老年二科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進

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對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序包括：

1.評估人必須有職業(yè)醫(yī)師資格證書，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并有上級醫(yī)師查房。

2.評估范圍包括患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史及輔助檢查、體格檢查。

3.以對應疾病的疾病診療規(guī)范為主要評估標準。

4.以病歷的形式記錄評估過程和結(jié)果。

●

按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。

診療指南、疾病診療規(guī)范包括。我科常見病、多發(fā)病的診療指南有慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、老年癡呆癥、高血壓、糖尿病等疾病的最新診療指南、專家共識。

藥物臨床應用指南。根據(jù)最新的藥物臨床指南規(guī)范化用藥。通過學習、閱讀醫(yī)院藥訊等糾正用藥錯誤。

臨床路徑：我科先有四個單病種臨床路徑，包括：2型糖尿病、高血壓病、短暫性腦缺血發(fā)作、支氣管擴張。

●根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。

具體措施包括：

1.由住院醫(yī)師及上級醫(yī)師共同制定診療計劃，根據(jù)患者病情進行檢查項目的篩選。

2.大型檢查、有創(chuàng)檢查包括胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、ct造影檢查等必須向患者家屬交代病情，說明檢查必要性及存在的危險性。

3.依據(jù)患者的檢查結(jié)果對診療計劃進行調(diào)整并制定出進一步需要檢查的項目。

4.在病程記錄中反應檢查結(jié)果及相應處理措施。

●

規(guī)范使用與管理抗菌藥物。

規(guī)范使用抗生素包括：

1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物分級管理制度》要求和管理抗生素使用。

2.嚴格掌握抗生素使用的適應癥和禁忌癥。

3.抗生素分級管理制度實施，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師各級相應的抗菌藥物處方權(quán)。

4.根據(jù)醫(yī)院藥訊所列的細菌耐藥和藥敏試驗選擇抗生素。對于抗生素使用量大的醫(yī)師進行科室內(nèi)批評和整改。

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規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法

規(guī)范使用與管理包括：

1.根據(jù)《腸外營養(yǎng)指南2021版》進行篩選患者和規(guī)范化操作。

2.由醫(yī)師開寫處方后交由藥學部門進行場外營養(yǎng)液的統(tǒng)一配制。

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遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。

指南、規(guī)范包括：

1.我科有《皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》、《血制品合理使用規(guī)范》等文件多次在科會中學習及進行考察。

2.對于使用激素、血制品的患者進行嚴格的病情評估，向家屬交代使用目的及有可能的并發(fā)癥，征得同意后使用。

3.進行病程記錄中描述和記錄。

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腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用

腫瘤化療藥物的規(guī)范使用包括：

1.科室有《腫瘤治療手冊》、《化療藥物使用規(guī)范》等多部規(guī)范和指南方便查閱。

2.我科患者以血液病腫瘤化療為主，正確的病情評估和治療方案選擇后向家屬交代使用目的、可能的療效及存在的危險因素，征得同意后使用。

3.對于化療藥物應用過程中存在的副反應和風險由相應的處理措施，要求醫(yī)師和護士均熟練掌握。

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開展單病種過程質(zhì)量管理

單病種管理實施：

1.我科維護了四個單病種臨床路徑，包括2型糖尿病、高血壓病、支氣管擴張、短暫性腦缺血發(fā)作。

2.通過實施單病種以達到減輕病人負擔、縮短平均住院日。

3.每周一進行單病種應用交流會。

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對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃和方案。

具體措施：

1.我科老年人多器官功能衰竭、疑難病種多見。結(jié)合多學科進行評估患者。由副主任醫(yī)師安排診療方案，會診意見。

2.惡性腫瘤的治療原則以手術(shù)、化療、放療相結(jié)合的原則進行。

由高級職稱醫(yī)師負責評價和核準診療計劃/方案的適宜性，并記入病例。

●加強住院診療活動質(zhì)量管理。

治療管理包括：

1.我科共分為三個診療小組，各診療小組由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師構(gòu)成，科主任統(tǒng)管全科。

2.由住院醫(yī)師完成病史的采集、病歷的書寫。由主治醫(yī)師完成48小時查房制度，制度初步診療計劃。由副主任醫(yī)師負責診療小組的全部醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.各診療小組的配比符合臨床并有利于醫(yī)療質(zhì)量和安全。

4.對各診療小組的工作量、效益進行評估。

●

每一位住院患者均有適宜的診療計劃，有高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。

具體措施包括：

1.根據(jù)患者的病情制度診療方案、檢查項目、治療及相應護理計劃。

2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，調(diào)整診療方案，在病程記錄中體現(xiàn)調(diào)整原因和調(diào)整后方案。

3.由上級醫(yī)師指導住院醫(yī)師完成診療方案的制度和調(diào)整。并在病歷中反應出來。

4.入院時、入院第三天、入院第十天、出院為常規(guī)醫(yī)患談話，對于危重病人隨時溝通，讓患者及家屬了解病情。

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用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。有院內(nèi)會診管理制度與流程。

制度與程序：

1.會診制度為我院核心制度。規(guī)定院內(nèi)會診的人員資歷必須為主治醫(yī)師，于24小時內(nèi)前往會診。被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經(jīng)治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。

2.會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

3.全院多學科會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。

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為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。

出院醫(yī)囑：

1.出院后注意事項，出院后規(guī)律服用藥物的種類、劑量、頻次。

2.安排復診時間。

3.社區(qū)醫(yī)院的治療原則和注意事項?？祻椭笇б庖?。

1.各種慢性病穩(wěn)定期的治療原則，注意事項。

2.高代謝疾病的注意事項和康復訓練的內(nèi)容安排。

3.能保證患者診療的連續(xù)性。

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對特定患者采用多種形式定期隨訪。

具體措施：

1.根據(jù)我科的情況對于需要隨訪的患者進行隨訪。

2.以電話訪問、書面隨訪、家訪的方式和患者進行溝通，保證患者診療的連續(xù)性。

3.科室設(shè)立隨訪記錄本，有專人負責填寫。

●

出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。

具體措施：

1.出院小結(jié)的內(nèi)容完整并與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

2.向患者告知出院小結(jié)的內(nèi)容，并由患者保存復印件。

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由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

具體措施：

1.我科由科主任、科副主任、護士長及各診療小組組長組成質(zhì)量和安全管理小組。

2.熟悉《醫(yī)療事故處理條例》、與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。

3.加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，基本知識、基本理論、基本技能的考核，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

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根據(jù)《病歷書寫疾病規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。

具體措施：

1.根據(jù)病歷書寫疾病規(guī)范進行病歷書寫，科室有副主任管理和檢查病歷書寫。我科進3年無丙級病歷發(fā)生，甲級病歷達到＞90%。

2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控部對病歷進行的檢查、反饋，來改造出現(xiàn)的問題。

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對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

1.我科目標平均住院日為14天。

2.應用臨床路徑以縮短平均住院日。

3.提高患者診療質(zhì)量，盡早完善檢查、會診、治療。用信息化工具來預約檢查。

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對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。

管理和評估：

1.醫(yī)院對住院病人超過30天的進行上報醫(yī)務科、提交超過30天原因說明、每季度統(tǒng)計等管理規(guī)定。

2.制度有效的診療計劃避免住院患者超過30天。對于超過30天的患者進行疑難病例討論，科主任組織大查房。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃

及實施方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責有落實;要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務人員的“三基”培訓。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。

3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

4、促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。

5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。

6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，建立住院醫(yī)師培訓個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實際工作能力培養(yǎng)；堅決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負責制度；建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。

8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。

9、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。

10、加強精神科量表在臨床上的應用；建立完善的急診急救制度，責任到人；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學習；加強精神科新理論新進展的學習。

二、具體計劃

1、1月完善、量化、細化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。

2、3月根據(jù)衛(wèi)生部新版病歷書寫規(guī)范制訂我院《病歷評價標準》，組建我院病歷檢查小組，制訂《核心制度考核評價細則》，加強對病歷質(zhì)量和核心制度的監(jiān)控管理。

3、4月醫(yī)療糾紛防范培訓、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴”及核心制度考試。

4、5月急診急救知識培訓，運行及歸檔病歷的考核評價。

5、6月外出學習進修醫(yī)生學習匯報，“三基三嚴”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。

6、7月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。

7、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運行及歸檔病例考核。

8、9月急救知識培訓，臨床科研知識培訓，心肺復蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。

9、10月精神科新理論新進展專題講座，疑難病例討論，運行及歸檔病歷評比。

10、11月缺血性腦血管疾病診療進展，“三基三嚴”及法律知識考試，核心制度考核。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。

醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理三級質(zhì)控，實行責任

追究制。

二、目標

不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術(shù)準入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必

須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務科申報，醫(yī)務科初步審核后，報請院學術(shù)委員會審定批準后方能實施。醫(yī)務科應建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)務科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2.科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療

質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關(guān)職能部門應對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度

一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，專（兼）職人員負責

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務技巧，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施婦二科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將婦二科每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級。各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職

能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導、協(xié)調(diào)、督導作用。作為醫(yī)療質(zhì)量三級控制系統(tǒng)的主要組成部分，科室質(zhì)控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）、按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力

醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、婦二科住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，2

急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

2、婦二科主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患

者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

3、科主任：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

對護理人員的質(zhì)量要求：

科護士長。（1）按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎(chǔ)護理情況。

接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患

者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。

治療護士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。

夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療：

1、掛號、分診咨詢處、掛號室。按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷（每月檢查重點為病歷的書寫本科抽20人次）。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應

給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇。a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸。（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必

須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注。

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式。對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。

四、考核方法和獎懲制度婦二科質(zhì)控小組制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于85分為合格；達95分予獎勵

3、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進醫(yī)務工作者的評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注：

1、未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲?。

2、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任?？己朔椒ǎ?/p>

1、科室指控小組成員不定期每月對各醫(yī)護人員進行考核。考核主要通過以下途徑：（1）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（2）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；醫(yī)療質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，我科是醫(yī)院臨床眾科室一份子，希望通過我科自己的努力，嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，深挖科室每個人的自身潛力。把本科室的醫(yī)療質(zhì)量提到新的高度。爭當醫(yī)院質(zhì)量管理的排頭兵。

婦二科2021年1