連續(xù)性腎臟替代治療的護理團隊標(biāo)準(zhǔn)

連續(xù)性腎臟替代治療的

護理團體標(biāo)準(zhǔn)（2023）目錄CONTENTS1234范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義基本要求56操作程序并發(fā)癥預(yù)防與處理原則

第一部分范

圍范圍本文件規(guī)定了連續(xù)性腎臟替代治療護理的基本要求、操作程序、并發(fā)癥預(yù)防與處理原則。本文件適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事血液凈化的注冊護士。第二部分規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件GB9706.1—2020醫(yī)用電氣設(shè)備基本安全和基本性能通用要求WS/T510—2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T433—2013靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范國務(wù)院令第650號醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕552號血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕238號醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。第三部分術(shù)語和定義術(shù)語和定義連續(xù)性腎臟替代治療continuousrenalreplacementtherapy,CRRT一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱體外循環(huán)血液管路extracorporealbloodcircuit血液凈化體外循環(huán)時輸送血液的管路，包括與管路連接的一些支路，如測壓管、輸液管、肝素管術(shù)語和定義血濾器filter一種用于連續(xù)性腎臟替代治療清除體內(nèi)溶質(zhì)和水分的血液凈化裝置透析用中心靜脈導(dǎo)管centralvenouscatheterfordialysis用于透析的人工合成材料的雙腔導(dǎo)管，紅藍頭分別代表引血端和回血端第四部分基本要求基本要求1.應(yīng)遵醫(yī)囑實施連續(xù)性腎臟替代治療2.CRRT治療環(huán)境應(yīng)符合WS/T510—2016的規(guī)定。3.CRRT設(shè)備應(yīng)符合WS/T510—2016和GB9706.1—2020的規(guī)定。4.置換液配置及使用應(yīng)符合WS/T433—2013的規(guī)定。5.CRRT治療時應(yīng)使用透析用中心靜脈導(dǎo)管進行。6.應(yīng)根據(jù)患者的感染類型及傳播風(fēng)險的防護級別，穿戴標(biāo)準(zhǔn)防護裝備。第五部分操作程序1操作前評估1.1應(yīng)查閱患者知情同意書、家屬委托授權(quán)書，確認(rèn)已簽署。1.2應(yīng)評估患者的意識狀態(tài)、水腫、皮膚完整性、進食情況、出入量，使用抗凝、止血藥物史、手術(shù)、外傷及出凝血史。1.3應(yīng)測量患者的生命體征，評估血液生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)、血源傳染病標(biāo)志物。1.4應(yīng)評估透析用中心靜脈導(dǎo)管的位置、使用時間、置管處皮膚、導(dǎo)管固定情況及導(dǎo)管通暢性。1.5應(yīng)確認(rèn)CRRT設(shè)備處于可使用狀態(tài)。2實施0102030401治療全程應(yīng)保持環(huán)境溫度光線處于穩(wěn)態(tài)，CRRT設(shè)備應(yīng)避開新風(fēng)系統(tǒng)出口、回風(fēng)口、空調(diào)出風(fēng)口，避免強光照射。02應(yīng)確保CRRT設(shè)備平衡系統(tǒng)的穩(wěn)定性，轉(zhuǎn)運和使用中避免震動、碰撞；CRRT設(shè)備運行過程中如需行電除顫，應(yīng)根據(jù)CRRT設(shè)備電擊防護等級選擇中斷或繼續(xù)治療。03應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備相應(yīng)的血濾器、體外循環(huán)血液管路、置換液及藥品，并檢查治療用品包裝的密封性、有效消毒或滅菌日期及失效期、產(chǎn)品外觀質(zhì)量。04應(yīng)按照CRRT設(shè)備提示的程序進行開機、自檢、安裝和連接體外循環(huán)血液管路及血濾器，確保連接緊密，避免接頭暴露。2實施0506070805應(yīng)采用0.9%氯化鈉注射液進行體外循環(huán)血液管路及血濾器膜內(nèi)、膜外和跨膜排氣和沖洗（又稱預(yù)沖），預(yù)沖最低劑量應(yīng)符合血濾器的產(chǎn)品說明書要求。06應(yīng)遵醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)、選擇抗凝方式，按照三查八對原則進行雙人核對，使用低分子肝素應(yīng)從靜脈端給藥。07應(yīng)依次分別評估透析用中心靜脈導(dǎo)管的引血端及回血端，回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液，檢查是否有凝血塊及導(dǎo)管通暢性。08應(yīng)同時連接引血端、回血端管路，以血流速≤100ml/min建立體外循環(huán)，根據(jù)患者的病情遵醫(yī)囑逐步調(diào)整血流速及超濾率至預(yù)設(shè)值。2實施9治療過程中應(yīng)依據(jù)CRRT設(shè)備監(jiān)測數(shù)據(jù)變化及時進行預(yù)警處理，避免機器報警。10治療結(jié)束，血流速應(yīng)以≤100ml/min，使用0.9%氯化鈉注射液全程回血。非計劃結(jié)束治療時或心功能減退的患者，應(yīng)根據(jù)患者心功能狀態(tài)降低回血速率。11治療結(jié)束后，透析用中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)患者出、凝血風(fēng)險遵醫(yī)囑選擇封管液及封管頻次。12治療結(jié)束后應(yīng)評估體外循環(huán)管路和濾器凝血狀況，并記錄。091011123治療過程中的觀察與監(jiān)測應(yīng)每小時觀察并記錄患者的生命體征、CRRT治療參數(shù)、體外循環(huán)出入量，統(tǒng)計體外循環(huán)出入總量。宜給予專人監(jiān)護對意識不清、躁動、精神異常的患者，宜進行約束。01023治療過程中的觀察與監(jiān)測全身抗凝時，宜每6～8h監(jiān)測一次凝血功能，使用肝素或阿加曲班抗凝藥物宜監(jiān)測部分活化凝血活酶時間和活化凝血時間。使用枸櫞酸局部抗凝時，應(yīng)監(jiān)測體內(nèi)及體外血清游離鈣濃度，觀察患者有無口唇麻木、四肢抽搐、惡心嘔吐、心律失常的異常表現(xiàn)，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案。03043治療過程中的觀察與監(jiān)測無抗凝劑時，應(yīng)15～30min觀察機器壓力值及體外循環(huán)血液管路和血濾器凝血情況，如出現(xiàn)壓力值異?；蚬苈贰⒀獮V器凝血情況時，應(yīng)更換血濾器和/或體外循環(huán)血液管路應(yīng)觀察患者的尿、便、痰、引流液及傷口滲血情況每小時觀察皮膚瘀斑、壓傷及出血點變化并記錄。0506第六部分并發(fā)癥預(yù)防與處理原則一容量相關(guān)的并發(fā)癥1治療過程中患者出現(xiàn)惡心、頭暈、多汗、面色改變等癥狀時，應(yīng)即刻測量生命體征，收縮壓下降/升高20mmHg，平均動脈壓下降/升高≥10mmHg時，應(yīng)立即通知醫(yī)師。2治療過程中患者出現(xiàn)低血壓時，應(yīng)保持頭低位，停止或降低超濾，減慢血流速，補充生理鹽水或膠體。3治療過程中需要進食的患者，應(yīng)在進食前測量生命體征，調(diào)整體位和中心靜脈導(dǎo)管位置，加強導(dǎo)管固定，避免發(fā)生意外。進食完畢30min內(nèi)應(yīng)持續(xù)觀察生命體征。二體外循環(huán)血液管路凝血1應(yīng)遵醫(yī)囑選擇適宜超濾系數(shù)、篩選系數(shù)的血濾器。2治療過程中出現(xiàn)機器報警時，應(yīng)第一時間查找原因并正確處理（見附錄A）。3在各項壓力值達到報警上限的90%左右時，應(yīng)調(diào)整治療參數(shù)，必要時主動回血下機。三透析用中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥1如穿刺部位出血，應(yīng)給予壓迫止血，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、輸注血制品等對癥治療。2應(yīng)做好透析用中心靜脈導(dǎo)管的維護，宜使用0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管管腔，按照導(dǎo)管標(biāo)注劑量正壓注入封管液并夾閉導(dǎo)管夾。3用于透析用中心靜脈導(dǎo)管的敷料應(yīng)保持干燥，患者出汗多或穿刺點周圍滲液應(yīng)使用紗布敷料，穿刺點無滲液，應(yīng)選擇透明敷料。穿刺部位出血中心靜脈導(dǎo)管維護敷料保持干燥三透析用中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥4紗布敷料應(yīng)每2d更換1次，透明敷料應(yīng)每7d更換一次；有滲液和血跡應(yīng)即刻更換敷料，并增加更換頻次5應(yīng)首選2%氯己定乙醇溶液作為外用消毒劑進行穿刺部位皮膚消毒6透析用中心靜脈導(dǎo)管接頭部位應(yīng)使用無菌敷料包裹7透析用中心靜脈導(dǎo)管不宜用于輸液、采血、測量中心靜脈壓等更換敷料皮膚消毒導(dǎo)管接頭導(dǎo)管專用四電解質(zhì)酸堿平衡紊亂1應(yīng)遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測血液生化指標(biāo)，宜每2～4h監(jiān)測血糖或血氣變化；遵醫(yī)囑調(diào)整置換液配方，對癥糾正電解質(zhì)紊亂。2宜使用成品置換液，避免配制錯誤。3應(yīng)根據(jù)血生化指標(biāo)、血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑及時調(diào)整碳酸氫鈉液體輸入劑量和速度。附錄ACRRT設(shè)備監(jiān)測系統(tǒng)常見報警原因及處理方法資料性CRRT設(shè)備監(jiān)測系統(tǒng)常見報警原因及處理方法名稱變化及報警原因處理方法體外循環(huán)血液管路動脈端壓力(動脈壓)患者透析用中心靜脈導(dǎo)管血流量不足、導(dǎo)管貼壁、血栓形成等；體外循環(huán)血液管路扭曲或受壓、凝血及傳感器監(jiān)測異常等1.調(diào)整患者體位、中心靜脈導(dǎo)管位置:2.解除管路受壓;3.檢查傳感器，如發(fā)現(xiàn)破裂、浸濕等立即更換:4.當(dāng)壓力值接近報警線時，調(diào)整血流速，等比例調(diào)整治療參數(shù)，或者更換透析用中心靜脈導(dǎo)管CRRT設(shè)備監(jiān)測系統(tǒng)常見報警原因及處理方法名稱變化及報警原因處理方法濾器前壓血泵后至血濾器前血管路扭曲或受壓;血濾器凝血及傳感器異常等1.解除管路受壓;2.觀察血濾器凝血情況，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑及治療參數(shù)CRRT設(shè)備監(jiān)測系統(tǒng)常見報警原因及處理方法名稱變化及報警原因處理方法體外循環(huán)血液管路靜脈端壓力(靜脈壓)患者透析用中心靜脈導(dǎo)管不暢體外循環(huán)血液管路扭曲或受壓凝血、穿刺針脫出及傳感器異常等1.調(diào)整管路解除受壓;2.檢查透析用中心靜脈導(dǎo)管的連接及通暢性:3.快速判斷管路凝血情況，如有血濾器顏色改變、靜脈壺凝血應(yīng)結(jié)束治療:4.檢查傳感器，發(fā)現(xiàn)破裂、浸濕等立即應(yīng)更換CRRT設(shè)備監(jiān)測系統(tǒng)常見報警原因及處理方法名稱變化及報警原因處理方法跨膜壓濾器有效膜面積減少:濾器/透析通路受壓或扭曲治療參數(shù)不匹配1.調(diào)整管路，解除受壓;2.調(diào)整治療參數(shù)、抗凝劑量:3.檢查濾器和/或管路是否凝血:4.跨膜壓持續(xù)接近或大于說明書要求時，宜更換血濾器和/或管路CRRT設(shè)備監(jiān)測系統(tǒng)常見報警原因及處理方法名稱變化及報警原因處理方法