異位妊娠的臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)課件

異位妊娠

概述異位妊娠(ectopicpregnancy）：妊娠時，受精卵著床于子宮體腔以外習(xí)稱宮外孕是常見的婦科急腹癥之一，發(fā)病率上升趨勢，發(fā)病率為1％是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一異位妊娠中95％以上是輸卵管妊娠

分類輸卵管妊娠間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部（壺腹部最多，其次峽部）腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠等⑤胚泡與子宮內(nèi)膜接觸準(zhǔn)備植入子宮內(nèi)膜子宮肌層子宮外膜闊韌帶輸卵管壺腹部②受精卵進(jìn)行卵裂并逐漸向子宮運行發(fā)育中的卵泡卵泡破裂排卵①受精輸卵管③桑椹胚進(jìn)入子宮④胚泡開始脫離透明帶子宮排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關(guān)系模式圖卵巢異位妊娠的部位：1、壺腹部，2、峽部，3、傘部，4、間質(zhì)部，5、腹腔，6、闊韌帶，7、卵巢，8、子宮頸輸卵管妊娠壺腹部

78%峽部12%傘部少見間質(zhì)部少見←←間質(zhì)部妊娠→←子宮←取出的胎兒病因輸卵管的炎癥：是異位妊娠的主要原因?？煞譃檩斅压莛つぱ缀洼斅压苤車?/p>

輸卵管粘膜炎管腔完全堵塞不孕管腔未全堵塞，纖毛缺損受精卵在輸卵管正常運行受阻而著床輸卵管周圍炎輸卵管周圍粘連輸卵管扭曲

管腔狹窄管壁肌蠕動減弱影響受精卵的正常運行病因——輸卵管炎：是異位妊娠的主要原因?？煞譃檩斅压莛つぱ缀洼斅压苤車纵斅压苁中g(shù)史：輸卵管絕育史及手術(shù)史，其發(fā)病率為10％-20％輸卵管發(fā)育不良或功能異常。輔助生育技術(shù)避孕失敗:宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗。其他：如子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管病因孕卵外游↗

病理——受精卵在輸卵管發(fā)育特點

輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育，常發(fā)現(xiàn)以下結(jié)局輸卵管妊娠時孕卵的著床部位

1、著床于粘膜皺皺襞內(nèi)常向管腔破裂

2、著床于粘膜皺襞間常穿破管壁

病理——輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見輸卵管壺腹部發(fā)病多在妊娠8－12周

由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，囊胚與管壁分離，易發(fā)生流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂多見輸卵管峽部妊娠發(fā)病在妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺褶間當(dāng)囊胚生長發(fā)育時絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血陷于休克病理——輸卵管妊娠結(jié)局

病理——輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管間質(zhì)部妊娠：較少后果嚴(yán)重，結(jié)局幾乎全為輸卵管破裂由于管腔周圍肌層較厚，可以維持妊娠到3－4個月才發(fā)生破裂間質(zhì)部血運豐富，往往短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血

陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂有時內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定時間久，胚胎死亡或吸收，長期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫若不消散血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連臨床上稱為陳舊性宮外孕

病理——輸卵管妊娠結(jié)局繼發(fā)性腹腔妊娠:

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)并存活，存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠少有成活病理——輸卵管妊娠結(jié)局宮體增大，變軟，但與妊娠月份不符子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)若胚胎死亡，滋養(yǎng)葉細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離可發(fā)生陰道流血，但排出的組織見不到絨毛Arias-Stella(A-S)反應(yīng)：輸卵管妊娠時，子宮內(nèi)膜有時可見過度增生及分泌反應(yīng)。鏡檢：腺體增生，腺上皮細(xì)胞增大，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突入腺腔，細(xì)胞極性消失，形態(tài)不規(guī)則，胞漿富含空泡，核深染，有分裂相病理——子宮變化癥狀停經(jīng)：多有6-8周停經(jīng)史。有20%~30%患者無停經(jīng)史，將異位妊娠出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為是月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。腹痛：主要主訴未破裂時常表現(xiàn)一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。血液局限于病變區(qū)表現(xiàn)為下腹疼痛，如血液積聚于直腸子宮陷凹是表現(xiàn)為肛門墜脹感，如血液波及全腹，表現(xiàn)為全腹痛，血液刺激膈肌表現(xiàn)為肩胛部放射性疼痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)陰道流血:常有不規(guī)則的陰道流血，呈點滴狀，一般不超過月經(jīng)量暈厥與休克：腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛所致但與陰道流血不成比例腹腔包塊：是輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時所形成的血腫時間較久者體征一般情況大量出血可有休克表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏快而細(xì)弱，體溫一般正常。腹部體征：下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，出血多時有移動性濁音，較大血腫或粘連包裹時可觸及包塊盆腔體征：子宮略大較軟，內(nèi)出血多時有時漂浮感可能觸及附件區(qū)包塊后穹隆飽滿、觸痛宮頸舉痛和搖擺痛（主要體征）

臨床表現(xiàn)基本輔助檢查β-HCG

超聲

后穹窿穿刺

腹腔鏡

診斷病史體格檢查診斷性刮宮

輔助檢查β－HCG測定:是早期診斷異位妊娠的重要方法B超檢查：有助于診斷異位妊娠陰道后穹窿穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法。腹腔鏡檢查：是目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜病理檢查妊娠試驗：β-HCG陽性，但往往低于正常宮內(nèi)妊娠。β-HCG陰性不能排除異位妊娠。β-HCG對保守治療的效果評價有重要意義B型超聲檢查典型聲像圖：①子宮內(nèi)不見妊娠囊，宮腔空虛②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時可見宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動；③直腸子宮陷凹處有積液。B超孕囊孕囊正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖陰道后穹窿穿刺

異位妊娠后穹隆穿刺獲得不凝固的血液，系異位妊娠流產(chǎn)或破裂血液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜產(chǎn)生一種促使纖維蛋白溶解的激活因子-纖溶酶原活化物，使血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，因而已經(jīng)凝固的纖維蛋白重新裂解為流動的分解產(chǎn)物。此外纖溶酶活性很大，同時能水解很多血漿蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。腹腔鏡檢查

流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

鑒別診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散側(cè)下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時稍高正常升高升高正常稍高輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查舉宮頸時一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時兩側(cè)下腹疼痛，僅在輸卵管積水時觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細(xì)胞計數(shù)正常或稍高正常升高升高正?；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性β-HCG

多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖象一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂治療原則大出血休克時，積極抗休克同時手術(shù)無或少量內(nèi)出血、病情輕根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評估后選擇適當(dāng)治療緊急情況時自體輸血，有限定條件

治療期待療法保守手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)治療

手術(shù)治療藥物治療根治手術(shù)

化學(xué)藥物治療

中藥治療

手術(shù)治療輸卵管切除術(shù)（根治治療手術(shù)）適用于內(nèi)出血多并發(fā)休克的急癥患者保守性手術(shù)：適用有生育要求年輕婦女根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式：峽部妊娠可切除病灶，兩側(cè)端縫合傘部妊娠可擠壓術(shù)排出胚胎壺腹部妊娠可縱形切開壺腹部，取出血塊和胚胎

Surgery-Salpingectomy（輸卵管切除術(shù)）輸卵管切開取胚胎術(shù)腹腔鏡手術(shù)1973年施行首例腹腔鏡下輸卵管開口術(shù)。腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快在婦產(chǎn)科的應(yīng)用越來越普及。腹腔鏡是異位妊娠首選的手術(shù)方式。它適合那些輸卵管未破裂或者輸卵管已經(jīng)破裂但血液動力學(xué)尚穩(wěn)定的病例?？蛇x擇輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開縫合術(shù)，在直視下行穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后將藥物注入。卵巢妊娠可在腹腔鏡下切除妊娠灶。但需要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗者施行。藥物治療適應(yīng)證：一般情況良好，無活動性腹腔內(nèi)出血盆腔包塊<3cm

血β-HCG<2000U/L

肝腎功能及血三系計數(shù)正常常用藥物：氨甲蝶呤（MTX）有效指征：用藥后2周β-HCG呈下降趨勢并3次陰 性，癥狀緩解或消失（如腹痛和陰道流血），盆腔包塊縮小給藥方法：全身或局部中醫(yī)治療

藥物治療期待治療少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無須手術(shù)藥物治療。但必須掌握好適應(yīng)癥，而且在治療中應(yīng)嚴(yán)格觀察，準(zhǔn)備隨時改變方案。適應(yīng)癥：(1)病情穩(wěn)定，無癥狀或癥狀輕微。(2)血HCG<1000mmlu／L(初值)且逐漸下降者(24～48小時下降大于15％)。(3)陰式彩超宮內(nèi)無妊娠囊但宮外可見包塊直徑<3cm，無輸卵管破裂及出血跡象。(4)本人同意行期待治療。

在期待治療過程中如連續(xù)兩次血HCG值不降或上升，或出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀則需考慮立即更換治療方案或采取手術(shù)治療。預(yù)后大約20％的病人可以自然消退長期影響：50％偶發(fā)不孕，35-40％未來可成功妊娠，10-20％有復(fù)發(fā)風(fēng)險。重復(fù)手術(shù)約5-10％。護(hù)理評估健康史：身體狀況：心理社會因素：

輔助檢查：慢性輸卵管炎是異位妊娠最常見原因。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)詢問有無發(fā)生異位妊娠高危因素存在，并了解停經(jīng)時間的長短。

健康史：身體狀況：評估生命體征評估腹痛部位、性質(zhì)及程度觀察病人有無貧血及休克癥狀是患者就診時最主要的癥狀護(hù)理評估評估陰道流血情況評估腹部檢查情況評估盆腔檢查情況輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前—脹痛輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時---撕裂樣疼痛血液聚積在子宮直腸陷凹---肛門墜脹痛血液流向全腹----全腹疼痛血液刺激膈肌----肩部放射痛護(hù)理評估身體狀況：評估陰道流血情況胚胎死亡后，有不規(guī)則少量點滴出血,與失血量不符?？砂橛型懩に槠懦?。

評估腹部檢查情況下腹有明顯壓痛、反跳痛，以患側(cè)為重，內(nèi)出血多時叩診有移動性濁音。評估盆腔檢查情況宮頸抬舉痛；陰道后穹窿飽滿、觸痛；子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時有漂浮感；附件區(qū)可觸及包塊。

心理社會因素：常處于極度恐懼及憂傷中。輔助檢查：護(hù)理診斷及/醫(yī)護(hù)合作解決問題

恐懼自理能力缺陷護(hù)理目標(biāo)病人生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生失血性休克病人情緒平穩(wěn)，主動配合治療和護(hù)理病人自述疼痛減輕，舒適感增加潛在并發(fā)癥失血性休克

疼痛治療期間生活需要得到滿足一、疾病觀察

護(hù)理措施

1.觀察腹痛及腹腔內(nèi)出血情況

2.觀察陰道出血情況

有排出物送病理檢查

3.配合醫(yī)生完成各項輔助檢查

二、疾病的護(hù)理三、心理護(hù)理四、健康教育

護(hù)理措施二、疾病的治療護(hù)理

（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理

（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理

（三）非手術(shù)治療病人的護(hù)理

（四）密切觀察病情變化

（五）醫(yī)囑按時給予中藥或化學(xué)藥物治療

（六）保持外陰清潔

護(hù)理措施

二、疾病的治療護(hù)理

（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理1.立即平臥位、吸氧、保暖。2.迅速建立靜脈通道，輸液，配血，做好輸血準(zhǔn)備。3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察神志、面色、四肢溫度、皮膚顏色和尿量變化，注意休克早期征象并詳細(xì)做好記錄4.遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒及給予抗休克的藥物治療。

護(hù)理措施

二、疾病的治療護(hù)理

（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理

短時間內(nèi)完成急診手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：①立即禁食禁飲；②備皮、皮試、留置尿管、給術(shù)前基礎(chǔ)麻醉藥；③交叉配血做好輸血準(zhǔn)備；④協(xié)助醫(yī)師完成術(shù)前檢查。

護(hù)理措施二、疾病的治療護(hù)理

（三）非手術(shù)治療病人的護(hù)理

①休息

絕對臥床休息；②飲食

高營養(yǎng)和富于粗纖維的食物；③避免刺激

如突然改變體位、用力排便、咳嗽等增加腹壓的動作。禁性生活和灌腸，忌隨意搬動病人及按壓病人下腹部，以免誘發(fā)活動性大出血。

護(hù)理措施二、疾病的治療護(hù)理如突然腹痛加重、肛門墜脹感明顯，面色蒼白、脈搏加快，應(yīng)立即報告醫(yī)生并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

（四）密切觀察病情變化

（五）醫(yī)囑按時給予中藥或化學(xué)藥物治療

（六）保持外陰清潔

護(hù)理措施三、心理護(hù)理四、健康教育注意增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，積極預(yù)防和徹底治療盆腔炎癥。已生育者指導(dǎo)避孕措施；未生育者做好再次妊娠的準(zhǔn)備。再次妊娠時必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，且不宜輕易終止妊娠。

異位妊娠起病急，病情重，病人及家屬大多會擔(dān)心手術(shù)后能否再懷孕，是否危及生命安全而產(chǎn)生憂慮、不安、恐懼、猜疑等情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安慰、鼓勵病人，解釋手術(shù)的目的、做好家屬工作，解除病人及家屬的顧慮，使其主動配合治療。

護(hù)理評價1．病人生命體征平穩(wěn)。2．病人能正確認(rèn)識疾病及預(yù)后情況，積極配合治療及護(hù)理。3．病人舒適感增加，生活需求得到及時滿足。出院指導(dǎo)囑病人注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力。向病人講述本病發(fā)生與附件炎癥的關(guān)系及其有關(guān)知識。 （1）注意個人月經(jīng)期衛(wèi)生和性生活衛(wèi)生，避免引起盆腔炎。（2）月經(jīng)干凈3~5d才能行婦科檢查或夫妻同房。（3）要及時治療泌尿和生殖系統(tǒng)的急性炎癥，慢性炎癥要徹底治療。出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人注意腹腔出血的臨床表現(xiàn)，如有持續(xù)腹痛、頭暈應(yīng)及時就診。指導(dǎo)病人掌握本病早期典型癥狀，如停經(jīng)一段時間后出現(xiàn)陰道流血、腹痛、伴肛門墜脹感，要引起高度重視，并及時就診。如無生育要求，囑病人做好避孕措施，以防再次發(fā)生宮外孕，向病人介紹