《卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防規(guī)范》

1卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防規(guī)范本文件規(guī)定了卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法及誤吸預(yù)防的措施。本文件適用于江西省內(nèi)各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師開展卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、誤吸預(yù)防時(shí)使用。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T653—2019醫(yī)院病房床單元設(shè)施T/SMHISA001—2022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)中誤吸預(yù)防操作規(guī)范T/CNAS27－2023老年人誤吸的預(yù)防T/GDNAS019-2022成人住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與評(píng)定及預(yù)防護(hù)理WS/T558-2017腦卒中患者膳食指導(dǎo)T/JSCC019—2020居家養(yǎng)老吞咽障礙老人輔助進(jìn)食服務(wù)規(guī)范T/CNAS19－2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理T/CNAS20－2021成人鼻腸管的留置與維護(hù)T/CNAS40－2023腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1卒中stroke即腦卒中，俗稱中風(fēng)，指快速出現(xiàn)的局灶性(或全面性)腦功能障礙的臨床體征，持續(xù)時(shí)間超過24h或?qū)е滤劳?，且無除血管原因之外的其他明顯病因。3.2誤吸aspiration在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下的呼吸道和肺組織的過程，分為顯性誤吸和隱性誤吸。3.3誤吸風(fēng)險(xiǎn)aspirationrisk2因誤吸相關(guān)因素導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸的可能性。3.4誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估riskassessmentofaspiration借助具有循證基礎(chǔ)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具判斷患者是否存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，即判定患者是否需要給予誤吸預(yù)防護(hù)理。3.5誤吸預(yù)防preventionofaspiration根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者群體，制定誤吸預(yù)防措施、實(shí)施和監(jiān)測(cè)過程。3.6洼田飲水試驗(yàn)WaterSwallowingTest,WST患者坐位或半臥位，囑患者喝30ml溫水，觀察飲水過程，記錄有無嗆咳、完成時(shí)間及飲水次數(shù)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。3.7容積-黏度吞咽功能測(cè)試thevolumeviscosityswallowtest，V-VST是一種可以在床旁進(jìn)行的吞咽功能評(píng)估方法，用于鑒別吞咽的安全性和有效性，也是一種敏感鑒別方法，以確定患者是否有誤吸和營養(yǎng)不良。該量表指通過給予患者不同稠度及容積的液體，來評(píng)估吞咽的安全性和有限性。4基本要求4.1應(yīng)為患者提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，包括干凈整潔的病房、床單位、餐桌、餐具等，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的膳食。4.2應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4.3卒中危重患者應(yīng)在病情相對(duì)平穩(wěn)后再進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4.4誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前應(yīng)向患者或家屬介紹操作目的及主要內(nèi)容，獲得其知情同意。4.5應(yīng)對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)狀況及其相關(guān)因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，采取針對(duì)性的預(yù)防措施并及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施。4.6應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)的健康教育，并鼓勵(lì)其主動(dòng)參與預(yù)防措施的制定與實(shí)施。5誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.1評(píng)估時(shí)機(jī)入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（介入）、病情變化（級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更飲食）時(shí)應(yīng)對(duì)適用對(duì)象進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。35.2誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用經(jīng)循證且經(jīng)臨床有效性驗(yàn)證的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)1.年齡(歲)10～4950～80>802.神志清醒清醒+鎮(zhèn)靜模糊/昏迷3.痰少多+稠多+稀薄4.合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森病無1種以上5.飲食禁食普食流質(zhì)或半流質(zhì)6.體位半臥≥30°半臥＜30°平臥7.洼田飲水實(shí)驗(yàn)(見附錄A)3級(jí)及以上8.人工氣道、機(jī)械通氣無有/9.有無誤吸史無有/注：10～12分為低度危險(xiǎn)，13～18分為中度危險(xiǎn)，19～23分為重度危險(xiǎn)5.3評(píng)估頻率誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分≥19分（重度危險(xiǎn)應(yīng)每日進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一次；誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)分10～18分（低中度風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)每周進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一次。6誤吸預(yù)防措施6.1一般預(yù)防措施6.1.1應(yīng)對(duì)腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)行飲食宣教（見附錄B）。6.1.2應(yīng)保持口腔清潔，及時(shí)清除口腔、呼吸道分泌物。6.1.3嘔吐時(shí)頭應(yīng)側(cè)向一邊。6.1.4有頑固性呃逆和嘔吐患者，應(yīng)使用胃動(dòng)力藥物。6.2管飼喂養(yǎng)患者誤吸預(yù)防措施6.2.1管飼喂養(yǎng)時(shí)，床頭應(yīng)抬高至少30°~45°。6.2.2留置胃管應(yīng)根據(jù)常規(guī)長度延長插入深度7～10cm，在每次喂養(yǎng)前，應(yīng)確保鼻飼管在正確的位置。6.2.3管飼喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)使用營養(yǎng)泵勻速滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液，根據(jù)胃腸功能，控制速度。46.2.4對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)采用抽吸法每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次胃殘余量（GRVGRV<100ml應(yīng)推回胃內(nèi)，GRV≥100ml建議棄去。當(dāng)GRV超過200ml可低速喂養(yǎng)并給予胃腸動(dòng)力藥，當(dāng)GRV＞500ml時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。6.2.5有條件者，宜使用超聲測(cè)量胃殘余量（GRV）。6.2.6誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)采用鼻腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)。6.2.7翻身拍背前后，應(yīng)暫停營養(yǎng)液泵入。6.2.8轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并抽吸胃殘余量。6.3人工氣道患者誤吸預(yù)防措施6.3.1對(duì)氣管插管患者應(yīng)常規(guī)執(zhí)行聲門下分泌物引流技術(shù)，以預(yù)防誤吸。6.3.2帶有人工氣道的患者，應(yīng)每6小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力在25-30cmH2O。6.3.3口腔護(hù)理前應(yīng)測(cè)氣囊壓力，保證充足的氣囊壓力。（資料性附錄）洼田飲水試驗(yàn)（WaterSwallowingTest,WST）A.1試驗(yàn)方法患者端坐位或半坐臥位，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。A.2結(jié)果判定表A.1洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)級(jí)5秒內(nèi)能將30ml溫水順利地一次性咽下5秒以上分2次不嗆將30ml溫水咽下5秒以上能一次咽下但有嗆咳5秒以上分2次以上咽下有嗆咳屢屢嗆咳，10秒內(nèi)全量咽下困難（資料性附錄）腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食飲食宣教內(nèi)容表B.1腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食飲食宣教內(nèi)容項(xiàng)目宣教內(nèi)容進(jìn)食環(huán)境提供干凈整潔、安靜舒適的進(jìn)食環(huán)境及適宜的餐具食物質(zhì)地根據(jù)容積-黏度吞咽試驗(yàn)（V-VST見附錄C)選擇適合吞咽障礙患者的個(gè)體化稠度食物進(jìn)食體位進(jìn)食時(shí)，患者采用端坐位或抬高床頭30°~45°,頭朝前或頭向健側(cè)偏30°,可用枕頭將偏癱側(cè)肩膀墊起進(jìn)餐或喂餐時(shí)從健側(cè)口腔喂入，告知患者健側(cè)吞咽一口量一口量從3～5ml開始，逐步增加并掌握合適的一口量緩慢進(jìn)食進(jìn)食注意事項(xiàng)吞咽后告知患者再做2次空咽動(dòng)作，保持坐位或半坐臥位10～20min進(jìn)食要慢，進(jìn)食時(shí)間控制在30～40min為宜進(jìn)餐時(shí)避免說話、看電視等30min內(nèi)盡量不進(jìn)行翻身、吸痰等操作進(jìn)食結(jié)束的指導(dǎo)進(jìn)餐后，幫助患者進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，如刷牙或漱口，保持口腔內(nèi)清潔7（資料性附錄）容積-黏度吞咽測(cè)試（V-VST）C.1測(cè)試步驟C.2測(cè)試結(jié)果記錄表不同稠度糖漿稠度液體-水布丁狀稠度蛋羹/蜂蜜稠度不同容積5ml20ml5ml20ml5ml20ml5ml20ml安全性受損相關(guān)指標(biāo)音質(zhì)改變血氧飽和度下降有效性受損相關(guān)指標(biāo)唇部閉合分次吞咽咽部殘留注：按照測(cè)試流程進(jìn)行測(cè)試，伴有相應(yīng)指標(biāo)表現(xiàn)，則標(biāo)“+”；不伴有相應(yīng)表現(xiàn)，則標(biāo)“-”；未進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)，則標(biāo)“/”C.3測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解釋8C.3.1無安全性/有效受損：評(píng)估結(jié)果：患者無口咽性吞咽障礙；C.3.2有效性受損，但無安全性受損：評(píng)估結(jié)果：患者有口咽性吞咽障礙?；颊呖砂踩萄剩行允軗p，這可能危及患者的營養(yǎng)和補(bǔ)水狀況。飲食指導(dǎo)原則：保證患者吞咽過程不出現(xiàn)有效性問題的前提下，最佳方案是選擇最低稠度和最高容積的液體；C.3.3安全性受損（伴/不伴相關(guān)有效性問題評(píng)估結(jié)果：該患者患有口咽性吞咽障礙，吞咽過程的安全性下降，提示該患者可能已經(jīng)發(fā)生吸入。C.4飲食指導(dǎo)原則：最安全的攝取液體體積和稠度相當(dāng)于患者能夠安全吞咽時(shí)液體的稠度。安全性一致的前提下，須優(yōu)先考慮盡可能大的容積，以保證吞咽有效性和患者優(yōu)選的稠度。9參考文獻(xiàn)[1]米元元,沈月,王宗華,等.機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2018,53(7):849-856.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2018.07.017.志,2019,52(9):681-683.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006?7876.2019.09.001.[3]MethenyNA.Riskfactorsforaspiration[J].JPENJParenterEnteralNutr,2002,26(6Suppl):S26-S31;discussionS32-S23.DOI:10.1177/014860710202600605[4]黃贛英,張曉慶,朱丹玲,等.機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防管理的證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2022,29(13):46-51.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2022.13.046.[5]中華護(hù)理學(xué)會(huì)重癥護(hù)理專業(yè)委員會(huì),北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組.神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)護(hù)理專家共識(shí)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(3):261-264.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2022.03.001.[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì),中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)治療專家共識(shí)（2022版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2022,102(29):2236-2255.DOI:10.3760/112137-20220621-01362.[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專業(yè)委員會(huì),等.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識(shí)(第二版)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2019,27(4):193-203.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2019.04.001.[8]張福霞,李玉玲,任相峰.個(gè)體化食物稠度飲食干預(yù)對(duì)腦卒中后伴吞咽障礙患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2021,27(17):157-159.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2021.17.058.[9]四川大學(xué)華西循證護(hù)理中心,中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).