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2.不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過___日用量，急診處方超過___日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（13）開具_(dá)__品、精神藥品、醫(yī)療用毒___品、放射___品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。4.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；2（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。5.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（1）無適應(yīng)證用藥；（2）無正當(dāng)理由開具高價藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。五、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)1.臨床藥學(xué)科應(yīng)當(dāng)會同質(zhì)控部對處方點評小組提交的點評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。2.醫(yī)院藥事管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床藥學(xué)科會同質(zhì)控部提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。3.處方點評結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)。六、監(jiān)督管理1.對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。2.藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。1、不按規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果；不按規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果；開具處方牟取私利。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。灣碧中心衛(wèi)生院___年___月___日第二篇：醫(yī)院處方點評實施細(xì)則醫(yī)院處方點評實施細(xì)則為切實加強(qiáng)處方管理，建立和完善我院處方評價制度，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)___部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定的要求，制度本細(xì)則：第一條處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第二條不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第三條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過___日用量，急診處方超過___日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具_(dá)__品、精神藥品、醫(yī)療用毒___品、放射___品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第四條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第五條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第六條定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。第七條將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎懲制度。第八條對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。第九條藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，將依法給予相應(yīng)處罰。第三篇：醫(yī)院處方點評管理實施細(xì)則科左后旗人民醫(yī)院處方點評管理實施細(xì)則為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)___部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，結(jié)合我院工作實際，特制定如下實施細(xì)則。一、___領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院處方點評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)處方點評工作的___實施；成立處方點評專家組，負(fù)責(zé)處方點評工作的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作，處方點評工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：陳光副組長：張鐸、裴麗茹、劉文成員：___、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝處方點評專家組組長：陳光成員：張鐸、裴麗茹、劉文、___、張利華、吳喜鳳張愛民、王浩偉、陳煥春、海龍、安桑布、賈雪嶺王學(xué)花、包建華、張華處方點評工作小組組長：裴麗茹副組長：___、賈雪嶺、李秀萍成員：王學(xué)花、李志華、包桂榮、包玉麗二、處方點評的實施1、處方點評工作由醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同___實施，藥劑科負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。2、藥劑科應(yīng)會同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦確定具體處方抽樣方法和抽樣率。門急診處方抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%，每月點評處方數(shù)不應(yīng)少于100張；病歷醫(yī)囑等抽樣率不少于出院病歷總數(shù)的1%，每月點評出院病歷不應(yīng)少于30份。3、醫(yī)院處方點評工作小組應(yīng)用隨機(jī)方法抽取處方，按照《處方點評工作表》對門急診處方進(jìn)行點評；病房用藥醫(yī)囑點評應(yīng)以患者住院病-12）、遴選的藥品不適宜的；3）、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4）、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；5）、用法、用量不適宜的；6）、聯(lián)合用藥不適宜的；7）、重復(fù)給藥的；8）、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9）、其它用藥不適宜情況的；4、有下列情況之一的，為超常處方：1）、無適應(yīng)證用藥；2）、無正當(dāng)理由開具高價藥的；3）、無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4）、無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的；四、點評結(jié)果的應(yīng)用1、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對處方點評工作小組提交的點評結(jié)果進(jìn)行審核，由質(zhì)控___發(fā)布處方點評結(jié)果，通報不合理處方，發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)立即采取措施，防止損害的發(fā)生。2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦根據(jù)處方點評結(jié)果提出改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室和責(zé)任人落實措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。3、質(zhì)控辦根據(jù)處方點評結(jié)果按照質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對責(zé)任人進(jìn)行處罰，并與責(zé)任人的績效考核、年度考核、技術(shù)職務(wù)評聘掛鉤。4、醫(yī)務(wù)科對開具不合理處方的醫(yī)師給予全院通報批評，對開具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處罰；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者，認(rèn)定為醫(yī)師考核不合格，應(yīng)離崗培訓(xùn)，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。5、藥劑人員未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、用藥交待或?qū)Σ缓侠硖幏竭M(jìn)行有效干預(yù)的，全院通報批評，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，依法給予相應(yīng)處罰。第四篇：潛山縣醫(yī)院處方點評制度及實施細(xì)則潛山縣醫(yī)院處方點評制度及實施細(xì)則一、總則1、為規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、規(guī)章，制定本制度。2、處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。3、實施處方點評是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。二、___管理1、處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科和質(zhì)控科共同___實施。2、根據(jù)我院實際情況，在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，專家組成員如下：組長：副組長：成員：3、藥劑科成立處方點評工作組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。點評工作組組成人員：三、處方點評的實施1、根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療質(zhì)量等實際情況，由處方點評工作組確認(rèn)具體抽樣方法和抽樣樣率，其中門診急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。2、處方點評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進(jìn)行點評；病房（區(qū)）用醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評。3、根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等使用情況進(jìn)行的專項處方點評。4、第五篇：處方點評實施細(xì)則青岡縣中醫(yī)醫(yī)院處方點評實施細(xì)則一、總則第一條為規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本制度。第二條處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥。第三條實施處方點評是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。二、___管理第四條根據(jù)我院實際情況，在處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組的指導(dǎo)下，處方點評工作組負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組組長：鄭全副組長：__永慶田成組員：孫麗華由淑英職責(zé)：1、制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理改進(jìn)措施，并___落實；2、建立相關(guān)獎懲制度。處方點評專家組成員：武宇馳王永慶楊恩馬仁剛王輝徐金江石昌成崔福興劉麗華匡新忠崔永波職責(zé)：為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。處方點評工作組成員：李巖王晶宋艷杰王慧職責(zé)：負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。三、處方點評的內(nèi)容第五條處方書寫（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（2）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。?）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)用雙線劃在錯字上，并在修改處簽名和注明修改日期。（4