心電圖心肌梗死

河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)心肌梗死廊坊市中醫(yī)醫(yī)院佟潤(rùn)國(guó)QQ：315433690河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)心肌梗死重點(diǎn)內(nèi)容病生理基礎(chǔ)演變過(guò)程分期及定位病例河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)熟悉冠脈走形河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)冠狀A(yù)造影河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)介入治療前后對(duì)比河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)25歲，心肌梗死河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)基本圖形1、缺血型（T波倒置）2、損傷型（ST段抬高）3、壞死型（病理性Q波）++++++－－－－－－++II部分除極-損傷電流心肌梗死河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)ST段的變化（意義更大）1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對(duì)診斷心肌缺血具有意義，后一種見(jiàn)于心率較快時(shí)，不屬于器質(zhì)性病變。2、抬高1）弓背向上型（見(jiàn)于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見(jiàn)于心包炎）河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)心肌梗死的演變過(guò)程abcdefgh河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)MI的ECG改變過(guò)程河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)急性前間壁心梗，室早河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)急性下壁心肌梗死河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)急性前間壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)急性下壁心梗、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)急性前間壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)圖一：急性下壁心梗、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)圖二：急性下壁心梗、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)圖一：急性廣泛前壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)圖二：急性廣泛前壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)急性下壁心梗、側(cè)后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)圖一：急性下壁心梗、右室壁、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)圖二：急性下壁心梗、右室壁、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)圖三：急性下壁心梗、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)圖四：急性下壁心梗、右室壁、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)陳舊性下壁心梗、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)急性前間壁心梗，房早河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)左主干急性閉塞河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)陳舊性下壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)陳舊性廣泛前壁心肌梗死河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)急性下壁心梗、右室壁、后壁心梗河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)判斷梗死與缺血相關(guān)冠脈的心電圖指標(biāo)

冠心病急性心梗的病理生理基本過(guò)程是:

冠脈突然發(fā)生閉塞或次閉塞,引起相應(yīng)部位的心肌發(fā)生嚴(yán)重的缺血,甚至壞死,進(jìn)而在心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心肌缺血及壞死的心電圖表現(xiàn):T波倒置,ST段改變及病理性Q波等。而判斷心肌梗死或缺血相關(guān)冠脈的過(guò)程與上述完全相反,即根據(jù)心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的心肌缺血與壞死的心電圖表現(xiàn),反向推測(cè)可能是哪支相關(guān)冠脈發(fā)生病變。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)反推相關(guān)冠脈病變的心電圖表現(xiàn)有3種。1.急性心肌梗死時(shí),主要依靠ST段的改變,ST段可表現(xiàn)為上抬或壓低,其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)對(duì)罪犯動(dòng)脈的判定有重要意義。2.慢性或急性期心肌梗死時(shí),主要依靠病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)。3.非Q波性心肌梗死時(shí),主要依靠有演變過(guò)程的T波改變及ST段改變。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào):這些心電圖指標(biāo)應(yīng)當(dāng)有動(dòng)態(tài)的變化,除此,還應(yīng)區(qū)分心肌缺血的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的改變,此時(shí)某些導(dǎo)聯(lián)的ST段下移是同一份心電圖某些導(dǎo)聯(lián)ST段顯著升高的鏡像性或?qū)?yīng)性改變,不能因?qū)?yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的心電圖改變而擴(kuò)大相關(guān)動(dòng)脈的范圍。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)三.心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的判斷

1.間隔前壁心肌梗死的相關(guān)動(dòng)脈胸前V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室間隔的前部,該部位還含有希氏束和束支。由冠脈左前降支的間隔支供血如果梗死部位局限在間隔前部,則心電圖改變只表現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián),梗死相關(guān)動(dòng)脈為間隔支(圖A點(diǎn)),如果整個(gè)左室前壁都受累,則心電圖的改變將擴(kuò)大到V3、V4導(dǎo)聯(lián),梗死相關(guān)動(dòng)脈是前降支的間隔支發(fā)出之前(B點(diǎn))。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)2.前壁梗死的相關(guān)動(dòng)脈胸前V3、V4導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室前壁,該部位由左前降支供血。前壁V3、V4部位心肌梗死時(shí),其相關(guān)病變冠脈為左前降支的中部(A點(diǎn)),但前壁受累時(shí)的心梗常不僅局限在這一范圍,例如,間隔支受累時(shí),則會(huì)發(fā)生間隔及前壁的梗死(V1～V4導(dǎo)聯(lián)),其病變的相關(guān)動(dòng)脈為左前降支的C點(diǎn)部位。前側(cè)壁心梗時(shí),其病變的部位可能是前降支的B點(diǎn)部位。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)3.側(cè)壁心梗的相關(guān)動(dòng)脈

Ⅰ、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室的側(cè)壁,側(cè)壁主要由回旋支、前降支和右冠脈的分支供血。當(dāng)側(cè)壁心梗發(fā)生時(shí),其相關(guān)病變的動(dòng)脈可能是圖A標(biāo)出的回旋支近端,對(duì)角支及前降支的近端病變(B)。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)4.下壁心梗的相關(guān)動(dòng)脈Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室下壁,多數(shù)病人該部位心肌由右冠脈的后降支和左室后支供血(右優(yōu)勢(shì)型)。右冠脈的銳緣支發(fā)出前閉塞時(shí)(圖A的A點(diǎn))可引起下壁和右室梗死,當(dāng)銳緣支分出后閉塞時(shí)引起單純的下壁梗死(圖A的B點(diǎn))。而對(duì)冠脈左優(yōu)勢(shì)型的患者,該部位由回旋支形成的后降支供血,單純下壁梗死時(shí),相關(guān)動(dòng)脈為后降支(圖B的B點(diǎn))。當(dāng)回旋支近端閉塞時(shí)可引起側(cè)壁、正后壁及下壁心梗(圖B的A點(diǎn))。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)5.正后壁心梗的相關(guān)動(dòng)脈多數(shù)病人左室正后壁由回旋支供血,部分病人由右冠脈供血或由右冠與回旋支共同供血。因標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)中沒(méi)有導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室正后壁,因此,左室正后壁的心梗需要依靠面對(duì)正后壁的附加V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)而獲診斷,而且正后壁急性心梗的標(biāo)志性改變包括這些導(dǎo)聯(lián)上的ST段抬高。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)當(dāng)冠脈綜合征病人12導(dǎo)聯(lián)心電圖改變僅有V1～V4導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低時(shí),應(yīng)當(dāng)加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)以判斷是否存在正后壁心梗的可能。如果正后壁導(dǎo)聯(lián)的探查電極不易放置時(shí),應(yīng)當(dāng)注意是否前壁導(dǎo)聯(lián)存在對(duì)應(yīng)性改變,正后壁心梗時(shí),常在V1、V2導(dǎo)聯(lián)(很少波及V3導(dǎo)聯(lián))出現(xiàn)高R波和ST段壓低。右冠優(yōu)勢(shì)型的患者,右冠脈近端閉塞時(shí)可同時(shí)引起下壁及正后壁梗死,左冠優(yōu)勢(shì)型時(shí),鈍緣支是大多數(shù)孤立性正后壁心梗的罪犯動(dòng)脈。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)看幾個(gè)實(shí)際例子河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)心肌梗死定位下壁心肌梗死：II、III、avF高側(cè)壁心肌梗死：I、avL前間壁心肌梗死：V1、V2、V3前壁心肌梗死：V3、V4前側(cè)壁心肌梗死：V4、V5、v6正后壁心肌梗死：V7、V8、V9右室壁心肌梗死：V3R、V4R、V5R河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)前間壁心肌梗死河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)超急性下壁心肌梗死河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)廣泛前壁心肌梗死河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)請(qǐng)看典型病例例一心肌梗死的演變規(guī)律河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)1-1、典型的急性下壁、右室及正后壁`心肌梗死：男33歲，胸痛3小時(shí)記錄圖。心電圖出現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型壓低0.2-0.65mV(鏡像現(xiàn)象)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高大，電壓達(dá)0.8-1.05mV，未出現(xiàn)壞死性Q波。本圖特點(diǎn)：ST抬高III>II，對(duì)應(yīng)面V1-V4、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)1-2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死（融栓治療前）：半小時(shí)后復(fù)查圖ST-T改變與門(mén)診圖相似，但出現(xiàn)了二度至高度房室傳導(dǎo)阻滯，仍未出現(xiàn)異常Q波。（下壁心肌梗死容易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯）河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)1-3、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：入院后第二次復(fù)查圖。因ST段抬高III>II，做V3RV4R及V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段凹面抬高0.2mV，V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.4mV。故診斷急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。（遇此情況首次圖應(yīng)記錄十八導(dǎo)聯(lián)）河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)1-4、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第二天復(fù)查圖。抬高的ST段與壓低的ST段均明顯恢復(fù)。II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓降低達(dá)50%以上。II、III、aVF、V3R-V4R，V6-V9導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)倒置，V6轉(zhuǎn)雙向。III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯Q波，電壓大于1/2R，無(wú)明顯粗鈍（邊界性Q波）。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)

1-5、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第三天復(fù)查圖。ST段及Q波與第二天相似，但I(xiàn)I、III、aVF、V6導(dǎo)QRS電壓稍增高，倒置T波加深，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)達(dá)冠狀T波標(biāo)準(zhǔn)，V5導(dǎo)T波轉(zhuǎn)倒置，V4導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)低平，III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波稍加深，II導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)

1-6、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第四天復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)一步回落接近正常。倒置T波變淺，改變幅度達(dá)0.3mV。II、III、aVF導(dǎo)Q波稍變淺。河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)

1-7、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第七天復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)一步回落接近正常。倒置T波變淺，改變幅度達(dá)0.2-0.3mV。II、aVF導(dǎo)Q波稍變淺。（V5V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓及T波演變屬梗死邊緣缺血所致）河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)例二河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)例三男，55歲河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)例四河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)請(qǐng)看下面病例例五河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)心肌梗死的鑒別診斷心肌梗死前間隔及前壁心肌梗死

下壁心肌梗死

高側(cè)壁心肌梗死

正后壁心肌梗死

心室除極順序的改變

心室肥大急性心肌炎

生理性或位置性

束支阻滯預(yù)激心室肥厚正常人肺河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)I度房室阻滯+完全性右束支阻滯右室肥厚+左房肥大河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)超急性期心肌梗死心電圖特點(diǎn)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)完全性右束支阻滯注意不影響下壁心肌梗死的診斷河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)常用的溶栓藥物溶栓藥物又稱(chēng)纖維蛋白溶解藥物，目前常用藥物有尿激酶、鏈激酶、組織纖溶酶元激活劑。鏈激酶(streptokinase,SK)：尿激酶(urokinase,UK)：組織纖溶酶原激活劑(tissueplasminogeractivator,t-PA)：河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí)。≥12小時(shí)依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張

當(dāng)然再灌注越早越好

河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)溶栓治療絕對(duì)禁忌癥

活動(dòng)性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙河北醫(yī)大附屬廊坊中醫(yī)院－佟潤(rùn)國(guó)再灌注的ECG指證