醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度（2022版）包括相關(guān)表格流程圖

關(guān)于印發(fā)《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度

（2022版）》的通知

各科室：

為貫徹落實國家衛(wèi)健委制定和發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和《醫(yī)療

質(zhì)量安全核心制度要點》，結(jié)合國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局出版的《醫(yī)療質(zhì)量

安全核心制度要點釋義》及醫(yī)院實際工作情況，特對《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)

療質(zhì)量安全18項核心制度》進(jìn)行了修改，現(xiàn)予發(fā)布，請各科室及時組織

學(xué)習(xí)和落實。

XX學(xué)院附屬醫(yī)院

2022年8月5日

附件：

1.首診負(fù)責(zé)制度

2.三級查房制度

3.會診制度

4.分級護(hù)理制度

5.值班和交接班制度

6.疑難病例討論制度

7.急危重患者搶救制度

8.術(shù)前討論制度

9.死亡病例討論制度

10.查對制度

11.手術(shù)安全核查制度

12.手術(shù)分級管理制度

13.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

14.危急值報告制度

15.病歷管理制度

16.抗菌藥物分級管理制度

17.臨床用血審核制度

18.信息安全管理制度

I.XX學(xué)院附屬醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度（修訂）

一、目的

保證醫(yī)療服務(wù)及時性、連續(xù)性、有效性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量,提高患者診治水平。

二、定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者

全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

三、依據(jù)

（-）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委令第10號）。

（二）國家衛(wèi)生健康委員會【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2018）8號】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

的通知》

四、適用范圍

全院臨床科室及各級醫(yī)師。

五、條款

（一）部門職責(zé)

質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)全院首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)首診負(fù)

責(zé)制的具體執(zhí)行工作

（二）主體人員崗位責(zé)任

1.接診

首診醫(yī)師對所接診的患者實行首診負(fù)責(zé)制，?律不得拒絕接診或拒絕收治。

2.初始評估

首診醫(yī)師對所接診的患者要通過問診、查體和必要檢查對患者作出初始病情評估，評估患者是

急診患者或門診患者。

3.急診首診患者

（1）急診患者評估

對急診患者通過進(jìn)一步問診、查體和必要檢查對患者作出病情評估。評估患者是一般急診患者

或急、重、?；颊摺?/p>

（2）急危重首診患者搶救

對于春斗室范疇避重的患者，首診醫(yī)師首先要按診療常規(guī)實施搶救，并馬上通知本科室科主

任或主治或以上醫(yī)師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

對非本科范疇疾病急危重的患者，馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，接診醫(yī)師到來后，向其介紹病

情及搶救措施后，待會診醫(yī)師書寫會診意見后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診

醫(yī)師負(fù)責(zé)。

如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師首先進(jìn)行必要的搶救，急請相關(guān)科室

一同搶救，需開展全院會診的，及時通知醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室醫(yī)師參與搶救。

（3）一般急診首診患者診治

凡屬本科室范疇疾病一般急診患者，按診療規(guī)范進(jìn)行診治，明確診斷和治療措施，并記入病歷

中。對于急診留觀的患者，首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好交班,共同檢診患者后方能下班。

（4）急診首診患者入院

需要住院治療的急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)與病房聯(lián)系，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送到

病房并做好交接，病房不得拒絕收治。若患者不同意住院治療，必須在門急診病歷中記載，同時履

行急危重患者拒絕入院簽字單后，方可離開。

（5）急診首診患者會診

首診醫(yī)師遇復(fù)雜疑難病例難以確診時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。如遇急診復(fù)合傷員或復(fù)雜疾病

的患者時，需請他科會診，不允許患者或家屬自行到他科會診。經(jīng)請相關(guān)科室會診仍不能確診者，

由急診科決定收治可能性最大的科室，必要時上報醫(yī)務(wù)部組織全院會診后決定。未明確收治科室之

前，由首診科室首診醫(yī)師負(fù)責(zé)治療，不得延誤及推諉。做好相應(yīng)的急診記錄。

（6）急診首診患者轉(zhuǎn)科

非本科范疇疾病急診患者，經(jīng)會診確定為他科患者后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時完成所在科室的病

情記錄和交接注意事項的記錄，并親自或指定專人護(hù)送到轉(zhuǎn)診科室，向接診科室醫(yī)師床頭交接患

者。

(7)急診首診患者轉(zhuǎn)院

如因本院條件所限，或非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建

議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。確需轉(zhuǎn)院治療急診患者，必須在生命體征基本平穩(wěn)，首診醫(yī)師需先

征得本科室主任同意，同時報告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班，寫好診療記錄，有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送確保轉(zhuǎn)院途

中安全的情況下，方可轉(zhuǎn)院。若患者家屬不同意，必須履行知情告知并書面簽字手續(xù)，并報醫(yī)務(wù)部

或醫(yī)院總值班備案。

4.門診首診患者

(1)門診首診患者診療

凡屬本科室范疇疾病門診患者，要按照診療規(guī)范診治，符合入院條件收住院治療。凡經(jīng)首診科

室治療的患者，如再次來科復(fù)診時，不論復(fù)診時首診醫(yī)師是否在班，其他醫(yī)師均應(yīng)給予診治，不得

推諉。做好相應(yīng)的門診記錄。

(2)門診首診患者轉(zhuǎn)科

凡屬非本科室范疇疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。明確非本科患者，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，必

要的體格檢查，由首診醫(yī)師在門診中做好申請會診記錄，方能讓患者到會診科室就診。

(3).門診首診患者會診

對診斷尚未明確的患者，及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)

科室治療。做好相應(yīng)的門診記錄。

(4)門診首診患者轉(zhuǎn)院

非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機

構(gòu)就診，并將相關(guān)內(nèi)容記入門診病歷中。

5.確保診療過程中的不同階段，首診負(fù)責(zé)制的連續(xù)性，醫(yī)療行為可追溯性。

患者從進(jìn)院就診,至H1、急診診療結(jié)束,或住院治療從住院到出院,在這個全程診療過程中,可能

涉及門、急診階段和/或住院階段,在門、急診階段一般由門、急診出診醫(yī)師負(fù)責(zé)，住院階段由所在

科室的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。當(dāng)患者接受各種診療措施時，由每一個診療手段的實施者對這個診療階段承

擔(dān)首診職責(zé),該實施者包括所有醫(yī)務(wù)人員，不限于醫(yī)師。首診醫(yī)師接診患者后,應(yīng)當(dāng)對其實施的診療

行為履行告知義務(wù),并及時完成醫(yī)療記錄

(三)考核

1.考核方法

(1)抽查急診、門診和住院相關(guān)首診患者病歷，了解患者和相關(guān)人員。

(2)患者投訴或醫(yī)務(wù)人員報告。

2.考核周期

質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)部不定期對全院執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。

(四)獎懲

1.首診負(fù)責(zé)制督查結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤，對于未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度者，經(jīng)查實每次

扣科室質(zhì)效考核分1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月績效工資300元。

2.不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，一季度內(nèi)經(jīng)查屬實累計達(dá)3次的，相應(yīng)的職稱評聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)

年度不得評優(yōu)評先，同時扣科室當(dāng)年評比先進(jìn)科室分一分。

3.對于未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院

附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。

4通過“患者安全報告”郵箱：XX@163.com,在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人首診負(fù)責(zé)制度不落

實的情況，每次給予醫(yī)德分加2分獎勵。

六、使用圖表：無

2.XX學(xué)院附屬醫(yī)院三級查房制度（修訂）

一、目的

確保各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高

各級醫(yī)師的醫(yī)療水平。

二、定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察

診療效果等醫(yī)療活動的制度。

三、依據(jù)

（-）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委令第10號）

（二）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號）

（三）國家衛(wèi)生健康委員會【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2018）8號】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

的通知》

四、適用范圍

在執(zhí)行診療工作中的本院所有臨床科室。

五、條款

（一）部門職責(zé)

質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的具

體執(zhí)行工作

（二）各級醫(yī)師崗位職責(zé)

程序及流程

1.基本要求

（1）實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不

限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

（2）遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

（3）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每

周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

2.上級醫(yī)師與下級醫(yī)師之間關(guān)系

（1）具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級醫(yī)師任職資格

的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可以履行下級醫(yī)師的工作職責(zé)。

（2）下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示，如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上

級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級

醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（3）上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對下級醫(yī)師的工作做出指示。

3.各級醫(yī)師的查房職責(zé)

（1）住院醫(yī)師：擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作。采集病史，進(jìn)行物理檢查，開具基本輔助檢查，提出初

步診斷，實行基本治療（處置）。按照規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書，向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情

況，執(zhí)行上級醫(yī)師的指示。

（2）主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助

指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作，參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作，向

上級醫(yī)師匯報工作，執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，決定正常出院患者。

（3）正（副）主任醫(yī)師：輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師的工作。重點解決特殊疑難的患者，重大

搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作，決定非正常出院患者。

4.三級醫(yī)師查房次數(shù)、時限和記錄次數(shù)

（1）正（副）主任醫(yī)師：每周查房22次，查房時應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)

人員參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成，并完成病程記錄；

對危重患者病情必要時即時查房，必要時有病程記錄。疑難、危重患者，副高以上職稱人員每日

應(yīng)至少查房1次。

(2)主治醫(yī)師：每周查房23次，查房時應(yīng)有專業(yè)組的住院醫(yī)師參加；對一般病情的新入院患

者，首次查房應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成，并完成病程記錄；對危重患者病情必要時即時查房，

必要時有病程記錄。

(3)住院醫(yī)師：每天查房》2次，對所管患者每天上午、下午各查房一次；住院醫(yī)師對所管患

者要全面負(fù)責(zé)；對新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院0.5小時內(nèi)完成，8小時內(nèi)完成首次病程記

錄；對危重患者病情必要時即時查房，必要時有病程記錄。

(4)手術(shù)患者：術(shù)者(包括主刀醫(yī)師和第一助手)必須親自在術(shù)前24小時內(nèi)查房；術(shù)者(主

刀醫(yī)師或第一助手)在術(shù)后24小時內(nèi)查房；

5.三級醫(yī)師查房基本規(guī)范

尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

(1)查房前準(zhǔn)備

提前安排好工作，有特殊事情需報主查人批準(zhǔn)；查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者

數(shù)；下級醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。

(2)站位規(guī)定

主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任

醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員同意方可進(jìn)行。

(3)查房程序

住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題；查房時參加查房

人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見；主持人應(yīng)根據(jù)查房的目的做必要的檢查和分析并提出處

理意見；查房報告病歷、討論、講解時，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。查

房后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實記載,上級醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實修正并簽字確認(rèn)。

(4)各項操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手液洗后方可檢查下一

病人，防止交叉感染。

5.查房紀(jì)律

(1)病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。

(2)注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在床前

進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。

(3)醫(yī)務(wù)人員要衣著整潔、佩帶胸卡。查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜,查房人員應(yīng)將手機處于靜音

狀態(tài)，非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到，早退，處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。

6.三級醫(yī)師查房內(nèi)容

(1)正(副)主任醫(yī)師查房

及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展；審查對新入院、

重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；

聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治

醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

(2)主治醫(yī)師查房

對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房；對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行

重點檢查；聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映；傾聽患者陳述：對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師

或科主任：對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)；了

解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

(3)住院醫(yī)師查房

重點巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)后患者，同時有計劃地巡視一般患者；審

查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必

要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方

面的意見；住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)

師報告；書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。

7.逐漸完善藥師查房制度(另行制定)。

(三)考核

1.考核方法

(1)查閱病歷，考核首次查房、日常查房、危重患者查房的書寫質(zhì)量和提交時限是否符合要

求。

（2）查患者或醫(yī)務(wù)人員對三級查房有關(guān)的投訴及報告。

2.考核周期

（1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對本科室三級查房房情況最少自查一次，并反映在科室《QC

小組活動記錄本》中，匯總質(zhì)控科。

（2）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評，質(zhì)控科每月對相應(yīng)科室考核一次，并通過《質(zhì)控月報》

進(jìn)行反饋通報。

（3）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會，對三級查房制度執(zhí)行情況進(jìn)行匯報，針對當(dāng)

季度存在問題進(jìn)行分析制定整改方案并落實。

（四）獎懲

1三級查房制度督查結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤，對于未執(zhí)行三級查房制度者，經(jīng)查實每

次扣科室績效考核分1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月績效工資300元。

2.不執(zhí)行三級查房制度的，一季度內(nèi)經(jīng)查屬實累計達(dá)3次的，相應(yīng)級別醫(yī)師的職稱評聘延遲一

年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評優(yōu)評先，同時扣科室當(dāng)年評比先進(jìn)科室分一分。

3.對于未執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX

學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。

4.對于未執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，引起行風(fēng)投訴或糾紛投訴并得到院部處理的，具體按醫(yī)院人

事相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時不得評優(yōu)評先。

5.通過“患者安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人三級醫(yī)師查房制度不

落實的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎勵。

六、相關(guān)制度（文件）

《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》

七、使用圖表：無

3.XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師會診管理制度（修訂）

一、目的

進(jìn)一步規(guī)范我院會診工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診

療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

三、依據(jù)

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（中華人民共和國主席令第5號）、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家

衛(wèi)計委法令10號）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2018）8號）、

《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部部長令第42號）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（中華

人民共和國國務(wù)院令第701號）。

四、使用范圍

全院各科各級醫(yī)師。

五、條款

（一）會診基本要求

1.按會診范圍，會診分為院內(nèi)會診和院外會診。醫(yī)院內(nèi)住院患者多學(xué)科聯(lián)合會診由醫(yī)務(wù)部牽頭

組織，門診患者由門診部牽頭組織。

21骨病情緊高程度，會診分為急會診和普通會診。急會診：新院區(qū)內(nèi)、老院區(qū)內(nèi)會診醫(yī)師

應(yīng)在會診請求發(fā)出10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診；新老院區(qū)之間，收到會診請求后應(yīng)該盡快到

達(dá)申請會診科室，時間最長不得超過30分鐘。普通會診：應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.原則上,邀請會診發(fā)起醫(yī)師應(yīng)當(dāng)陪同受邀醫(yī)師完成會診，會診情況及時在會診單中記錄。

會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

（-）科間一般會診規(guī)定及流程

1門診會診

若患,病,需要它科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，由申請會診的門診醫(yī)師在門診病歷上提出并記錄被

邀科室，由患者持門診病歷，直接前往被邀科室會診，患者病情較重時應(yīng)請會診科室醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場

會診或由接診人員陪同前往會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時簽署全名。

屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。涉及3個

及以上?？频幕颊撸蓞⒄铡禭X學(xué)院附屬醫(yī)院多學(xué)科綜合門診管理制度》執(zhí)行，開展多學(xué)科綜合

會診。

2.病房會診

申請會診科室在電子病歷系統(tǒng)中認(rèn)真填寫會診申請單，主治或以上醫(yī)師審核簽字后，由科室攜

帶《會診登記本》專人送往會診科室，由會診科室人員簽收。被邀請科室派主治或以上醫(yī)師在24

小時內(nèi)完成會診。會診發(fā)起醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究診

治方案。會診醫(yī)師應(yīng)把會診意見詳細(xì)記錄于會診單上，并在申請會診科室的《會診登記本》上簽名

及簽會診時間。會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。申請會診醫(yī)師應(yīng)

把會診科室、會診醫(yī)師姓名、職稱、會診意見認(rèn)真記錄在病程記錄中。電子簽名落實開始后申請會

診意見及會診意見均在電子病歷系統(tǒng)中完成記錄。

（三）急診會診規(guī)定及流程

對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急危重癥的病人，由主治或以上醫(yī)師提出緊急會診申

請，在打印出的會診單左上角標(biāo)明“急”字，同時，應(yīng)及時電話聯(lián)系通知會診醫(yī)師。新院區(qū)內(nèi)、老

院區(qū)內(nèi)會診醫(yī)師應(yīng)在會診請求發(fā)出10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。新老院區(qū)之間，收到會診請

求后應(yīng)該盡快到達(dá)申請會診科室，時間最長不得超過30分鐘。會診時，申請發(fā)起醫(yī)師必須在場，

配合會診診治工作。會診后，應(yīng)及時把會診情況記錄在病程中。急會診同樣完成病房會診中《會診

登記本》記錄工作.

（四）全院會診規(guī)定及流程

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、涉及醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)

進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情

摘要、會診目的和擬邀請相關(guān)科室人員報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部通知有關(guān)科室人員參加。會診由醫(yī)務(wù)部

組織，申請會診科主任、醫(yī)師組必須參加，必要時分管科室副院長參加。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好會診記

錄，認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案，并將會診意見摘要記入病程中。醫(yī)務(wù)部對會診情況按照《臨床

多科聯(lián)合會診登記表》進(jìn)行登記。

（五）多學(xué)科綜合門診規(guī)定及流程

醫(yī)院設(shè)立多學(xué)科綜合門診，由門診部負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)等日常工作，各科臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)對

多學(xué)科綜合門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并積極參與多學(xué)科門診工作。

1.多學(xué)科會診對象

（1）門診病人就診3個?？苹蛟谝粋€專科就診3次以上尚未明確診斷者。

（2）門診病人所患疾病診斷較為明確，但病情涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)、多器官需要多個?？茀f(xié)

同診療者。

（3）外院轉(zhuǎn)來本院的疑難病患者。

（4）門診醫(yī)師根據(jù)患者病情需要提出申請者。

2.多學(xué)科會診申請

（1）申請前應(yīng)征得病人或家屬同意，持門診病歷到門診部辦公室。

（2）病人或其家屬主動要求疑難病會診，也可直接向門診部辦公室提出會診要求，攜帶門診

病歷前往診治。

3.多學(xué)科會診要求及職責(zé)

（1）多學(xué)科綜合門診實行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。對不能確診的疑難重患者或經(jīng)復(fù)診仍不能確診者,

首診科室對患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。

（2）多學(xué)科綜合門診將結(jié)合醫(yī)院具體情況，在接受申請后一般24小時之內(nèi)安排會診（休息日

及節(jié)假日除外）。

(3)參加會診的人員，由門診部與會診科室主任聯(lián)系后確定會診人選；特殊情況下門診部可

直接指定專家會診。

(4)多學(xué)科綜合門診確定會診人選及時間后由門診部電話通知會診專家及患者。

(5)多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師要求副高醫(yī)師或以上資質(zhì)。

(6)參加每例會診的專家人數(shù)不得少于3名。會診專家在接到會診通知后，必須在約定的時間

準(zhǔn)時參加會診；若不能按時參加會診，應(yīng)提前通知門診部更換專家。會診醫(yī)師在會診時應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，

詳細(xì)詢問患者病史，查閱實驗室及影像學(xué)資料，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，討論分析病情，提出診治方案。

(7)會診病人必須攜帶門診病歷、檢查報告、化驗結(jié)果等全部資料如約提前抵達(dá)指定地點，

等候會診專家問診與體檢。

(8)多學(xué)科綜合會診實行一次掛號，收費標(biāo)準(zhǔn)參照專家人數(shù)及級別掛號收費。

(9)多學(xué)科門診地點：門診1樓多學(xué)科綜合門診室。

4.多學(xué)科會診程序

(1)會診由門診部主持。

(2)請病人進(jìn)入會診現(xiàn)場，回答專家的提問，如實表述病史，接受專家體格檢查。

(3)專家集中討論，病人及其家屬回避。

(4)討論結(jié)束后，由與疾病診斷最接近、年資最高的主任總結(jié)，并對病人的診斷、治療計劃

或醫(yī)囑寫出書面意見。會診記錄應(yīng)根據(jù)當(dāng)時討論情況整理后，及時記入專門病例討論記錄本內(nèi)。

(5)會診完畢，主持人委托首診科室的專家或總結(jié)疾病的專家將會診意見轉(zhuǎn)告病人，并解答

病人提出的問題。如有保護(hù)性醫(yī)療方面的考慮，會診意見或結(jié)論只向病人家屬反饋。

(6)多學(xué)科綜合門診須對會診后病人的去向、治療效果進(jìn)行追蹤了解，對病人或其家屬進(jìn)行

電話隨訪，收集病人或其家屬對會診工作的反饋意見。

5.多學(xué)科會診管理

(1)門診部負(fù)責(zé)多學(xué)科綜合門診工作的管理、協(xié)調(diào)和持續(xù)改進(jìn)。

(2)多學(xué)科綜合門診須定期總結(jié)門診疑難病例會診工作，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的不足,

不斷改進(jìn)會診工作，提高會診質(zhì)量。

(六)邀請院外醫(yī)師來院會診規(guī)定及流程

1.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請上級醫(yī)院的醫(yī)師會診

時，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意(患者不具備完全民事行為能

力時應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意)后，規(guī)范填寫《邀請院外專家會診申請知情同意書》(已置

入電子病歷系統(tǒng))一式兩份，患方、經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師審核簽名同意后，報醫(yī)務(wù)部審批。一份存

入病歷，一份留醫(yī)務(wù)部備案。

2.我院及時向被邀會診醫(yī)院發(fā)出《邀請院外專家會診申請知情同意書》，內(nèi)容包括擬會診患者

病歷摘要、擬邀請醫(yī)師姓名、工作單位、專業(yè)及職稱、會診的目的、理由、時間和費用等，并加蓋

醫(yī)院公章。特殊情況提出急會診邀請的，相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。

3.邀請院外醫(yī)師會診時，申請科室要認(rèn)真做好會診前的準(zhǔn)備工作，會診時應(yīng)認(rèn)真做好記錄，

確保會診質(zhì)量。醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常

規(guī)。

4.醫(yī)師來院會診中涉及的會診費用、住宿費及差旅費按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》

執(zhí)行。

5.未經(jīng)醫(yī)院允許不得邀請院外醫(yī)師來院會診。否則發(fā)生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故由該科室承擔(dān)

全部責(zé)任，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任，并按有關(guān)制度給予處理。

6.有下列情形之一的，不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(七)醫(yī)師外出會診規(guī)定及流程

1.外出會診醫(yī)師必須取得副高及以上職稱。

2.我院醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。

3.邀請會診醫(yī)院，需向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函（急會診應(yīng)事后及時補填）。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理

由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)院公章。

4.醫(yī)師外出會診應(yīng)在不影響醫(yī)院單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)部安排醫(yī)師外

出會診。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)分管副院長或院長批準(zhǔn)。

5.有下列情形之一的，醫(yī)院不派醫(yī)師外出會診：

（1）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

（2）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

（3）邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；

6.我院醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，

并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

7.我院醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

8.我院醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)院，并終止會診。

在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)

量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治或轉(zhuǎn)我院治療。

9.外出會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告醫(yī)務(wù)部。

10.醫(yī)師外出會診中涉及的會診費用及差旅費按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

11.醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動的，不適用本制度。

12.醫(yī)師違反規(guī)定擅自外出會診或者在會診中違反規(guī)定的，記入醫(yī)師個人醫(yī)療質(zhì)量檔案；扣個

人當(dāng)年度醫(yī)德考評分10分。醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

第三十七條處理。

（八:遠(yuǎn)程會診：遠(yuǎn)程會診由申請科室科主任簽署遠(yuǎn)程會診申請單，報醫(yī)務(wù)部審批后，由計算

機信息中心負(fù)責(zé)與邀請的遠(yuǎn)程會診中心聯(lián)系，確定時間后，申請科室及本院會診相關(guān)人員到遠(yuǎn)程會

診中心參加會診。遠(yuǎn)程會診一般由申請科室科主任主持本院方面會診工作。患者在遠(yuǎn)程會診前將會

診費直接交醫(yī)院財務(wù)部，由財務(wù)科匯款給應(yīng)邀會診機構(gòu)。

（九）醫(yī)師會診應(yīng)注意的問題

1.申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，杜絕濫請會診的情況，特別是急會診。

2.切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備、會診時的認(rèn)真細(xì)致、會診后的執(zhí)行記錄。

3.任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

4.不得代其他醫(yī)師會診或代其簽發(fā)會診申請單。

5.會診申請單、會診記錄及醫(yī)師簽名應(yīng)字跡清楚可辨。

6.嚴(yán)禁未經(jīng)申報審批私自外出會診或者私自邀請外院醫(yī)師來院會診。

7.全面應(yīng)用電子化手段進(jìn)行會診的管理后，按電子信息化情況實行具體的記錄與簽名。

8.會診費管理：會診費依照當(dāng)時物價標(biāo)準(zhǔn)收取。醫(yī)院給予會診醫(yī)師適當(dāng)補貼，中級10元/例，

副高13元/例，正高15元/例。新舊院區(qū)之間的會診、夜間急會診補貼30元/次。會診醫(yī)師做好會

診工作量登記工作。會診工作量由科室統(tǒng)一登記造冊并于下月10日前報醫(yī)務(wù)部，逾期不予受理。

（九）考核與獎懲

L此項列入科室綜合目標(biāo)管理制度進(jìn)行考評，與科室及個人的績效考核、評先評優(yōu)、職稱評聘

等相掛鉤。醫(yī)務(wù)部每月對臨床科室不定期考核，并通過《質(zhì)控月報》進(jìn)行反饋通報。對未及時參加

會診的醫(yī)師，每例扣5分；對派出會診的醫(yī)師非主治及以上醫(yī)師去會診或會診申請單由非主治及以

上醫(yī)師審核簽發(fā)或由其他人代簽發(fā)的，每例各扣5分；會診記錄單及病程記錄上有缺陷的，每例給

予扣2分；會診申請單、會診記錄及醫(yī)師簽名應(yīng)字跡模糊或難以辨認(rèn)的，每例扣1分，視情況記入

醫(yī)療質(zhì)量和安全檔案。

2.對于未執(zhí)行會診制度，導(dǎo)致導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院

附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。

3.通過“患者安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人會診制度不落實的情

況，每次給予年度醫(yī)德分加2分獎勵。

六、相關(guān)制度（文件）

《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》。

七、使用圖表

1.會診制度落實情況檢查表

申請科室受邀科室住院號

申請醫(yī)師受邀醫(yī)師

患者姓名

及職稱及職稱

是否屬于急會診口是□否

會診申請單書寫是否完整口是口否

會診記錄是否由主治及以上醫(yī)師書寫口是口否

檢

查會診記錄書寫是否規(guī)范口是□否

內(nèi)

容會診醫(yī)師是否在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)相

口是口否

關(guān)科室進(jìn)行會診

會診意見的處置情況是否及時在病程

口是口否

中記錄

2.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋追蹤表（略）

4.XX學(xué)院附屬醫(yī)院分級護(hù)理制度（修訂）

一、目的

依據(jù)患者病情和自理能力由醫(yī)師以醫(yī)囑形式下達(dá)護(hù)理等級，便于護(hù)理管理者根據(jù)患者護(hù)理分級

安排具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的護(hù)士。主管醫(yī)師制訂的診療計劃，臨床護(hù)士執(zhí)行護(hù)理等級，為患者提供

全面、安全、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。

二、定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。

（-）護(hù)理分級：患者在住院期間，根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急和（或）患者自理能力評

定，確定不同級別的護(hù)理，進(jìn)行病情觀察、治療和護(hù)理。

（二）自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。

（三）日常生活活動（ADL）：人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、

具有共性的活動。

（四）Barthel指數(shù)（BI）：對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列

獨立行為的測量，總分范圍在1-100。

三、依據(jù)

（一）中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T431-2013）,由中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃

生育委員會2013年11月14日發(fā)布，并于2014年5月1日實施；

（二）國家衛(wèi)生健康委員會國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】8號《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通

知》。

四、適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于收治住院患者的

每個臨床科室。

五、條款

（-）建立分級護(hù)理質(zhì)量管理考核小組

1.組長：黃美春，副組長：甘香，成員：黃秀鳳、林劍珊、徐巧荔、張麗萍、岳麗玉、林燕

欽、尹先琳、方馥荔；各科室設(shè)立分級護(hù)理QC小組。

2.職責(zé)：主要負(fù)責(zé)制定、完善分級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按照分級護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定

期、不定期及專項檢查按照分級護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容、重點環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、指

導(dǎo)、分析、反饋、追蹤評價，并向護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會提出合理性的建議。主要檢查項目包

括：基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理、管路護(hù)理、氣道護(hù)理、圍手術(shù)期、安全措施落實、病情觀察、治療用藥

與使用儀器管理及康復(fù)健康指導(dǎo)等。

（-）分級護(hù)理制度內(nèi)容

1.護(hù)理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個

級別。各級護(hù)理級別的標(biāo)記分別為：特級護(hù)理為淺綠色，一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理不作標(biāo)記、三

級護(hù)理為淺紫色。

2.分級方法

（1）患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。

（2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1、2）。

（3）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。

（4）臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。

3.分級依據(jù)

（1）符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：

①維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

②病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

③各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

（2）符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者：

③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

④自理能力重度依賴的患者。

（3）符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：

①病情趨向穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

③病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

（4）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。

4.分級護(hù)理要求

（1）特級護(hù)理要求

①分管護(hù)士床旁24小時，密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施：

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)

理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

（2）一級護(hù)理要求

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)

理等，實施安全措施：

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(3)二級護(hù)理要求

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征：

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(4)三級護(hù)理要求

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5.分級護(hù)理巡視要求

(1)按照分級護(hù)理制度落實病房巡視工作，特級護(hù)理需嚴(yán)密觀察病情，一級護(hù)理每1小時巡

視患者，二級護(hù)理每2小時巡視患者，三級護(hù)理每3小時巡視患者。

(2)巡視病房時，注意觀察患者病情。包括：神志、生命體征；體位、傷口敷料、各種管道(包

括引流管、胃管、尿管、氣管切開等)的護(hù)理情況；各種監(jiān)護(hù)治療設(shè)備(如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等)的數(shù)據(jù)

指標(biāo)和儀器使用情況；輸液肢體、穿刺部位、靜脈通道、輸注藥物；口腔、皮膚及易受壓部位；主

動詢問，及時了解患者病情、療效及需求。巡視時發(fā)現(xiàn)患者有病情變化等異常時，及時報告醫(yī)生處

理并在該患者的護(hù)理記錄單上按要求記錄。

(3)在不干擾患者休息的基礎(chǔ)上，尤其加強早、中、晚間的巡視工作。巡視過程中，若發(fā)現(xiàn)

患者病情變化、意外情況，及時匯報醫(yī)生、處理，并做好護(hù)理記錄。

(三)考核：分級護(hù)理檢查組成員通過每季度定期檢查、每月不定期護(hù)士長午夜查及視頻監(jiān)控

抽查、重點環(huán)節(jié)專項督查對臨床護(hù)士執(zhí)行分級護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核?？剖矣蒕C小組成員進(jìn)行自查。

(叫)獎懲：各科室、各位病房護(hù)士遵照本制度執(zhí)行。每個月科室考核，每季度三級考核組考

核?？剖屹|(zhì)量考核結(jié)果與護(hù)士個人績效獎金掛鉤，護(hù)理部把三級考核組的考核結(jié)果上報院質(zhì)控辦與

科室績效獎金掛鉤。各科室、護(hù)理部將質(zhì)量考核結(jié)果與護(hù)士個人年度評先評優(yōu)、職稱評聘掛鉤。對

于未執(zhí)行分級護(hù)理制度，引起行風(fēng)投訴或糾紛投訴并得到院部處理的，將影響職稱的評聘，具體按

醫(yī)院人事相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時不得評優(yōu)評先。通過“患者安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及

時發(fā)現(xiàn)并報告他人分級護(hù)理制度不落實的情況，每次給予年度醫(yī)德分加1分獎勵。

(五)附則：根據(jù)實際情況不斷修訂完善內(nèi)容，檢查組成員視具體情況有所變動，解釋權(quán)歸護(hù)

理部。

六、使用圖表

表1自理能力分級

自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度

重度依賴總分W40分全部需要他人照護(hù)

中度依賴總分41?60分大部分需他人照護(hù)

輕度依賴總分61?99分少部分需他人照護(hù)

無需依賴總分100分無需他人照護(hù)

表2Barthel(Bl)指數(shù)評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴

1進(jìn)食1050一

2洗澡50——

3修飾50——

4穿衣1050—

5控制大便1050—

6控制小便1050一

7如廁1050—

8床椅轉(zhuǎn)移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050一

Barthe指數(shù)總分：_______分。

注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上劃“4”。

5.XX學(xué)院附屬醫(yī)院值班與交接班制度(修訂)

一、目的

確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行，保證醫(yī)療安全。

二、定義

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

三、依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(國家衛(wèi)計委法令10號)、《國家衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制

度要點的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018)8號?)、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》(中華人民共和國國務(wù)

院令第701號)。

四、適用范圍

全院各科各級值班科室和人員，包括行政職能科室、臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支

持的后勤部門和人員。

五、條款

(-)值班交接班總體要求

1.醫(yī)院建立和完善覆蓋全院的醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、計算機信息、設(shè)備及

后勤保障等部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)院實行醫(yī)院總值班制度?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和當(dāng)期值班人數(shù)。值班表通過院內(nèi)

OA系統(tǒng)或公示欄等方式全院公開便于查詢。

4.交接班內(nèi)容使用專門值班交接班本記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

(-)行政總值班

1.醫(yī)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科工作人員輪流參加，由院辦公室統(tǒng)一管理與負(fù)責(zé)派班，實行醫(yī)

院非辦公時間每班輪班。負(fù)責(zé)處理辦公時間外的醫(yī)療、行政、后勤等需要解決的相關(guān)事宜。

2.值班人員有權(quán)檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或督促解決。遇有疑難問題應(yīng)及時請示報告值班

院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室負(fù)責(zé)人。

3.負(fù)責(zé)保管臨時公文、傳真件或電報。及時傳達(dá)和處理上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)指示、緊急通知或有關(guān)緊

急事件，并做好承接辦公時間內(nèi)未辦的事項。

4.值班人員應(yīng)堅守崗位，保持通訊暢通，不得擅離職守，并要求做好交接班工作。

5.值班人員需將值班內(nèi)發(fā)生的問題及處理經(jīng)過等詳細(xì)記入值班記錄簿，第二天根據(jù)情況，向有

關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人匯報。

6.總值班安排表通過院部0A及公示欄進(jìn)行公示。

(三)醫(yī)療值班

1.醫(yī)療排班

(1)各科均須安排醫(yī)師值班。醫(yī)師應(yīng)按照《醫(yī)師值班表》輪流值班。值班表由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)

一制定，各科規(guī)范填報。

(2)科主任負(fù)責(zé)或指定專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生排班。未經(jīng)科主任許可不準(zhǔn)個人私自換班。

(3)獨立值班醫(yī)師必須具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格和科主任考核確認(rèn)具有獨立勝任本職崗位工作

能力。

(4)各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行三線值班制度。二線班已是副主任或以上醫(yī)師的，可執(zhí)行二線

值班。二線班醫(yī)師須住在病房值班。

(5)原則上住院(本院已取得醫(yī)師資格并執(zhí)業(yè)注冊的)或以上醫(yī)師擔(dān)任一線值班，主治或以上

醫(yī)師擔(dān)任二線值班，副主任或以上醫(yī)師擔(dān)任第三線值班。未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)

修醫(yī)師及實習(xí)期醫(yī)師均不得獨立值班，不得獨立從事臨床診療工作。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨

值班。非本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②在本院注冊；③在本院規(guī)

培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機構(gòu)

編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)根據(jù)其臨床能力，由科室申請，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨值班，但

應(yīng)該有一定的加強培訓(xùn)階段，時間為3個月(申請表見附件2)。

(6)各科須在每月25日前將下個月醫(yī)師排班表電子件發(fā)送醫(yī)院0A系統(tǒng)公告方便醫(yī)務(wù)人員查

詢。

2.醫(yī)師值班

(1)一線醫(yī)師值班期間負(fù)責(zé)本病房新入院病人、在院病人的診治，遇危重或疑難病人的處置,

必須及時采取必要的急救措施、及時報告上級醫(yī)師，并在其指導(dǎo)下救治病人。

(2)二線醫(yī)師值班期間負(fù)責(zé)全院各科病人的會診及治療(包括手術(shù))，現(xiàn)場指導(dǎo)危重、疑難病

例的救治。

(3)三線醫(yī)師值班期間負(fù)責(zé)指導(dǎo)危重、疑難病例的救治(包括手術(shù))，同時負(fù)責(zé)院外會診。

(4)各級值班醫(yī)師按時到崗，在崗在位，履行職責(zé)，休息時應(yīng)當(dāng)在值班室休息，不得前往其

他的地方。值班醫(yī)師在醫(yī)療工作中如遇有困難或重大問題應(yīng)及時向上級值班醫(yī)師或行政值班請示匯

報。夜間休息時遇有護(hù)士或病人家屬呼叫，應(yīng)立即起來，診視病人進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視病人在床

上開口頭醫(yī)囑或電話遙控。

(5)值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將按

脫崗處理。

(6)值班人員在值班期間要定期查房，應(yīng)特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病

情變化及處理情況隨時記錄在醫(yī)療文書上。

(7)接班人員未及時到崗,值班人員不準(zhǔn)離開崗位,應(yīng)視情況報告科主任,等待接班人員到

位交班后方可離開科室。值班醫(yī)師在第二天下班前，必須在規(guī)定查房時間內(nèi)(節(jié)假日除外)對自己

負(fù)責(zé)診治的病人進(jìn)行查房和必要的處理，辦好交接班手續(xù)后才能下班。

(8)值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查

一次。

(9)值班醫(yī)師不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，

告知當(dāng)班護(hù)士，同時報備醫(yī)療管理部門后方可參加。正常工作時間，值班醫(yī)師參加門診工作應(yīng)報科

主任或病區(qū)主任或上級醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。

3.醫(yī)療交接班

(1)交班對象

臨床科室交接對象應(yīng)包括但不限于：①新入院患者診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定；②急危

重患者；③當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者；④有當(dāng)日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意

的患者。急危重患者和當(dāng)日四級手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口

頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項，并將交接班內(nèi)容(包含重要醫(yī)療設(shè)備運行情況)及注

意事項及時記錄到值班記錄冊當(dāng)中。醫(yī)技科室交班對象為疑難病例、業(yè)務(wù)情況和醫(yī)療設(shè)備運行情況。

(2)交班時間

交班時間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人員與白班值班人員進(jìn)

行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進(jìn)行交接。每班接班者須提前10分鐘進(jìn)入

科室，閱讀醫(yī)生交接班記錄和重要病歷。

(3)交班內(nèi)容

危重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)

生變化的患者的病情、治療完成情況；死亡病例搶救簡要過程；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況;

重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況；交班內(nèi)容做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和重點突出。

(4)交班要求

1)早交班要求

對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值班醫(yī)

生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷；實行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班

人員交班報告；對危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。一線值班醫(yī)師對值班情況做交班，并記入交接班

記錄本上。二、三線值班醫(yī)師對一線值班醫(yī)師的交班情況作及時補充。

2)晚交班要求

對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值主班醫(yī)

生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由

交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清,發(fā)生差錯事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

（5）交接班記錄

早交班由夜班值班人員向主班醫(yī)生交班，主班醫(yī)生簽字；晚交班主班醫(yī)生向夜間值班人員

交班并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；交班醫(yī)師應(yīng)把交班內(nèi)容記錄于《醫(yī)師值班交接班記

錄本》，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。各科交接班記錄本要妥善保留至少1年。

4.醫(yī)療輔助科室值班交接班制度

（1）輔助科室的值班人員，堅守崗位，不得擅離職守。

（2）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

（3）盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，以保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

（4）遇特殊情況需暫時離開科室時，應(yīng)向院總值班說明去向并保持通訊通暢，以便尋找，避

免影響醫(yī)療工作。

（5）各輔助科室參照本制度制定本科室的值班交接班制度。

（四）護(hù)理值班

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。

2.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護(hù)理記錄，處理好用過的物

品及整理工作區(qū)域。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待。

3.各班必須按時交接班。接班者應(yīng)提前5-10分鐘到科室，了解所管病人病情，閱讀病室報告、

護(hù)理記錄、交接班記錄本，在交班時重點掌握所管病人的病情。

4.在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療及護(hù)理器械物品

等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事

故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

5.交班內(nèi)容及要求：

（1）口頭和書面交接：交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、病危、病重、

搶救、死亡人數(shù)以及特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、留送各種標(biāo)本完成情

況等。

（2）床頭交班：查看危重、一級護(hù)理、搶救、意識障礙、大手術(shù)后、癱瘓及急癥病人的病情,

如：生命體征、輸液藥物、滴速、有無滲漏、皮膚、各種引流管、特殊治療情況、護(hù)理措施落實情

況以及病人的思想動態(tài)情況（不在病人面前講）。

（3）巡視病房：共同巡視檢查病房整齊、清潔、安靜、安全的情況。

（4）清點物品：清點毒麻藥、一類精神藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械。

（五）計算機信息中心值班

（1）值班人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，堅守崗位，不得擅離職守，負(fù)責(zé)接聽值班電話，值班期間必須

保證值班手機和個人電話24小時通訊正常，對各科出現(xiàn)的故障需要及時排除，自己若處理不了的

應(yīng)聯(lián)系其他同事協(xié)助處理，重大故障要立即向科主任報告。并對各種故障處理情況記錄到值班記

錄中。

（2）值班人員在值班期間應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入機房重地，如有經(jīng)批

準(zhǔn)人員進(jìn)入機房，一律要做好出入登記。

（3）值班人員要了解網(wǎng)絡(luò)管理員、數(shù)據(jù)庫管理員和系統(tǒng)管理員的日常工作內(nèi)容，在值班期間

按要求完成各管理員日常需完成的各項巡檢工作，對有異常的事項要及時處理，并將巡檢記錄記

在值班記錄中。

（4）詳實地填寫好值班記錄，值班人員要將當(dāng)天沒有解決的事項填寫在交接班記錄中，以便

接班人員跟進(jìn)。接班人員要認(rèn)真查閱前一天值班人員的交班記錄，對交班人員交待的事情要及時

跟進(jìn)。如發(fā)現(xiàn)值班人員未做交接班記錄將根據(jù)情節(jié)輕重作相應(yīng)處理。

（5）下班時做好門窗等其他設(shè)備開關(guān)的檢查，預(yù)防水火盜竊等災(zāi)

（6）交接班的職責(zé)與分工信息科科長：負(fù)責(zé)監(jiān)督本制度的執(zhí)行。信息科科員：負(fù)責(zé)在日常

工作中認(rèn)真執(zhí)行本制度。

（7）交接班的內(nèi)容與要求

1）接班者要求提前15分鐘做好工作準(zhǔn)備。交接班者必須清晰交接中軟件流程問題、硬件相

關(guān)問題、網(wǎng)路問題。在交接班中若發(fā)生軟件、硬件、網(wǎng)路突發(fā)要處理的情況，由交接班人員負(fù)責(zé)

處理，接班人員協(xié)助處理完后再交接班。

2）交接班要嚴(yán)肅認(rèn)真，詳細(xì)交接，發(fā)生漏交、錯交均由交班人員負(fù)責(zé)，接班人員疏忽未能發(fā)

現(xiàn)的問題，由接班人員負(fù)責(zé)，交接不清的由接班人員負(fù)責(zé)，交接由雙方認(rèn)為交接完畢后簽字方可

完成交接，應(yīng)記錄好各項日志及留言，簽字方完成交接工作。

3）認(rèn)真填寫交接班工作表，嚴(yán)格履行接班手續(xù)；

（六）設(shè)備科值班

1.實行24小時值班制度，各科室在醫(yī)療設(shè)備有故障時可直接撥打班外報修電話

值班工程師隨身攜帶報修電話，做到及時反饋，隨叫隨到。

2.實行二線值班制度，一線值班人員為第三方項目部工程師，二線值班人員為第三方項目部各

分組組長及設(shè)備科工程師。

3.一線值班人員班外在院內(nèi)值班室值班，負(fù)責(zé)接聽報修電話并及時到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行故障排查及解

決。二線值班人員實行電話值班，設(shè)備故障修復(fù)需要協(xié)調(diào)或者出現(xiàn)緊急重大設(shè)備故障，一線值班人

員需要即刻報告二線值班人員。二線值班人員酌情考慮是否報告設(shè)備科主管，并制定下一步維修方

案。設(shè)備故障排除情況需及時向科室反饋。

4.一線值班人員需及時填寫工單和記錄表，并在下一個工作日將值班情況告知負(fù)責(zé)工程師，做

好交接班。

5.各值班人員值班時保持通訊工具暢通，接受醫(yī)院行政總值班或設(shè)備科主管的調(diào)度。

6.設(shè)備科在項目部值班人員需做到以下事項：

（1）參加第三方項目部的晨會并處理需要協(xié)調(diào)的事項，及時向設(shè)備科主管匯報。

（2）對項目部設(shè)備報修情況和處理情況進(jìn)行跟蹤回訪，并將情況記錄匯總，在下一個工作日交

接給下一個值班人員。

（七）后勤保障值班

1.配電室值班交接班管理要求：

1）配電室應(yīng)建立24小時值班制度，每值人員配備二人，緊急情況或重大事件另行按需配備人

員值班。

2）值班人員應(yīng)加強對設(shè)備的巡回檢查和記錄設(shè)備運行狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并記錄在案。

3）值班人員應(yīng)熟知上級調(diào)度聯(lián)系方式，認(rèn)真執(zhí)行調(diào)度指令，并把調(diào)度命令記錄在案，交接時，

調(diào)度內(nèi)容移交下一輪值班人員。

4）值班人員交接班應(yīng)提前10分鐘到場，把上值發(fā)現(xiàn)問題和處理情況移交下一值并簽字確認(rèn)。

5）遇調(diào)度命令執(zhí)行過程或停電處理操作過程，停止交接班，待完成操作并交待清楚運行正常

后才可進(jìn)行交接班。

6）線路停電檢修應(yīng)掛警示牌，做好安全措施，并把停電原因、處理情況交待清楚移交下一值,

防止誤送電，并簽字確認(rèn)。

7）發(fā)現(xiàn)上值處理未完成或交待情況不清時，可以拒絕交班，直到可以交班時再進(jìn)行交接班。

2.鍋爐房值班交接班管理要求：

1）接班人員按規(guī)定班次和規(guī)定時間提前到鍋爐房，做好接班準(zhǔn)備工作，并要詳細(xì)了解鍋爐運

行情況。

2）交班者要提前做好準(zhǔn)備工作，進(jìn)行認(rèn)真全面地檢查和調(diào)整，保持鍋爐運行正常。

3）交接班時，如果接班人員沒有按時到達(dá)現(xiàn)場，交班人員不得離開工作崗位。

4）交