ICU營養(yǎng)支持指南

ICU營養(yǎng)支持指南ICU營養(yǎng)支持指南第1頁為何營養(yǎng)支持如此關(guān)鍵？1、危重患者是指經(jīng)歷了手術(shù)、創(chuàng)傷、移植、燒傷和膿毒血癥等重大打擊病人,其必需在加強(qiáng)診療病房對(duì)器官功效進(jìn)行必需支持診療,調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài),循環(huán)與氧供是診療危重病人首要方法,其中營養(yǎng)支持占相關(guān)鍵地位。合適營養(yǎng)支持能夠幫助重癥患者度過嚴(yán)重疾病造成高分解狀態(tài)（危重患者應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝顯著高于合成代謝）。2、營養(yǎng)支持已經(jīng)從最初單純補(bǔ)充能量,維持組織器官結(jié)構(gòu)和功效,發(fā)展為調(diào)理代謝紊亂,調(diào)整免疫功效,增加抗病能力關(guān)鍵手段。嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率顯著升高,出現(xiàn)一系列代謝紊亂,體重丟失平均0.5~1.0kg/d,機(jī)體營養(yǎng)情況快速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失>10%）是重癥患者普遍存在現(xiàn)象,并成為獨(dú)立原因影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明,延遲營養(yǎng)支持將造成重癥患者快速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難認(rèn)為后期營養(yǎng)診療所糾正。3、南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士深入完善指出:“當(dāng)腸道能夠被安全使用時(shí),使用它。ICU營養(yǎng)支持指南第2頁總體標(biāo)準(zhǔn)推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需要給予營養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見2:盡早開始（B級(jí)）推薦意見3:充足考慮受損器官耐受能力（E級(jí)）推薦意見4:只要胃腸道解剖與功效許可,并能安全使用,應(yīng)主動(dòng)采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見5:任何原因造成胃腸道不能使用或應(yīng)用不足,應(yīng)考慮腸外營養(yǎng),或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN,PN＋EN）（C級(jí)）推薦意見6:急性應(yīng)激期——“許可性低熱卡”標(biāo)準(zhǔn)（20-25kcal/kg?day）;應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后——能量供給合適增加（30-35kcal/kg?day）（C級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第3頁ICU營養(yǎng)支持指南第4頁ICU營養(yǎng)支持指南第5頁腸外營養(yǎng)支持推薦意見1:一旦病人胃腸道能夠安全使用時(shí),則應(yīng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡（D級(jí)）應(yīng)用指征:不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌重癥病人,應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持路徑。關(guān)鍵指1）胃腸道功效障礙重癥病人;2）因?yàn)槭中g(shù)或解剖問題胃腸道嚴(yán)禁使用重癥病人;3）存在有還未控制腹部情況,如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌重癥病人,如不立刻有效地給予PN,將使其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。ICU營養(yǎng)支持指南第6頁不宜給予腸外營養(yǎng)支持:①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡;②嚴(yán)重肝功效衰竭,肝性腦病;③急性腎功效衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥;④嚴(yán)重高血糖還未控制。ICU營養(yǎng)支持指南第7頁推薦意見2:創(chuàng)傷、感染及ARDS病人,應(yīng)合適增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒補(bǔ)充量（B級(jí)）腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE600IU（400mg）/日,骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒補(bǔ)充,使合并SIRS和感染重癥病人腎衰發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低,死亡率亦有下降趨勢(shì)ARDS病人血清維生素E、C和硒含量低于正常對(duì)照組,脂質(zhì)過氧化物濃度升高。應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物補(bǔ)充量,以恢復(fù)其機(jī)體抗氧化能力創(chuàng)傷病人:補(bǔ)充維生素E、C,使肺部并發(fā)癥有下降趨勢(shì),MODS發(fā)生率降低。ICU營養(yǎng)支持指南第8頁推薦意見3:經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管路徑（B級(jí)）鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈路徑,機(jī)械性損傷發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter,PICC）并不能降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）發(fā)生薈萃分析表明,與多腔導(dǎo)管相比,單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng),CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率顯著降低。導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大感染源,所以中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí),提議使用一般紗布。ICU營養(yǎng)支持指南第9頁推薦意見4:葡萄糖是腸外營養(yǎng)中關(guān)鍵碳水化合物起源,通常占非蛋白質(zhì)熱卡50～60％,應(yīng)依據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級(jí)）嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）作用受到抑制,造成其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵御和糖異生增強(qiáng)造成高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂特點(diǎn)。PN時(shí)大量補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功效損害危險(xiǎn)。ICU營養(yǎng)支持指南第10頁推薦意見5:脂肪補(bǔ)充量通常為非蛋白質(zhì)熱卡40％～50％;攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d,應(yīng)依據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整,脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第11頁ICU營養(yǎng)支持指南第12頁ICU營養(yǎng)支持指南第13頁推薦意見6:重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量通常為1.2-1.5g/kg?day,約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg〃day;熱氮比100－150kcal:1gN。（B級(jí)）在全身嚴(yán)重感染病人在前10天,2/3丟失蛋白來自于骨骼肌,以后則更多來自于內(nèi)臟蛋白。穩(wěn)定連續(xù)蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營養(yǎng)支持關(guān)鍵策略。富含支鏈氨基酸（BCAA強(qiáng)化）復(fù)方氨基酸液有利于肝功效障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。ICU營養(yǎng)支持指南第14頁合并全身感染病人,能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day,第二周可增加至40kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day,一些病人第二周可高達(dá)55kcal/kg?day。“許可性”低熱卡喂養(yǎng)目:避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥,如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。ICU營養(yǎng)支持指南第15頁ICU營養(yǎng)支持指南第16頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）推薦意見1:重癥病人在條件許可時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）——“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”,而且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥情況下開始腸道喂養(yǎng)應(yīng)用指征:胃腸道功效存在（或部分存在）,但不能經(jīng)口正常攝食重癥病人,應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng),只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)不管是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)。ICU營養(yǎng)支持指南第17頁推薦意見2:對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級(jí)）重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙,EN時(shí)輕易造成胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比,經(jīng)空腸喂養(yǎng)能降低上述情況與肺炎發(fā)生、提升重癥病人熱卡和蛋白攝取量,同時(shí)縮短達(dá)成目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量時(shí)間。ICU營養(yǎng)支持指南第18頁ICU營養(yǎng)支持指南第19頁推薦意見3:采取半臥位,最好達(dá)成30－45度（D級(jí)）推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)重癥病人應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量（E級(jí)）1、經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢驗(yàn)胃腔殘留量,避免誤吸危險(xiǎn),通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量,假如潴留量≤200ml,可維持原速度,假如潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr,假如殘留量≥200ml,應(yīng)臨時(shí)停止輸注或降低輸注速度。2、對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）病人,可促胃腸動(dòng)力藥品;腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃;使用動(dòng)力泵控制速度,輸注速度逐步遞增;在喂養(yǎng)管末端夾加溫器,有利于病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受。ICU營養(yǎng)支持指南第20頁ICU營養(yǎng)支持指南第21頁ICU營養(yǎng)支持指南第22頁ICU常見疾病營養(yǎng)支持Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功效不全急性重癥胰腺炎COPD心功效不全I(xiàn)CU營養(yǎng)支持指南第23頁Sepsis和MODS推薦意見1:親密監(jiān)測(cè)器官功效與營養(yǎng)素代謝狀態(tài),非蛋白質(zhì)熱卡:氮可降至80～130kcal:1gN（D級(jí)）推薦意見2:避免應(yīng)用富含精氨酸免疫營養(yǎng)制劑（C級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第24頁創(chuàng)傷推薦意見1:與其她重癥病人相比,燒傷病人有胃腸功效時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級(jí)）推薦意見2:重度顱腦創(chuàng)傷病人,宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（C級(jí)）推薦意見3:接收腎替換診療急性腎功效衰竭病人,應(yīng)額外補(bǔ)充丟失營養(yǎng)素（C級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第25頁肝功效不全推薦意見1:增加支鏈氨基酸供給,降低芳香族氨基酸百分比（C級(jí)）推薦意見2:非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給,其中脂肪補(bǔ)充宜選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（C級(jí)）推薦意見3:肝移植術(shù)后早期可主動(dòng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第26頁顱腦損傷大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)都有胃排空延遲,半數(shù)以上在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲,直至16天后全部病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)比營養(yǎng)支持路徑更關(guān)鍵顱腦損傷病人能夠很好地耐受空腸營養(yǎng),在受傷第3天,空腸內(nèi)營養(yǎng)病人可達(dá)成70%目標(biāo)喂養(yǎng)量,第6天可達(dá)成90%目標(biāo)喂養(yǎng)量,而胃內(nèi)喂養(yǎng)病人第3天僅達(dá)成30%,第6天達(dá)成55%目標(biāo)喂養(yǎng)量。ICU營養(yǎng)支持指南第27頁

急性重癥胰腺炎推薦意見1:早期復(fù)蘇后條件許可時(shí)可開始營養(yǎng)支持,優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級(jí)）推薦意見2:增加谷氨酰胺補(bǔ)充（B級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第28頁急性腎功效衰竭最大程度降低蛋白分解,減緩BUN、BCr升高,有利于腎損傷細(xì)胞修復(fù)和再生,提升ARF病人生存率。

高流量血濾與透析,高通量濾膜均增加氨基酸丟失。盡管如此,增加單位時(shí)間氨基酸補(bǔ)充量仍可使接收腎替換診療病人取得正氮平衡。水溶性維生素經(jīng)過腎替換丟失是其體內(nèi)含量下降關(guān)鍵影響原因。VitB1和B6缺乏能夠影響能量代謝并造成乳酸酸中毒。VitC過量補(bǔ)充可造成繼發(fā)性草酸鹽病,在腎替換診療過程中應(yīng)維持100mg/dayICU營養(yǎng)支持指南第29頁COPD推薦意見1:COPD合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持,并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見2:合適降低非蛋白熱卡中碳水化合物百分比。（B級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第30頁心功效不全推薦意見:宜選擇熱卡密度較高營養(yǎng)配方,合適增加碳水化合物百分比,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功效。（C級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第31頁營養(yǎng)支持相關(guān)問題谷氨酰胺精氨酸魚油生長(zhǎng)激素強(qiáng)化胰島素診療ICU營養(yǎng)支持指南第32頁谷氨酰胺推薦意見1:接收腸外營養(yǎng)重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量谷氨酰胺（A級(jí)）推薦意見2:靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率（B級(jí)）推薦意見3:燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功效受損重癥病人,經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益(C級(jí))ICU營養(yǎng)支持指南第33頁精氨酸、魚油推薦意見4:添加精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益（C級(jí)）推薦意見5:嚴(yán)重感染病人,腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）推薦意見6:對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染重癥病人,營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量魚油（B級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第34頁生長(zhǎng)激素推薦意見1:渡過急性應(yīng)激期創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人,呼吸機(jī)依靠等重癥病人,在營養(yǎng)物提供充足前提下,可使用生長(zhǎng)激素（C級(jí)）推薦意見2:創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激,不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素（B級(jí)）ICU營養(yǎng)支持指南第35頁血糖控制與強(qiáng)化胰島素診療推薦意見:任何形式營養(yǎng)支持,應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素診療,嚴(yán)格控制血糖水平≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）,并應(yīng)避免低血糖發(fā)生（A級(jí)）葡萄糖輸入量應(yīng)該控制在≤200g/dICU營養(yǎng)支持指南第36頁谷氨酰胺

Gln谷氨酰胺是免疫細(xì)胞營養(yǎng)底物,研究表明補(bǔ)充外源性谷氨酰胺能夠改善sepsis病人免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功效。谷氨酰胺在增強(qiáng)免疫細(xì)胞功效同時(shí)不會(huì)增加促炎因子產(chǎn)生。另外,還能促進(jìn)肌肉蛋白合成,改善氮平衡。對(duì)ICU病人（其中71%為膿毒癥）應(yīng)用谷氨酰胺研究發(fā)覺,使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天病人6個(gè)月生存率取得顯著改善,而對(duì)照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功效衰竭。>0.35g/kg·dGln攝入可降低感染發(fā)生率。Gln補(bǔ)充應(yīng)遵照早期足量（藥理劑量）標(biāo)準(zhǔn),通常>5～7天?？山?jīng)過中心靜脈或周圍靜脈輸注。ICU營養(yǎng)支持指南第