黃元丁教授｜牙槽嵴骨劈開術(shù)的背景與適應(yīng)癥

黃元丁教授I牙槽嵴骨劈開術(shù)的背景與適應(yīng)癥（1）（1）牙槽嵴骨劈開術(shù)的背景：50年來，對于在缺牙區(qū)牙槽嵴中心將兩側(cè)皮質(zhì)骨塊劈開并分離，同期植骨或不植骨、同期種植或延期種植的水平骨增量技術(shù)，學(xué)術(shù)界賦予其諸多名稱。這些名稱包括：牙槽嵴劈開術(shù)、劈開控制及牙槽嵴控制術(shù)、牙槽嵴撐開術(shù)、牙槽嵴劈開截骨術(shù)、骨牽引技術(shù)等。其他常用的名字還有：側(cè)方骨增量術(shù)、側(cè)方牙槽嵴擴張術(shù)、牙槽嵴增寬術(shù)、牙槽嵴擴張術(shù)、缺牙區(qū)牙槽嵴擴張術(shù)、骨擴張術(shù)、骨膜瓣技術(shù)、帶蒂三明治移植術(shù)等。盡管涌現(xiàn)出諸多改良術(shù)式，但該技術(shù)的實質(zhì)性差異并不大。有一些名稱側(cè)重于外科的技術(shù)層面（牙槽嵴劈開），另一些名稱側(cè)重于最終的結(jié)果（牙槽嵴擴張），還有一些側(cè)重于生物學(xué)原理和瓣的設(shè)計（骨膜瓣）。眾所周知，牙種植體的成功取決于“固有牙槽嵴形態(tài)”的存在。換言之，種植體的成功取決于足量的、處于正確解剖位置的軟硬組織。為了獲取足夠骨量以完成牙種植體重建，許多病例中需要對頜骨的骨段進行截骨并遷移。該骨段的血管化對于保存其活性、骨移植成功率及最終骨增量的效果至關(guān)重要。從20世紀(jì)60年代開始，WilliamH.BelI博士在骨血管化、骨愈合、骨髓活性等方面進行了一系列開創(chuàng)性的動物和臨床研究，奠定了部分或整體頜骨截骨術(shù)（如LefortI），即正頜外科的生物學(xué)理論基礎(chǔ)。Bell提出保證軟組織蒂的完整可以確保截骨后骨段的生物活性。隨后，有學(xué)者采用Bell在上頜骨部分截骨術(shù)中保持軟組織蒂完整性以確保骨段血管化的基本原則，以探求牙槽嵴截骨術(shù)的可能性。隨后，大量創(chuàng)新者沿襲Bell的原則并對牙槽嵴截骨術(shù)（牙槽嵴劈開技術(shù)）做出大量改良。

這些改良包括，20世紀(jì)70年代，H.Tatum以“可用骨的最大化利用”為目的，發(fā)明了“即使在骨缺損區(qū)域也能形成骨壁的操作技術(shù)”，推出了錐形隧道成形器及D形截骨術(shù)以擴張菲薄的牙槽嵴。蝮測骨腔骨瓣ri-i'iIk圖蝮測骨腔骨瓣ri-i'iIk圖1形成“青枝骨折”的書狀瓣1992年，M.Simion報道了5例通過骨劈開，不植入骨替代材料僅覆蓋膠原膜且即刻植入種植體以糾正上、下頜骨牙槽嵴萎縮的病例；術(shù)中“于牙槽嵴頂做縱向劈開，將骨分為兩部分，以形成青枝骨折”（圖1），證明了以牙槽嵴增寬為目的的縱向骨劈開技術(shù)在萎縮的無牙槽嵴區(qū)域成功應(yīng)用的可能性，并提出了在上下頜骨應(yīng)用該技術(shù)的區(qū)別，以及在該技術(shù)中引入了種植體同期植入的概念。

圖2“島狀瓣”1994年，A.Scipioni為發(fā)表了題為:“Theedentulousridgeexpansiontechnique:afive-yearstudy”的報道，該報道較前者實驗樣本量更大，隨訪時間更長，作者認為:該手術(shù)的關(guān)鍵是半厚瓣可保存頰側(cè)骨板的血供，保持骨膜完整性。該研究進一步提高了我們對骨劈開技術(shù)中有關(guān)軟組織瓣的認識，并且強調(diào)保留骨膜的完整性和血供的重要性（圖2）。1997年，Duncan和Westwood等報道了在菲薄牙槽嵴病例中，應(yīng)用劈開技術(shù)聯(lián)合上頜竇提升增加牙槽嵴骨量，同期進行種植體植入。報道中并未描述骨間隙間骨移植材料的填入及組織引導(dǎo)再生技術(shù)，但對這種治療方式的可能性提出了建議。1998年，Malchiodi采用鈦網(wǎng)堅固固定聯(lián)合上頜骨劈開同期植入種植體的手術(shù)方法，成功的使用鈦網(wǎng)替代屏障膜，解決了屏障膜易于受壓塌陷的問題，在無法進行空間維持的缺損區(qū)域形成了骨的堅固固定。同年，G.Brusch等將骨劈開原理用于上頜竇底提升技術(shù)中。首先制備半厚瓣，擴寬頰側(cè)骨板，形成上頜竇底骨板骨折，提升骨折塊并同期植入種植體，成功率達到了97.5%。年，Scipioni等通過組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的分析方法，對20例進行骨劈開且未植骨并同期種植的患者進行研究。研究結(jié)果顯示：骨劈開術(shù)對兩側(cè)骨皮質(zhì)形成牽引，位于裂隙處的間充質(zhì)干細胞分化為成骨細胞并形成新骨沉積于手術(shù)創(chuàng)造的皮質(zhì)骨間缺損處。作者推斷這一方式也能促進種植體骨結(jié)合的形成。年，Smiler提出“三明治技術(shù)”，該術(shù)式旨在將種植體植入到骨劈開后的間隙中，同期收集自體骨屑一并填入。在2000年另一篇報道中，Vercellotti采用超聲骨刀進行骨劈開手術(shù)。在皮質(zhì)骨板處，采用了生物活性材料和富血小板血漿進行引導(dǎo)骨再生。三個月后，骨寬度由原來的2-3mm增加到5mm,同時種植體都取得成功。2006年，Blus和Moncier報道了采用超聲骨刀進行骨劈開，同期在57位患者（230個位點）植入種植體,三年成功率達到100%。2007年，F(xiàn).Bravi收集并研究了10年間1715顆由一組臨床經(jīng)驗豐富的術(shù)者通過骨劈開技術(shù)植入的種植體，結(jié)果顯示其10年成功率達到95.7%。術(shù)者采用半厚瓣，在進行骨劈開或骨擴張后同期種植（一般為上頜），或者分期種植（一般為下頜），不使用植骨材料（僅使用膠原）。2010年，Sohn報道了在萎縮的下頜骨區(qū)域采用二次骨劈開的辦法進行種植（84顆種植體，32位患者）。作者認為延期植入（9位患者）更安全，同時能獲得更寬的皮質(zhì)骨。在同期植入的23位患者中，其中一個并發(fā)癥就是頰側(cè)骨板的折斷（5位患者，發(fā)生率22%）。2014年，Ella對32位骨劈開術(shù)后的患者進行了3年的跟蹤隨訪。17位患者植入了雙相磷酸鈣，而15位患者沒有。該研究證實缺乏骨替代材料會導(dǎo)致骨的吸收，作者建議植入骨替代材料阻止骨的吸收。2）牙槽嵴骨劈開術(shù)的適應(yīng)癥：骨劈開技術(shù)的適應(yīng)征主要取決于牙槽骨寬度，其最常見的牙槽厚度為3-5mm。3mm寬的牙槽骨構(gòu)成一個“牙槽嵴三明治”，其由1mm（未受損傷的）腭/舌側(cè)皮質(zhì)板、1mm（萎縮的）口腔皮質(zhì)板和1mm的松質(zhì)骨組成。CBCT研究表明，平均頰側(cè)皮質(zhì)板的厚度為0.75-1.75mm之間，腭側(cè)的皮質(zhì)骨板會略微厚些。對于有經(jīng)驗的醫(yī)生而言，3mm甚至是2.5mm厚的牙槽嵴都是可以劈開的。2-2.5mm厚的牙槽嵴實際上是兩個粘連的皮質(zhì)骨板，這兩層皮質(zhì)板之間可能存在少量的松質(zhì)骨。在骨劈開過程中，這些皮質(zhì)骨板的成功分離對外科手術(shù)技巧是一個巨大挑戰(zhàn)。骨松質(zhì)層（骨小梁或呈海綿狀的骨松質(zhì)）是術(shù)中真正被劈開的地方。這一層越寬，骨皮質(zhì)層越容易分離。對于新手而言，作者建議選擇4-5mm寬的牙槽嵴，因為這一寬度具有明顯的（2-3mm）骨松質(zhì)（圖3）。A . ■B圖3CBCT顯示骨劈開的理想病例：牙槽嵴寬度3-5mm，具有明顯的（2-3mm）松質(zhì)層。松質(zhì)層是發(fā)生真正分離的層。萎縮狀態(tài)的牙槽嵴通常類似于一個“冰山”形態(tài)，牙槽嵴頂部區(qū)域薄，向基底骨部分逐漸增寬（圖4）?？赏ㄟ^去除牙槽嵴頂部約12mm以獲得一個較寬牙槽嵴，同時植入種植體而不用植骨。如果相對于鄰牙有高度降低，那么可能會使用較高的修復(fù)基臺（但仍必須滿足咬合的要求）。這種方法被稱為義齒補償，但這種方法并不是在什么情況下都能使用。當(dāng)患者排斥骨移植程序時可采用該方法。外科的辦法是不降低牙槽嵴高度，而采用植骨的辦法增加其寬度。

圖4萎縮牙槽嵴形似“冰山”，牙槽嵴頂部較薄，向基底部逐漸增寬。骨劈開的診斷檢查包括徹底的臨床檢查和適當(dāng)?shù)姆派錂z查。對于治療團隊來說，評估咬合面、修復(fù)效果和患者的牙周狀況非常重要。使用兩個手指沿著牙槽嵴頂滑動進行骨的觸摸檢查有助于醫(yī)