呼吸急癥課件

呼吸急癥1呼吸困難2呼吸困難是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀，指人體所需要的通氣量超過呼吸功能所提供的通氣量，患者主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力或呼吸不適，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)，張口呼吸，紫紺，端坐呼吸，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)。主訴為呼吸氣促、氣喘、吸氣不足等，約占急診量的5%左右。3

一．病因

引起呼吸困難病因眾多，全身各系統(tǒng)疾病幾乎均可產(chǎn)生呼吸困難，但以呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病常見。41．呼吸系統(tǒng)疾?。孩贇獾雷枞喝绠愇?、腫瘤、氣管狹窄等。②肺實(shí)質(zhì)病變：支氣管哮喘、感染、肺不張、肺纖維化、ＡＲＤＳ等。③胸廓疾病：畸形、創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液等。④膈運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、腹膨脹、胃擴(kuò)張等。52．心臟疾?。孩傩募〔∽儯孩谛陌∽儯孩巯忍煨孕呐K病：④心瓣膜?。孩菪牧λソ撸孩扌妮敵隽拷档停ㄐ菘?、心律失常）63．血管病：①肺栓塞；②肺動(dòng)脈高壓；③靜脈閉塞性疾病；④血管炎；⑤動(dòng)靜脈瘺；74．神經(jīng)肌肉疾病①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管意外、顱腦損傷、感染等。②脊髓病變：創(chuàng)傷、脊髓病等。③外周神經(jīng)病變：格林巴利綜合征、破傷風(fēng)等。④肌肉病變：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、周期性麻痹等。8

5．代謝或腎病

糖尿病酮癥酸中毒、代謝性酸中毒、腎功能衰竭等。96．內(nèi)分泌疾?。海ㄈ缂卓?、甲減）7．血液?。喝鐕?yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥8．中毒：一氧化碳中毒、有機(jī)磷中毒9．精神心理因素10

二．發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1．肺源性呼吸困難：指呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。11①吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力、呼吸困難、嚴(yán)重者因呼吸肌極度用力，引起胸腔負(fù)壓增大，致使吸氣時(shí)患者胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，即“三凹征”，常伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴，主要是由于大氣道嚴(yán)重阻塞引起。臨床常見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。12②呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)、常伴干啰音，主要由于肺泡彈性減弱、痙攣或炎癥引起小支氣管狹窄阻塞引起。臨床常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、COPD合并感染等。13③混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失、病理性呼吸音，主要由于肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，致呼吸面積減少，換氣受影響引起。臨床常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸、廣泛顯著胸膜肥厚等。14

2．心源性呼吸困難：約占呼吸困難的85%①急性左心衰竭呼吸困難：端坐呼吸、口唇或肢端紫紺，大汗、肢端濕冷、血壓下降、氣喘、兩肺哮鳴音、肺底較多濕啰音，咳粉紅色泡沫樣痰，心率增塊，有奔馬律。15主要由于肺淤血、氣體彌散功能降低；肺泡彈性降低，擴(kuò)張與收縮能力下降，肺活量減少；肺泡張力增高，刺激牽張感受器，擴(kuò)張與收縮功能降低，肺活量減少等引起。特點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，常發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難。臨床常見于高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)心病、心肌炎和心肌病等。16②右心衰竭呼吸困難：端坐呼吸、頸靜脈曲張，下肢水腫，肝大或肝頸靜脈反流征陽性。主要由于右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞；肝大、腹水、胸水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限等引起。臨床主要見于慢性肺心病。17

3．神經(jīng)精神性呼吸困難：呼吸中樞受顱內(nèi)壓增高和供血減少的刺激。

4．血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低致呼吸變快、休克刺激呼吸中樞也可使呼吸加速。

5．

……18三、診斷

1．病史：應(yīng)了解呼吸困難發(fā)作時(shí)間、進(jìn)展如何，誘因和緩解因素，有無類似發(fā)作史，伴隨癥狀如胸痛、心悸、上呼吸道癥狀、昏迷、嘔吐、職業(yè)環(huán)境…等。192．體格檢查：應(yīng)了解有無心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的體征，如呼吸類型、節(jié)律頻率深度變化，肺叩診音，干濕啰音，心音，雜音，體位等。203．輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查如三大常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血?dú)夥治龅燃靶仄?、心電圖、ＣＴ、纖支鏡…等器械檢查。21呼吸困難僅僅是一個(gè)癥狀，必須根據(jù)詳細(xì)的病史詢問和全面的體格檢查，以及必要輔助檢查提供的依據(jù)，準(zhǔn)確判斷呼吸困難的病因及輕重緩急，及時(shí)確定治療方案。22

當(dāng)出現(xiàn)紫紺，低氧血癥，休克，意識(shí)改變，喘鳴，用力呼吸但無氣流運(yùn)動(dòng)，呼吸音消失等情況時(shí)需簡(jiǎn)化病史詢問和體格檢查而立即給予處理。23

呼吸衰竭24定義：肺的通氣及換氣功能障礙，以致于靜息狀態(tài)下不能維持正常的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳潴留以及因此而引起的病理生理紊亂及臨床表現(xiàn)。25病因：阻塞性通氣功能障礙：COPD急性加重，哮喘急性發(fā)作等。限制性通氣功能障礙：神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等。肺實(shí)質(zhì)病變：急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、肺炎、心源性肺水腫等。26分類：根據(jù)起病急緩分為：急性及慢性根據(jù)主要病變部位分為：中樞性及周圍性根據(jù)有無二氧化碳潴留分為：Ⅰ型及Ⅱ型27急性呼衰：無肺部原發(fā)性疾病，常因肺外損害如創(chuàng)傷、手術(shù)、溺水、電擊、嚴(yán)重感染等原因引起。28慢性呼衰：

原有慢性肺部疾病，平時(shí)通氣，換氣功能處于失代償邊緣。在急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下，肺部病變惡化，耗氧量急劇增加，很快就發(fā)生了失代償，造成了低氧血癥及二氧化碳潴留。29中樞性呼吸衰竭：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)高壓引起的呼吸衰竭。表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不齊、呼吸過緩、嘆息樣呼吸、雙吸氣、點(diǎn)頭呼吸及雙吸氣等。30周圍性呼吸衰竭：指呼吸器官疾病如肺炎、膿胸、氣胸及呼吸窘迫綜合癥等引起的肺通氣換氣障礙。早期表現(xiàn)為呼吸加深加快，失代償后表現(xiàn)為呼吸肌極度疲勞，呼吸變慢、變淺。31Ⅰ型呼衰：PaO2<60mmHgPaO2/FiO2<100PaCO2正常Ⅱ型呼衰：PaO2<60mmHgPaCO2﹥50mmHg32

Ⅰ型呼衰的病因主要是肺臟功能（即交換器官功能）的損害；Ⅱ型呼衰的病因則主要是呼吸動(dòng)力學(xué)機(jī)制的改變導(dǎo)致呼吸泵（即通氣功能）衰竭所致。33

Ⅰ型與Ⅱ型呼衰之間的病因分類并不是絕對(duì)的，嚴(yán)重的肺部病變可因呼吸肌疲勞而合并呼吸泵衰竭，從而導(dǎo)致二氧化碳潴留；而Ⅱ型呼衰也可因合并嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)病變致更嚴(yán)重低氧血癥。34ARDS引起的嚴(yán)重低氧血癥：指有心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭（有肺實(shí)質(zhì)病變）。35非ARDS引起的嚴(yán)重抵氧血癥：呼吸泵衰竭（肺本身功能良好，而驅(qū)動(dòng)呼吸動(dòng)作的呼吸肌功能障礙導(dǎo)致通氣不足），通氣障礙（氣道梗阻或血?dú)庑?，大片肺不張等引起限制性通氣障礙），肺血癥疾病。36注意在ARDS時(shí)，由于嚴(yán)重低氧血癥，機(jī)體高代謝引起心肌缺氧，代償性心率加快，新排列；心排量可降低，加重肺高壓和低氧血癥，故肺與心兩者互相影響，互為因果，但矛盾主要方面在肺，不是心臟。37臨床表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺、精神癥狀、循環(huán)癥狀（早期心率加快、血壓上升；晚期心率淺慢、血壓下降）……。38判斷：呼吸困難及紫紺出現(xiàn)低氧血癥：PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<100或SaO2<85%.PaCO2﹥50mmHg39應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行包括意識(shí)狀態(tài)，心率和呼吸頻率，呼吸形式（淺快呼吸、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)是呼吸負(fù)荷加重的表現(xiàn)），唇、皮膚、甲床（反映缺氧的程度），心臟的評(píng)估以確定病情的嚴(yán)重程度。40血氧飽和度與血氧分壓之關(guān)系SaO2

PaO297~9810096909480927089608050

7540573035201310

41治療：傳統(tǒng)的治療方法：包括治療原發(fā)病，消除呼吸道分泌物、保證氣道開放，氧吸入(維持血氧飽和度90%以上)，藥物使用（如支氣管擴(kuò)張劑、?受體興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素、呼吸興奮劑），霧化吸入等。42治療---呼吸興奮劑的應(yīng)用：現(xiàn)代呼吸機(jī)治療時(shí)代已很少需要呼吸興奮劑，但在基層醫(yī)院也常常使用呼吸興奮劑。常用藥物：可拉明1.5mlx10Amp加入500ml葡萄糖或鹽水中緩慢滴入；洛貝林1mlx10Amp加入500ml葡萄糖或鹽水中緩慢滴入。43應(yīng)用呼吸興奮劑時(shí)，需注意保證呼吸道的通暢及氧氣供給，否則徒然增加呼吸作功，反而加重呼吸衰竭。44治療---機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣指征：自主呼吸淺表、微弱、不整或暫停意識(shí)障礙、咳嗽、吞咽反射遲鈍或消失呼吸道分泌物過多或過于粘稠難以保持呼吸道通暢PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<100或SaO2<85或Pa