ECCM急性創(chuàng)傷課件

第八章急性創(chuàng)傷的處理.1background院前急救普及化院內(nèi)急救專業(yè)化創(chuàng)傷救治一體化創(chuàng)傷救治中心對收治病人有嚴(yán)格的界定，必須是嚴(yán)重復(fù)合多發(fā)傷，涉及2個部位或系統(tǒng)以上，需要多學(xué)科救治的病人。.2content現(xiàn)場救治多發(fā)傷復(fù)合傷.31.1現(xiàn)場評估：初步檢查ABCDEAirway：舌后墜、口腔異物、分泌物阻塞氣道Breathing：呼吸頻率、幅度、肺部（底）聽診Circulation：P頻率規(guī)則有力，心音響亮，血壓升降，心搏驟停與復(fù)蘇Decision：決定要進(jìn)行的緊急搶救措施Examination：病情許可，進(jìn)一步檢查.41.1現(xiàn)場評估：院前評分計(jì)分1346傷部四肢背胸腹頭頸傷類撕裂刺傷鈍傷火器血壓出血80-100＜75＜40脈搏正常＜100＞100觸（-）呼吸胸痛困難窘迫停止意識嗜睡昏睡淺昏深昏創(chuàng)傷指數(shù)TI：≤9門診，10-16中傷，≥17分住院計(jì)分012循環(huán)C（SBP）＞100微正常85-100微延遲＜85微消失呼吸R正常淺、快無胸腹A無壓痛有壓痛肌緊張、連枷胸、貫通傷運(yùn)動M正常疼痛（+）無反應(yīng)語言S自語譫言斷語CRAMS總分≤8分住院.51.2緊急處理：VIPCO程序Ventilation：氣道、通氣、氧合懷疑頸椎骨折、口腔或顱底嚴(yán)重創(chuàng)傷不宜插管，緊急環(huán)甲膜穿刺，然后行氣管切開術(shù)Infusion：輸血、輸液，防休克Pulsation：監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵胸椎骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⑿呐K壓塞、心肌破裂，均可行開胸心肺復(fù)蘇（心臟按壓——注藥——心臟按壓——選擇有利時機(jī)除顫）Controlbleeding：緊急控制明顯或隱匿的大出血主張平衡液+濃縮RBC復(fù)蘇，不主張高滲溶液Operation：救命手術(shù).61.3進(jìn)一步檢查：正確的判斷病史采集體格檢查——CRASHPLAN（心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭部、骨盆、四肢、動脈、神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查——血型、交叉配血，ABG，Hb/Hct，WBC，肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，尿常規(guī)特殊檢查——X、超聲、CT、MRI、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腹腔鏡等.71.3.2體格檢查：顱腦外傷GCS≥8分為TBI瞳孔不等大或一側(cè)肢體肌力下降，提示嚴(yán)重顱內(nèi)損傷ICP升高可表現(xiàn)為：心動過緩、呼吸減慢、進(jìn)行性血壓升高，常需手術(shù)治療中樞性高熱：腦干挫傷等引起高血壓±高熱延髓功能衰竭+低血壓：提示病危，即將死亡緊急處理——維持腦代謝（葡萄糖、氧），防治顱內(nèi)高壓頭高30°限制液體甘露醇、速尿、類固醇手術(shù)指征評估.81.3.2體格檢查：胸部外傷張力性氣胸——鎖骨中線第2肋間穿刺減壓，腋中線第5肋間胸腔閉式引流連枷胸常伴肺挫傷——若有低氧血癥，需盡早機(jī)械通氣剖胸指征即刻大量或進(jìn)行性血胸：≥1500ml，或持續(xù)出血≥200ml/h張力性氣胸引流無改善高度懷疑心臟大血管損傷證實(shí)或高度懷疑氣管支氣管損傷有膈肌損傷證據(jù)食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴(yán)重浮動的胸壁必須固定乳糜胸保守治療無效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征.91.3.2體格檢查：腹部外傷危險性——出血與感染剖腹探查指征腹部貫通傷伴內(nèi)臟脫出，或傷口有腸液、膽汁或糞便溢出者腹部貫通傷無內(nèi)臟脫出、無異常溢液48h內(nèi)惡化鈍性腹部傷有明顯的腹膜刺激征：腹脹、腸鳴音減弱或消失，或移動性濁音陽性，應(yīng)積極手術(shù)有休克表現(xiàn)的傷員，抗休克后明顯腹部陽性體征則立即剖腹探查傷員入院距受傷超過72h以上，有彌漫性腹膜炎而炎癥無局限傾向，仍應(yīng)手術(shù)探查.101.3.2體格檢查：四肢骨折骨折征象——畸形、異常活動或骨擦音創(chuàng)傷患者傷肢評估的3個目的明確威脅生命的創(chuàng)傷明確威脅肢體的創(chuàng)傷系統(tǒng)監(jiān)測遺漏其他肢體創(chuàng)傷.111.3.2體格檢查：脊柱脊髓外傷完全性損傷：感覺、運(yùn)動、反射消失，膀胱、直腸功能障礙脊髓前部損傷：肢體癱瘓、痛溫覺消失，括約肌障礙脊髓中央損傷綜合征：四肢不同程度癱瘓，自發(fā)性疼痛，括約肌障礙脊髓后部損傷：深感覺障礙，有時出現(xiàn)錐體束征脊髓半側(cè)損傷：對側(cè)肢體痛溫覺喪失馬尾神經(jīng)根損傷：根性麻木和疼痛.12content現(xiàn)場救治多發(fā)傷復(fù)合傷.132.1定義在同一機(jī)械致傷因素的作用下，機(jī)體同時或相繼遭受≥2個解剖部位或器官較嚴(yán)重的損傷，至少1處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。損傷機(jī)制復(fù)雜：如顱腦損傷合并內(nèi)臟大出血傷情重，變化快生理嚴(yán)重紊亂，并發(fā)癥多——sepsis——MODS診斷困難、易于漏診誤診.142.2診斷臨床特征部位多，傷情重生理亂，并發(fā)癥低氧血癥：TBI、胸部高代謝：14-21d免疫抑制，細(xì)菌移位MODS/MOF穿刺——胸腹創(chuàng)傷首選診斷性腹腔灌洗——腹部創(chuàng)傷X線——骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷B超——腹腔積血、腹膜后損傷CT——顱腦、胸腹部創(chuàng)傷MRI——腦脊髓傷血管造影——腹部盆腔創(chuàng)傷內(nèi)鏡技術(shù)——胸腹部創(chuàng)傷.152.3再評估重點(diǎn)腹膜后臟器損傷：如十二指腸破裂、胰腺損傷隱性大出血繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)大出血.16content現(xiàn)場救治多發(fā)傷復(fù)合傷.173.1定義兩種或兩種以上致傷因素同時或短期內(nèi)相繼作用于人體所造成的損傷。致傷因素多，傷情復(fù)雜窒息、嚴(yán)重腦干損傷、大出血休克嚴(yán)重感染、ARDS、MOF并發(fā)癥多，死亡率高：休克、感染、免疫力低下判斷困難、易漏診、易誤診救治困難與矛盾，如燒傷與沖擊性肺損傷.183.2初期救治：BTLS10個問題迅速而安全地撤離現(xiàn)場昏迷傷側(cè)臥位，airwayCPCR連枷胸-開放/張力性氣胸重點(diǎn)PE：頭胸腹脊柱和骨盆（如左T5腋前線新報穿刺）控制外出血，防肢體壞死開放/閉合性骨折A/A：顱腦外傷禁用嗎啡了解傷因和暴力情況，受傷時間、體位、姿勢、神志搬運(yùn)過程中保持氣道通暢和確當(dāng)?shù)捏w位，保持氧氣、輸液、人工通氣、ECC的持續(xù)性.193.3入院后的搶救快速初評病情，確定分類迅速抗休克及糾正腦疝，準(zhǔn)備頭、胸、腹手術(shù)先抗克后脫水（甘露醇、地塞米松、白蛋白）成分輸血、膠體應(yīng)用，減少晶體相關(guān)腦水腫全面判斷，防漏診、誤診TBI+休克、頸椎損傷？嚴(yán)重腹部擠壓傷+膈肌破裂？骨盆骨折+腹腔/盆腔臟器損傷？嚴(yán)重胸部外傷+心臟外傷？下胸壁損傷+肝/脾損傷？體表燒傷、機(jī)械傷+沖擊傷？.203.3入院后的搶救救治順序——心胸部外傷、腹部外傷、顱腦外傷、脊柱、四肢外傷合理選擇麻醉相關(guān)科室組織協(xié)調(diào)手術(shù)治療緊急手術(shù)（心臟、大血管破裂）急診手術(shù)（腹內(nèi)臟器破裂、腹膜外血腫、開放性骨折）——顱腦、胸腹盆腔、脊柱、四肢擇期手術(shù)（四肢閉合骨折）.213.3入院后的搶救A