保險機構(gòu)保險實施方案

··保險機構(gòu)大病或疾病醫(yī)療保險服務(wù)實施方案目錄TOC\o"1-3"\h\u10625一、經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置及辦公場地配置 33525（一）成立專項工作組 320976（二）制定醫(yī)療保險工作推進時間表 328795（三）設(shè)立經(jīng)辦機構(gòu)及辦公場所 423014二、經(jīng)辦機構(gòu)人員配置 431728（一）人員配備及崗位設(shè)置 4129641.醫(yī)療保險工作組崗位設(shè)置圖 4207382.醫(yī)療保險工作組人力配置表 49125崗位要求配備清單 5757（二）崗位制度建設(shè) 632270三、資金管理 109626（一）資金管理措施 11308781、風(fēng)險監(jiān)測及信息管理 1197332、資金監(jiān)測報告 11246203、運行報告 112453（二）資金透支解決方案 1126862四、風(fēng)險管控 1220123（一）風(fēng)險管控工作項目一覽表 123869（三）制定風(fēng)險管控實施方案 1417128五、個人信息保護和合理使用 28106881、保護措施到位 2820492、工作制度完備 28103853、獎懲辦法有效 2831188六、提供窗口服務(wù) 2932357（一）合署辦公窗口服務(wù) 295143（二）經(jīng)辦機構(gòu)窗口服務(wù) 29895（三）及網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)方案 295061（四）特色服務(wù)方案 3014248七、實現(xiàn)及時核查和支付工作 3015696（一）“一站式”即時結(jié)報 30189661.一站式服務(wù) 30136902.實行轉(zhuǎn)診備案制度 30157073.醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報 3125574.縣級經(jīng)辦機構(gòu)即時結(jié)報 3128661（二）信息化核查與支付方案 31123903.2.1信息系統(tǒng)項目推進實施計劃 31220703.2.2信息系統(tǒng)項目推進工作方案 32135183.2.3信息系統(tǒng)軟硬件解決方案 3522686（三）異地服務(wù) 53244061.異地稽查流程 5386742.手工申請異地核查 5337333.異地核查實例 53一、經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置及辦公場地配置（一）成立專項工作組（二）制定醫(yī)療保險工作推進時間表項目時間達到的效果簽署醫(yī)療保險合同接到通知后按照規(guī)定的時間簽署合作協(xié)議成立醫(yī)療保險工作組自合同簽訂之日起10個工作日內(nèi)醫(yī)療保險工作組成立，辦公室場所和辦公設(shè)備到位，各崗位人員到位。信息系統(tǒng)建設(shè)自合同簽定之日起30個工作日內(nèi)與醫(yī)療保險系統(tǒng)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳，確保服務(wù)區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)出院即報。管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)自合同簽定之日起20個工作日內(nèi)駐點人員全部到位咨詢電話設(shè)立自合同簽定之日起15個工作日內(nèi)1、開通服務(wù)熱線；立咨詢崗，人員配備到位。在三級以上醫(yī)院實現(xiàn)跟蹤核查住院信息自合同簽定之日起15個工作日內(nèi)1醫(yī)療保險系統(tǒng)可實現(xiàn)異地代理核查；立稽查崗，人員配備到位。全面啟動自合同簽定之日起30個工作日內(nèi)全面啟動醫(yī)療保險，確保啟動報銷程序的實施。全面啟動醫(yī)療保險工作，確保啟動報銷程序的實施。（三）設(shè)立經(jīng)辦機構(gòu)及辦公場所二、經(jīng)辦機構(gòu)人員配置（一）人員配備及崗位設(shè)置1.醫(yī)療保險工作組崗位設(shè)置圖2.醫(yī)療保險工作組人力配置表序號崗位人力配備1信息崗1人2財務(wù)崗2人3稽查崗4人4結(jié)算崗4人5咨詢崗2人崗位要求配備清單序1理賠2理賠3456789崗位制度建設(shè)1.崗位職責(zé)1、管理崗:負責(zé)醫(yī)療保險工作組的業(yè)務(wù)、財務(wù)、信與醫(yī)療保險管理部門相關(guān)人員的溝通，確保醫(yī)療保險的正常有序開展。2、信息崗：負責(zé)醫(yī)療保險系統(tǒng)的日常維護，包括網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)修等工作。3、財務(wù)崗：負責(zé)按照提交的理算結(jié)果支付醫(yī)療保險補償金；定期補償情況報表，切實落實公示制度。以實質(zhì)性解決。5、結(jié)算崗：負責(zé)對駐點人員提交的參?；颊卟v資料進行審核、補償金額計算。同時，協(xié)助咨詢崗人員接待參保人員的日常咨詢與查詢等工作。6、駐點崗：負責(zé)配合稽查人員做好客戶住院期間病歷信息采集；加強與醫(yī)療機構(gòu)以實質(zhì)性解決。2.管理制度1、管理崗管理制度2、信息崗管理制度3、財務(wù)崗管理制度4、稽查崗管理制度5、結(jié)算崗管理制度6、咨詢崗管理制度7、駐點崗管理制度三、資金管理（一）資金管理措施風(fēng)險監(jiān)測及信息管理資金監(jiān)測報告運行報告（二）資金透支解決方案四、風(fēng)險管控（一）制定風(fēng)險管控實施方案1、與醫(yī)療保險工作組合作，建立合署辦公機制1.1確定合署辦公內(nèi)容，配備有效人力1.2實施有效措施，促進規(guī)范管理1.3開展定期業(yè)務(wù)聯(lián)動，完善監(jiān)督管理1.3.1建立匯報制度1.3.2對合署辦公各方面工作進行總結(jié)和匯報合署辦公運行總結(jié)評價醫(yī)療機構(gòu)考核評價與反饋政策建議反饋2、開展費用審核，防范違規(guī)風(fēng)險2.1通過多種審核方式防范風(fēng)險2.1.1病歷審核：2.1.2系統(tǒng)審核：2.1.3現(xiàn)場審核：2.1.4電話審核：對異地住院或大型、昂貴的檢查、治療項目，通過電話聯(lián)系外地就診醫(yī)療機構(gòu)或參保人，驗證參保人提供的資料是否真實、準確。2.1.5專家審核：將通過聘請全省具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)療專家，成2.2常用審核工具2.2.1當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險政策：一是醫(yī)療保險政策，包括藥品目錄，診療項目目錄，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等規(guī)定。二是醫(yī)療保險補償方案。務(wù)價格的有關(guān)政策。2.2.2定等。2.2.3輔助工具：主要包括醫(yī)療服務(wù)價格手冊，《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）》，《新編中成藥手冊（第三版）》等有關(guān)書籍。2.3審核重點范性進行重點核查。2.3.1人員身份的真實性實人住院，防止冒名頂替。2.3.2.事故性質(zhì)的真實性2.3.3申報資料的審核憑證的完整性、時效性及真實性。A、審核申報補償憑證的完整性需要急危重癥備案單；目錄外項目需要院方出具并經(jīng)參保人簽字自費項目告知書；特殊診療項目需要審批單；意外傷害需要傷情確認單。B、審核申報補償憑證的時效性間到上一級醫(yī)療機構(gòu)辦理就診手續(xù)；急危重癥備案單需在住院三天內(nèi)辦理完成；特殊診療項目審批后是否及時進行相應(yīng)治療等。C、審核資料真實性清單、管理系統(tǒng)三核對原則，結(jié)合核查人員的過程管理，認真核查。D、參保人關(guān)系證明的核實訴訟風(fēng)險。2.3.4藥品使用的合理性A、是否濫用抗生素有何變化，醫(yī)生是否根據(jù)病情變化來更換用藥。B、是否符合藥物適應(yīng)癥根據(jù)常用藥物的適應(yīng)癥，了解醫(yī)生用藥是否合理。C、用藥量是否過大，用藥時間是否過長。同一類型的藥物長時間、大量使用，有的甚至貫穿住院的始終。D、藥品是否足額輸入防止出現(xiàn)以藥易藥、并套用藥行為。E、診療項目的規(guī)范性F、是否濫用治療手段G、是否“小病大養(yǎng)”到出院標準，應(yīng)敦促醫(yī)生為其辦理出院。H、是否掛床治療2.4審核結(jié)果應(yīng)用2.4.1公司職能部門2.4.2醫(yī)療機構(gòu)2.4.3參保人引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，避免過度浪費醫(yī)療資源。3、開展醫(yī)療核查工作，強化醫(yī)療過程管理3.1.1核查形式3.1.2一般要求A、核查人員在醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室的支持配合下開展工作，不干涉醫(yī)療機構(gòu)的管理和具體業(yè)務(wù)，只對診治過程中是否嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策進行監(jiān)督。B、核查人員及時將醫(yī)療機構(gòu)的建議要求和參?；颊咦≡呵闆r反饋給主管部門或及合署辦公中心。C、醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)了解核查人員的派駐安排、工作情況。3.1.3準備工作B、在醫(yī)療核查前，利用信息系統(tǒng)和住院登記信息，詳細了解參保住院病人數(shù)量、科室分布等有關(guān)信息。C、制定走訪計劃，優(yōu)先走訪參保人多或日常管理問題集中的醫(yī)療機構(gòu)和科室。3.1.4核查流程B、每月20日起3個工作日內(nèi)，醫(yī)療保險服務(wù)中心組織審核、后存檔。C、每月30日前完成相關(guān)數(shù)據(jù)的財務(wù)核對與資金撥付。3.2遵循醫(yī)療核查原則堅持“四核實”工作原則。3.2.1核實人信息，從主管部門交費系統(tǒng)和參保人員名單中核實患者是否正常交費。3.2.2核實癥指訪問患者主治醫(yī)師以了解情況，查證醫(yī)師、醫(yī)療證、患者是否統(tǒng)一。3.2.3核實藥一要重點審核該病的用藥名稱、適應(yīng)癥及用量，二要注意核查住院日明細清單，3.2.4核實費3.3把握醫(yī)療核查重點3.3.1前期審核入院參保人的基本信息、入院診斷、所住科室、床位等。審核內(nèi)容包括身份核實、事故核實和入院指征審核3個方面。3.3.2中期審核200同意→當(dāng)班醫(yī)師申請→科主任簽字確認→醫(yī)療機構(gòu)辦簽署意見→經(jīng)辦機構(gòu)工作人員書面審定后再執(zhí)行。D、建立每月不定期空、掛床的檢查機制建立每月不定期空、掛床的檢查機制，以3.3.3后期審核4、定期進行資金運行監(jiān)測分析，確保資金安全運行4.1定期監(jiān)測分析監(jiān)測指標舉例及說明監(jiān)測指標數(shù)據(jù)來源說明1.補償人次比年度累計補償人次／同期參保人數(shù)可根據(jù)支付類型分門診或住院2.次均補償費用補償總額／醫(yī)療保險補償總?cè)舜?.補償比補償總額／醫(yī)療保險醫(yī)療費用總額4.次均自付費用比補償人次5.醫(yī)療機構(gòu)補償資金比該級別醫(yī)療機構(gòu)補償資金／醫(yī)療保險總補償資金監(jiān)測資金在醫(yī)療機構(gòu)的流向療費用的監(jiān)測指標。4.2定期報送分析報告4.3建立風(fēng)險預(yù)警機制4.4建立監(jiān)督考核機制4.4.1建立稽查制度4.4.2建立對醫(yī)院的監(jiān)督考評制度4.4.3建立外部監(jiān)督及舉報制度4.4.4對違規(guī)行為的處罰五、個人信息保護和合理使用1、保護措施到位2、工作制度完備3、獎懲辦法有效3.1健全職能部門，完善管理制度六、提供窗口服務(wù)（一）合署辦公窗口服務(wù)公機制，在合署辦公地點設(shè)置咨詢服務(wù)窗口，配置咨詢服務(wù)人員。（二）經(jīng)辦機構(gòu)窗口服務(wù)專業(yè)咨詢服務(wù)人員，接待和受理咨詢事宜。（三）及網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)方案熱線服務(wù)電話外，還提供以下兩種服務(wù)。短（微）信:借助完善的短（微）信服務(wù)平臺,向需要幫助（突發(fā)住院）的參保人發(fā)送當(dāng)?shù)乇ｋU聯(lián)系電話和辦理異地理賠手續(xù)的溫馨提示短信，讓在外地的參保人員能安心享受到所帶來的貼心服務(wù)。回訪:對于有需求的客戶,將派專人進行上門回訪服務(wù)，以確保參保人滿意。（四）特色服務(wù)方案①開展政策宣傳貼海報、現(xiàn)場發(fā)放宣傳單、開展政策宣講等形式，提供全方位服務(wù)宣傳。②健康管理服務(wù)通過健康知識培訓(xùn)、宣傳資料發(fā)放、網(wǎng)絡(luò)、微信平臺宣傳等方式，提高參保人員的健康意識和自我保健能力,倡導(dǎo)有益的健康行為和生活方式,切實改善廣大人員的健康狀況。③就醫(yī)綠色通道服務(wù)逐步為參保人員提供咨詢及緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)，便于市、縣參保人員在緊急就醫(yī)時通過綠色通道服務(wù)及時到達上級醫(yī)院開展救治，為參保人員就醫(yī)提供便利。七、實現(xiàn)及時核查和支付工作（一）“一站式”即時結(jié)報1.一站式服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)和縣級經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。2.實行轉(zhuǎn)診備案制度醫(yī)療保險相關(guān)政策和規(guī)定。3.醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報墊付的醫(yī)療保險資金。4.縣級經(jīng)辦機構(gòu)即時結(jié)報（二）信息化核查與支付方案根據(jù)信息化建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃建立醫(yī)療保險信息管控。相應(yīng)的技術(shù)方案和相關(guān)費用。設(shè)預(yù)算及對其所承擔(dān)管理軟件、功能拓展所需硬件、網(wǎng)絡(luò)和通信等所有。3.2.1信息系統(tǒng)項目推進實施計劃（2）制定醫(yī)療保險系統(tǒng)與縣級經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算服務(wù)，數(shù)據(jù)共享等。（3）依托醫(yī)療保險系統(tǒng)，按月向主管部門等監(jiān)管部門，提供醫(yī)療保險月度運營統(tǒng)計報表。（4）安排專職信息人員隨時跟蹤和運維醫(yī)療保險信息平臺運維問題。站式”即時結(jié)算服務(wù)，并自覺接受主管部門的監(jiān)督和管理。3.2.2信息系統(tǒng)項目推進工作方案將依托醫(yī)療保險系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)實時對接。依托該系統(tǒng)的系統(tǒng)管理、承保、保全、理賠、統(tǒng)計查詢五大模塊，全面覆蓋大病醫(yī)療保險的日常作業(yè)和管理功能。承保管理：提供協(xié)議期內(nèi)的承保合同、參保人員信息管理；保全管理：提供參保人員中途變更業(yè)務(wù)處理；申報；臺；系統(tǒng)管理：提供一系列的系統(tǒng)輔助配置；上線前主要做好以下7項工作：①成立項目工作小組。擬投入的工作人員全部到位，具體開展上線前各項準備工作。②確定業(yè)務(wù)模式及接口類型。業(yè)務(wù)模式包括即時結(jié)算和非即時結(jié)算；接口類型根據(jù)醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險情況最終選定其中一種接口類型。③確定服務(wù)模式。服務(wù)模式包括客戶在醫(yī)院端即可享受到的“一站式”即④了解合作方系統(tǒng)情況。包括當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次、統(tǒng)籌類型、合作方系統(tǒng)的種類、開發(fā)商情況及合作方系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。⑤著手準備對碼工作。使前端信息系統(tǒng)識別不同醫(yī)院的醫(yī)療項目編碼。因統(tǒng)的正常運行，對參保人提供及時、便捷的結(jié)算服務(wù)。⑥推進接口開發(fā)。將為提供對合作方系統(tǒng)的接口開發(fā)技術(shù)支持，數(shù)據(jù)中心將為提供聯(lián)網(wǎng)及服務(wù)器資源。⑦系統(tǒng)上線測試。組織系統(tǒng)正式上線前的測試工作。（2）項目正式運營階段①加快理賠服務(wù)。通過醫(yī)療保險系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員的即時結(jié)報，提供高效優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)。②加強日常管理。包括協(xié)議管理、目錄更新、參保人信息更新等內(nèi)容。其中參保人信息更新應(yīng)以醫(yī)療保險信息系統(tǒng)提供的信息為準，如遇參保人身份證重復(fù)、重復(fù)參保等問題，應(yīng)依照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基本醫(yī)療保險相關(guān)政策予以處理。③確保信息準確。根據(jù)基本目錄的變化，將由專門人員定期同當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦部門及服務(wù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)溝通索取醫(yī)院及對應(yīng)醫(yī)療信息目系統(tǒng)中，確保系統(tǒng)的醫(yī)療信息庫及時更新。④加強系統(tǒng)維護。安排專人進行醫(yī)療保險數(shù)據(jù)監(jiān)測分析和下月工作重點與意見建議等。⑤加強服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理。醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)的維護和風(fēng)險管理。搭建和完善醫(yī)療議，服務(wù)好共同的客戶。⑥監(jiān)督醫(yī)療行為。通過就診巡查、現(xiàn)場監(jiān)控、駐院代表探訪核實、醫(yī)療保險每個時期均有監(jiān)控重點。3.2.3信息系統(tǒng)軟硬件解決方案信息化建設(shè)優(yōu)勢建立完善軟件開發(fā)能力成熟度認證，服務(wù)管理質(zhì)量認證等國際標準認證，能實現(xiàn)信息采集、（2）軟件解決方案①用戶需求分析A、項目主要內(nèi)容B、項目主要目標化、科學(xué)化，提高承辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作效率和服務(wù)水平。②軟件設(shè)計思路A、基本架構(gòu)設(shè)計上完成開發(fā)工作。務(wù)功能。主要功能點如下：A1、承保管理承保管理主要實現(xiàn)對參保人員信息的導(dǎo)入、錄入、校驗、導(dǎo)出，進行參保人員信息管理。該模塊包括：協(xié)議管理、參保人員管理。參保人員管理主要實現(xiàn)，將參保人員信息導(dǎo)入/錄入至系統(tǒng)中，并對參保信息進行校驗，支持對校驗未通過信息及參保人員信息的導(dǎo)出，該模塊包括：參保人員信息導(dǎo)入、參保人員信息錄入、參保人員信息校驗、參保人員信息導(dǎo)出。A2、保全管理算管理。該模塊包括：增減人、參保人員變更、定期結(jié)算。A3、費用結(jié)算費用結(jié)算支持在現(xiàn)場報銷后與已開通醫(yī)療機構(gòu)墊付費用以及事后補償與承保人員的費用結(jié)算操作，包括：清單查詢、清單導(dǎo)出、清單打印、結(jié)算審批、制盤、回盤信息導(dǎo)入/錄入。能夠靈活的支持與多種結(jié)算對象的資金結(jié)算，對于補償金，支持直接與個人的轉(zhuǎn)賬支付和支票支付，支持與醫(yī)院、類機構(gòu)的轉(zhuǎn)賬、支票結(jié)算支付，支持三種結(jié)算對象的混合結(jié)算支付?？梢造`活地根據(jù)各地基本業(yè)務(wù)的結(jié)算支付特點，選擇相應(yīng)的結(jié)算支付方式。與醫(yī)院和醫(yī)療保險工作組進行機構(gòu)間結(jié)算時，既支持按時間段進行結(jié)算，也可以按業(yè)務(wù)批次進行結(jié)算，所有的結(jié)算支付前都要在系統(tǒng)中進行支付確認，只有經(jīng)過確認的理賠金，才可以順利支付，在系統(tǒng)中多個環(huán)節(jié)對資金的支付進行有效的風(fēng)險控制。A4、即時給付即時給付主要實現(xiàn)與已開通醫(yī)院及門診等醫(yī)療機構(gòu)之間進行實時即時給付，主要通過機構(gòu)接入理賠數(shù)據(jù)，調(diào)用意外險算法進行理賠。包括：數(shù)據(jù)抽取、相關(guān)信息錄入、日清日結(jié)、案件刪除。A5、非即時給付非即時給付主要實現(xiàn)未能滿足即時給付的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，參保人員可持相關(guān)就醫(yī)材料到相關(guān)受理崗進行事后給付處理，以便維護參保人員的切身利益，包括：接案信息錄入、資料交接單打印、給付信息明細錄入、給付信息審核、調(diào)查、日清日結(jié)、沖正、結(jié)案后回退。事后給付，提供醫(yī)療明細數(shù)據(jù)錄入功能，可以為調(diào)用系統(tǒng)導(dǎo)入明細數(shù)據(jù)，以及理賠數(shù)據(jù)，作為理賠處理計算的依據(jù)。A6、理算處理器理算處理器主要用于住院給付費用或門診報銷費用計算。A7、接口管理接口管理主要用于與醫(yī)療保險、醫(yī)院等系統(tǒng)的接口約定和實現(xiàn)規(guī)則管理。在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，接口的有效管理是實時賠付和準確理算的基礎(chǔ)，是醫(yī)療保險系統(tǒng)與外部系統(tǒng)靈活連接的通道。B、系統(tǒng)設(shè)計原則B1、可擴展性使用集群和RAC技術(shù)，使得應(yīng)用服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫服務(wù)器可擴展。設(shè)計統(tǒng)一對外的接口服務(wù)，通過webservice向外暴露。綜合考慮醫(yī)療保險系統(tǒng)與外部系統(tǒng)的接口，預(yù)留相關(guān)字段，以便擴展新增的醫(yī)療信息。B2、高可用性使用備庫策略，保證在生產(chǎn)庫出現(xiàn)問題的情況下，能夠短時間將備庫內(nèi)切換到生產(chǎn)狀態(tài)，保證系統(tǒng)的高可用性。使用負載均衡器和集群，可以在一臺應(yīng)用服務(wù)器宕機的情況下切換到其他活動節(jié)點。使用RAC集群和其FailOver屬性，可以保證一臺數(shù)據(jù)庫服務(wù)器在出現(xiàn)故障后順序切換到另外一臺。B3、安全性通過webservice來與外部系統(tǒng)進行連接，保證醫(yī)療保險系統(tǒng)的安全性。通過專線或VPN網(wǎng)絡(luò)等手段來保證接入的安全性。B4、系統(tǒng)部署廣域網(wǎng)使用系統(tǒng)。B5、高效服務(wù)B6、健壯性針對整個數(shù)據(jù)庫定期備份。B7、易維護性B8、可監(jiān)控性醫(yī)院的用藥情況。C、開發(fā)架構(gòu)視圖醫(yī)療保險系統(tǒng)為B/S結(jié)構(gòu)系統(tǒng)；D、數(shù)據(jù)架構(gòu)視圖D1、客戶信息：D2、理算處理器：分離D3、承保信息：D4、理賠數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)：D5、賬戶和收付費信息：D6、系統(tǒng)基礎(chǔ)和規(guī)則數(shù)據(jù)：③業(yè)務(wù)流程實現(xiàn)與已開通大病的醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)之間進行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實時即時給付，主要通過醫(yī)療保險系統(tǒng)接入理賠數(shù)據(jù)，調(diào)用大病算法進行理賠。④系統(tǒng)主要功能A、系統(tǒng)管理B、承保管理C、保全管理D、醫(yī)療保險補償結(jié)報管理補償流程圖：E、結(jié)算支付風(fēng)險調(diào)節(jié)資金管理、財務(wù)輔助管理。結(jié)算支付子系統(tǒng)功能框架圖：F、統(tǒng)計查詢?yōu)榉奖銓︶t(yī)療保險業(yè)務(wù)相關(guān)情況進行統(tǒng)計查詢，同時滿足公司相關(guān)監(jiān)管要息查詢、常規(guī)醫(yī)療保險補償信息查詢等功能。⑤與醫(yī)療保險平臺接口方案A：主要系統(tǒng)間交互視圖主要系統(tǒng)間的交互與原理如下：A1、A2、A3、系統(tǒng)采用了接口形式進行連接，既可以與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行直連，也可以通過HIS系統(tǒng)間接與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行連接。B、醫(yī)療保險系統(tǒng)對接模式B1、業(yè)務(wù)模式ⅠB2、業(yè)務(wù)模式Ⅱ醫(yī)療保險補償和大病補償都在基本系統(tǒng)，流程如下：返回醫(yī)院并將客戶的住院費用明細數(shù)據(jù)和大病的理算結(jié)果上傳醫(yī)療保險系統(tǒng)。C、醫(yī)療保險系統(tǒng)接口標準介紹醫(yī)療保險系統(tǒng)與外部對接的接口共15個，其中包括：C1、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)接口三大目錄上傳、疾病字典上傳、醫(yī)療機構(gòu)信息上傳。C2、承保接口參保人信息導(dǎo)入。C3、理賠接口回退、費用結(jié)算。（3）硬件及網(wǎng)絡(luò)安全解決方案①設(shè)計思路系統(tǒng)物理架構(gòu)視圖：A、通過集群方式部署，內(nèi)網(wǎng)用戶通過HTTP方式，連接到均衡負載設(shè)備，最后數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)給后端應(yīng)用服務(wù)器集群；B、核心子系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器是由多個節(jié)點構(gòu)成，每個節(jié)點都會部署醫(yī)療保險核心子系統(tǒng)；C、在核心子系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器的后端則是數(shù)據(jù)庫集群。本系統(tǒng)采用的直接提供集群功能，所以較為容易構(gòu)建數(shù)據(jù)集群，從而為系統(tǒng)穩(wěn)定、可靠的數(shù)據(jù)存儲。D、②信息安全方案A、網(wǎng)絡(luò)安全性B、系統(tǒng)安全性③核心機房硬件數(shù)量及配置機器名稱CPU16GBRAM50GB16GBRAM50GB32C128GBRAM500G32C128GBRAM8GB50GB8GB50GB④終端數(shù)量及配置與開發(fā)商溝通確定對接模式，并最終確定