骨肉瘤醫(yī)學(xué)課件

骨肉瘤

提綱骨肉瘤定義流行病學(xué)病理、組織學(xué)分類骨腫瘤的亞型臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后一、定義

骨肉瘤（osteosarcoma）是惡性程度較高的骨的原發(fā)性腫瘤，其特點(diǎn)是瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織，故也稱為成骨肉瘤，但腫瘤的成骨過程不明顯者也不能排除骨肉瘤。二、流行病學(xué)1.發(fā)病率人類的惡性腫瘤中，骨肉瘤的發(fā)病率僅0.2%每1000000中大約2～3例在原發(fā)骨腫瘤中，僅次于漿細(xì)胞骨髓瘤

2.性別和年齡大多數(shù)發(fā)生于10～20歲（占45.7%)，第二高峰50~60歲男性多于女性，男女比為2：1三、病理、組織學(xué)分類

骨肉瘤是多細(xì)胞成分的腫瘤，是源自原始間充質(zhì)細(xì)胞，由于分化方向不同而有多類型細(xì)胞出現(xiàn)。骨肉瘤的主要成分是腫瘤性成骨細(xì)胞及腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨，此外還可有腫瘤性軟骨組織和纖維組織。因?yàn)樵奸g充質(zhì)細(xì)胞分化不同，按其主要組織成分和有否血腔形成,組織學(xué)分五種類型三、病理、組織學(xué)分類1.骨母細(xì)胞型：

以異型性骨母細(xì)胞為主要成分，瘤骨形成多，溶骨性病變較少。

2.

軟骨母細(xì)胞型：瘤組織中一半以上為軟骨肉瘤樣結(jié)構(gòu)，也可見到軟骨內(nèi)化骨過程。但必須具有異形梭形腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性類骨及腫瘤骨，這是診斷此型也是區(qū)別于軟骨肉瘤的重要依據(jù)。三、病理、組織學(xué)分類3、

纖維母細(xì)胞型：瘤組織一半以上呈纖維肉瘤樣結(jié)構(gòu)，不同于惡性纖維細(xì)胞者，可見到少量瘤骨形成。4、

混合型：由骨母細(xì)胞型與軟骨母或纖維母兩種成分的混合。5、

血管擴(kuò)張型：腫瘤由多個(gè)較大血腔及間隔內(nèi)有少量實(shí)性腫瘤組織構(gòu)成。四、骨肉瘤的亞型

1993年WHO提出新的骨腫瘤組織學(xué)分類，

其中骨肉瘤可分：

普通中心性

1、中心性（髓性）血管擴(kuò)張性

骨內(nèi)高度分化（又分髓內(nèi)及皮質(zhì)內(nèi)）

圓形細(xì)胞

四、骨肉瘤的亞型

骨旁（皮質(zhì)旁）－可分去分化骨旁肉瘤

2、表面性

骨膜型

高度惡性表面骨肉瘤除了大家熟悉的普通中心性這型典型骨肉瘤外，其他類型可稱為亞型，均較少見。普通型骨肉瘤最常見的亞型，占骨肉瘤的80%以上是原發(fā)于髓腔內(nèi)的高度惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨樣組織。影像學(xué)檢查常表現(xiàn)：骨內(nèi)原發(fā)骨破壞可破壞骨皮質(zhì)可在骨外形成軟組織腫塊可伴有骨膜反應(yīng)病變基質(zhì)可為成骨、溶骨或混合病變局部可見衛(wèi)星病灶及跳躍病灶可有肺轉(zhuǎn)移灶普通型骨肉瘤血管擴(kuò)張性骨肉瘤

1.病理上腫瘤間有多量大小不等,互相連接的血腔或擴(kuò)張血管腔，腔壁由瘤細(xì)胞被覆，腔內(nèi)(血竇)含有血液或壞死瘤組織，只有少量為實(shí)質(zhì)性瘤組織。其惡性程度高，預(yù)后不良。2.X線：溶骨性破壞，部分為膨脹、囊性改變，邊可清楚，一般無硬化。常累及骨骺線及關(guān)節(jié)軟骨，向軟組織擴(kuò)展形成腫塊，有骨膜反應(yīng)。此病常誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。3.MRI：由于腫瘤內(nèi)為流動(dòng)緩慢的血液，T1、T2呈高信號(hào)。高分化皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤

起源于哈伏氏管間充質(zhì)細(xì)胞，低度惡性，好發(fā)于脛骨。病灶在皮質(zhì)內(nèi)，局部皮質(zhì)增厚，密度高，內(nèi)可見橢圓形不規(guī)則透亮區(qū)，酷似骨樣骨瘤。腫瘤一般不侵犯髓腔及軟組織。此型早期才能診斷，晚期病變累及髓腔及引起骨膜反應(yīng)。進(jìn)展緩慢，局部有疼痛癥狀。

髓內(nèi)高分化骨肉瘤

病變?cè)谒鑳?nèi)，主要為纖維組織或骨組織，分化好，以硬化為主。有時(shí)硬化與溶骨混合存在，病灶無清楚界限。骨皮質(zhì)內(nèi)緣可有侵蝕現(xiàn)象。此型要與骨梗塞或骨纖鑒別。圓形細(xì)胞骨肉瘤

組織學(xué)上具有骨肉瘤和Ewing肉瘤兩者特征。主要由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，惡性度高。瘤細(xì)胞可直接形成類骨及骨質(zhì)，而Ewing肉瘤不能；在組化和免疫組化方面二者亦不同，Ewing肉瘤含豐富的糖原，對(duì)S－100蛋白的抗體呈陽性反應(yīng)，而圓形細(xì)胞肉瘤則呈陰性。多見于30歲以上，好發(fā)于長骨干骺部，向骨干蔓延，可達(dá)1/2，破壞范圍大，皮質(zhì)、髓腔廣泛受累，邊模糊，可有巨大骨旁軟組織包塊及骨膜反應(yīng)，與骨破壞程度不相稱。骨旁（皮質(zhì)旁）骨肉瘤

發(fā)生于骨外表面，來自骨膜附近結(jié)締組織或皮質(zhì)表面成骨性結(jié)締組織，高分化，是骨肉瘤預(yù)后最好的一型。多見于30歲后，好發(fā)于股骨下端后方，生長緩慢，癥狀輕微，有報(bào)告病程可長達(dá)30年。X線：腫瘤附著于皮質(zhì)表面，寬基底，與皮質(zhì)大部有透亮線（骨膜）相隔。瘤體密度高，呈分葉或須狀團(tuán)塊，邊界清楚，沿骨干生長，有包圍骨干生長傾向。晚期侵犯骨皮質(zhì)甚至髓腔，邊界變模糊，且密度不均五、臨床表現(xiàn)好發(fā)部位

好發(fā)于長管狀骨干骺端。好發(fā)部位依次為股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，其次為肱骨近端（三部位發(fā)病比率位4：2：1)，再次為股骨近端、股骨干和骨盆，余部位少見。骨肉瘤發(fā)生于長骨干骺端，可以延伸到骨骺，尤其當(dāng)骨骺閉合后，但原發(fā)于骨骺者少見。五、臨床表現(xiàn)2.癥狀與體征疼痛和腫脹為常見的臨床表現(xiàn)。開始時(shí)常呈間歇性隱痛，迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛。局部捫診壓痛明顯表面皮膚發(fā)熱變紅，伴有靜脈怒張全身情況：在后期或腫瘤生長迅速時(shí)往往有發(fā)熱、全身不適、體重減輕、貧血及進(jìn)行性消瘦，常伴有肺部轉(zhuǎn)移。

六、診斷

骨腫瘤的診斷必須是臨床、影像和病理相結(jié)合。此外生化測(cè)定也是一種必的手段。（一）影像學(xué)檢查

（1）x線表現(xiàn)（2）放射核素掃描（3）CT

（4）磁共振成像

六、診斷（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）堿性磷酸酶（2）乳酸脫氫酶（3）病理活檢影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)：主要表現(xiàn)有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破壞，骨膜反應(yīng)可見Codman三角或呈“日光照射”現(xiàn)像。放射性核素掃描：可以明確原發(fā)骨腫瘤的部位以及骨與骨骼外轉(zhuǎn)移的部位。方法簡便定位準(zhǔn)確。CT檢查：

可以確定髓內(nèi)及軟組織病變范圍。磁共振成像：診斷價(jià)值高，腫瘤在髓內(nèi)及軟組織范圍顯像較CT清楚。股骨骨肉瘤（成骨型）。股骨下段髓腔內(nèi)毛玻璃樣密度增高，局部有大量腫瘤骨呈絮片放射狀伸入軟組織腫塊中，其上方鄰近之骨膜新骨呈三角形“袖口狀”。上圖脛骨骨肉瘤（溶骨型）。脛骨上端偏內(nèi)側(cè)骨松質(zhì)蟲蝕狀骨破壞，局部骨皮質(zhì)消失。實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶：

早期，分化較好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常，瘤體較大、溶骨性破壞升高明顯。大劑量化療及術(shù)后，大部分病人AKP可以下降。復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移可再度升高。乳酸脫氫酶：

在骨肉瘤的診斷與預(yù)后中的意義較大，通常認(rèn)為與腫瘤的活躍程度及預(yù)后相關(guān)，有較多的臨床研究。病理活檢：確診骨肉瘤唯一可靠的檢查，分為切開和穿刺活檢。七、治療過去的治療原則，一經(jīng)病理確診，有條件的病人盡早做根治性手術(shù)（截肢手術(shù)）。手術(shù)范圍往往較大。五年生存率一直在5%~20%左右?，F(xiàn)在骨肉瘤治療主要有兩方面進(jìn)展：大劑量化療為主的綜合治療的應(yīng)用保肢手術(shù)的開展，截肢率明顯減低五年生存率可以達(dá)到50％以上。骨肉瘤的大劑量化療1972年，Jaffe報(bào)告了大劑量甲氨蝶呤及亞葉酸鈣解救治療骨肉瘤的方案以來，不僅使骨肉瘤的無瘤生存率顯著提高，而且能控制轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)展。間歇大劑量化療的優(yōu)點(diǎn)抗腫瘤藥物對(duì)癌細(xì)胞的作用是按一級(jí)動(dòng)力學(xué)原理進(jìn)行的，即藥物殺死細(xì)胞只與藥物的濃度有關(guān)，與細(xì)胞多少無關(guān)。有利于殺死大量腫瘤細(xì)胞，有利于根治。有利于保存骨髓中造血干細(xì)胞有利于保護(hù)免疫力大劑量化療藥物濃度高通過物理作用是藥物由細(xì)胞外進(jìn)入胞內(nèi)。化療藥物擴(kuò)散可到血運(yùn)差的實(shí)體瘤中。能透過生理屏障。常用化療藥物及配伍甲氨蝶呤及亞葉酸鈣解救多柔比星（阿霉素）是一種細(xì)胞毒性抗生素，對(duì)多種肉瘤及癌均有緩解作用。順鉑是無機(jī)鉑化合物，能阻止細(xì)胞的絲狀分裂，被認(rèn)為是一種新的治療骨肉瘤有效藥物。大劑量化療常采用聯(lián)合用藥，常用的有異環(huán)磷酰胺、長春新堿、博萊霉素等。用藥后反應(yīng)

大劑量化療后會(huì)出現(xiàn)胃腸到反應(yīng)，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功能損害、心肌損害、感染、潰瘍等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療。骨肉瘤對(duì)化療反應(yīng)好的突出表現(xiàn)是疼痛減輕，其次是腫塊縮小。X線上腫瘤的軟組織包塊部分縮小，骨質(zhì)部分可見骨膜反應(yīng)增加，髓內(nèi)病變可見腫瘤出現(xiàn)鈣化或骨化。骨肉瘤的手術(shù)治療G2T1～2M0期患者采用綜合治療，術(shù)前大劑量化療，然后根據(jù)腫瘤侵潤范圍做根治性切除瘤段，滅活再植或置入假體的保肢手術(shù)，或截肢術(shù)，術(shù)后繼續(xù)大劑量化療。

1.截肢術(shù)；2.保肢術(shù)：（1）熱療；（2）半關(guān)節(jié)移植；假體植入。G2T1～2M1期患者除上述治療，可以