多發(fā)性硬化診斷與治療指南（2023版）解讀

多發(fā)性硬化診斷與治療

指南(2023版)解讀2024年1月發(fā)布臨床孤立綜合征(CIS)

復(fù)發(fā)緩解型MS(RRM

S)繼發(fā)進(jìn)展型MS(SPMS)原發(fā)進(jìn)展型MS(PPMS)主要指標(biāo)包括：臨床復(fù)發(fā)(年復(fù)發(fā)率)、確定的殘疾進(jìn)展(EDSS

評分)、MRI

(

新

增T2、

釓增強(qiáng)或擴(kuò)大T2病變)、腦容積變化減少每年<0.4%,此外神經(jīng)絲輕鏈、認(rèn)知功能評估(符號數(shù)字模擬試

驗(yàn))等指標(biāo)也在逐漸成為可能的觀察指標(biāo)。MS一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡早開始DMT并長期維持治療，推薦患者共同參與制定治療決策，設(shè)立明確的治療目標(biāo)及隨訪計(jì)劃，定期評估，在確保安全的前提下盡快達(dá)到治療目標(biāo)。01

分型調(diào)整治療目標(biāo)治療原則多發(fā)性硬化中國專家共識歷次更新概覽●

2010年中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識

(2010)2018年多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識

(2018版)2014年多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(2014版)2011年多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識

(2011版)多發(fā)性硬化診斷和治療中國指南(2023版)更新要點(diǎn)2024年多發(fā)性硬化診斷和治療中

國指南(2023版)-—*neRa*no-R……MS

的診斷診斷兒童MS

的診斷放射學(xué)孤立綜合征(RIS)

診斷輔助檢查(鑒別診斷)CONTENTMS

的治療治療原則治療目標(biāo)治療策略MS

的具體治療方法概述MS

的疾病分型

MS

相關(guān)概念01概述1.MS

的疾病分型2.MS

相關(guān)概念認(rèn)真review專注醫(yī)學(xué)臨床孤立綜合征(CIS)指患者首次出現(xiàn)CNS

炎性脫髓鞘事件，引起的相關(guān)癥狀和客觀體征至少持續(xù)24h

,

且為單相臨床病程，類似于MS

的1次典型臨床發(fā)作，為單時(shí)相臨床病程，需排除其他原因如發(fā)熱或感染事件，病程表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后

不留或僅留下輕微癥狀。80%~85%的MS患者疾病初期表現(xiàn)為本類型。約50%的RRMS

患者在患病10-15年后疾病不再有

復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進(jìn)行性加重過程，疾病活動(dòng)(復(fù)發(fā)新MRI活動(dòng)),疾病進(jìn)展

疾病穩(wěn)定(無活動(dòng)，無進(jìn)展)疾病進(jìn)展，但無疾病活動(dòng)疾病活動(dòng)，無疾病進(jìn)展新

MRI

活

動(dòng)病程大于1年，疾病呈緩慢進(jìn)行性加重，無緩解復(fù)

發(fā)過程。約10%的MS患者表現(xiàn)為本類型。疾病活動(dòng)(復(fù)發(fā)新MRI活動(dòng)),無疾病進(jìn)展

疾病活動(dòng)(復(fù)發(fā)新MRI活動(dòng)),疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展，但無疾病活動(dòng)疾病穩(wěn)定(無活動(dòng)，無進(jìn)展)新MRI活動(dòng)復(fù)發(fā)疾病活動(dòng)，無惡化疾病惡化(復(fù)發(fā)后未完全緩解)

疾病穩(wěn)定(無疾病活動(dòng))新MRI活動(dòng)一、多發(fā)性硬化疾病分型繼發(fā)進(jìn)展型MS(SPMS)復(fù)發(fā)緩解型MS(RRMS)原發(fā)進(jìn)展型MS(PPMS)RRMS

疾病程度Disability時(shí)間RRMS時(shí)間時(shí)間臨床表現(xiàn)√臨床上既可表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎或某個(gè)解剖部位受累后導(dǎo)致的臨床事件，亦可出現(xiàn)多部位

同時(shí)受累的復(fù)合臨床表現(xiàn)√

常見臨床表現(xiàn)有視力下降、肢體麻木、肢體無力、尿便障礙等√病變表現(xiàn)為時(shí)間上的孤立，并且臨床癥狀持續(xù)24h以上查體和輔助檢查√神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像(MRI或視覺相干斷層成像)或神經(jīng)生理學(xué)檢查(視覺誘發(fā)電位)所示應(yīng)與CIS的解剖位置

相對應(yīng)√臨床應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎將僅有患者主觀改變的癥狀作為當(dāng)前或以前的疾病發(fā)作證據(jù)疾病預(yù)后CIS的臨床表現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)√預(yù)后良好者多表現(xiàn)為：僅有感覺癥狀，臨床癥狀完全緩解，5年后仍沒有活動(dòng)障礙，MRI表現(xiàn)正常。

√預(yù)后較差者往往表現(xiàn)為：多病變，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累，不完全緩解，有大病變者臨床孤立綜合征(CIS)臨床孤立綜合征

(CIS):

系指由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件組成的臨床綜合征。二、MS

相關(guān)概念1.疾病炎癥相關(guān)活動(dòng)：■分為臨床和影像兩個(gè)維度。在無發(fā)熱或感染的情況下，出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)和(或)磁共振成像(MRI)

出現(xiàn)T1WI釓增強(qiáng)病變或新的或明確擴(kuò)大的T2WI病變。2.確定的殘疾進(jìn)展(CDP):■

定義為臨床殘疾功能障礙較基線時(shí)的進(jìn)展?！鐾ǔＲ?個(gè)月或6個(gè)月的擴(kuò)展殘疾功能量表(EDSS)評分增加作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：>

基線EDSS

評分≤5.5分者，增加21.0分；基線EDSS評分>5.5分者，增加20.5分或25英尺步行用時(shí)增加220%或9孔釘柱測試用時(shí)增加220%,3.復(fù)發(fā)相關(guān)惡化(RAW):■指與臨床復(fù)發(fā)相關(guān)的殘疾功能障礙的增加。即在臨床發(fā)作后90d之內(nèi)，殘疾功能障礙較基線的增加

(

圖

1

)

。二、MS

相關(guān)概念4.獨(dú)立于復(fù)發(fā)活動(dòng)的進(jìn)展

(PIRA):■指獨(dú)立于臨床復(fù)發(fā)的殘疾功能障礙的增加，

PIRA

可能是構(gòu)成慢性殘疾累積的重要驅(qū)動(dòng)因素(圖1)。5.高活動(dòng)性MS:■

又稱為侵襲性MS(aggressiveMS,AMS),表現(xiàn)為疾病的頻繁復(fù)發(fā)和MRI新增病變高度活躍[

新

增和(或)強(qiáng)化]

,疾病病程更具侵襲性，包括軀體和認(rèn)知相關(guān)殘疾功能障礙快速進(jìn)展。■

疾病具有以下一種或幾種特征：①

發(fā)病后5年內(nèi)EDSS

評分達(dá)到4分或以上；②

過去1年有22次未能完全緩解的復(fù)發(fā)

；③

盡管接受DMT,

過去1年超過2次MRI

顯示新發(fā)/增大的T2病灶或釓增強(qiáng)病灶；④

對一種或多種DMT

治療1年以上仍進(jìn)展。此外，符合男性，首次發(fā)病年齡>50歲；首次發(fā)作治療后未恢復(fù)；認(rèn)知障礙；脊髓、腦干病變22個(gè)；幕上病灶負(fù)荷大等條件患者，需要密切監(jiān)測，警惕疾病進(jìn)展可能。二、

MS

相關(guān)概念5.高活動(dòng)性MS:此除以上四條高活動(dòng)性外，符合以下條件仍需要警惕疾病進(jìn)展：①

男性，首次發(fā)病年齡>50歲；②首次發(fā)作治療后未恢復(fù)；③認(rèn)知障礙；④脊髓、腦干病變22個(gè)；⑤

幕上病灶負(fù)荷大等條件患者；EDSS:

擴(kuò)展殘疾功能量表圖1復(fù)發(fā)相關(guān)惡化(RAW,A)

及獨(dú)立于復(fù)發(fā)活動(dòng)的進(jìn)展(PIRA,B)

示意圖MS

的診斷1,診斷2.兒童MS的診斷3.放射學(xué)孤立綜合征(RIS)

診斷

4.

輔助檢查02認(rèn)真review專注醫(yī)學(xué)臨床發(fā)作次數(shù)有客觀臨床證據(jù)的病灶數(shù)診斷為MS需要額外證據(jù)≥2次臨床發(fā)作2

2

個(gè)無*≥2次臨床發(fā)作1個(gè)(并且有明確的歷史證據(jù)證明以往的發(fā)作涉及特定解剖部位的一個(gè)病灶+無*≥2次臨床發(fā)作1個(gè)有涉及不同CNS位點(diǎn)的另外一次臨床發(fā)作或MRI檢查證據(jù)證實(shí)了空間多發(fā)性1次臨床發(fā)作22個(gè)有額外的臨床發(fā)作或MRI檢查證據(jù)證實(shí)了時(shí)間多發(fā)性或有腦脊液特異性寡克隆帶的證據(jù)1次臨床發(fā)作1個(gè)有涉及不同CNS位點(diǎn)的另外一次臨床發(fā)作或MRI檢查證據(jù)證實(shí)了空間多發(fā)性和有額外的臨床發(fā)作或MRI檢查證據(jù)證實(shí)了時(shí)間多發(fā)性或有腦脊液特異性寡克隆帶證據(jù)提

示

M

S

的

隱

匿

的

神

經(jīng)

功

能

障

礙

進(jìn)

展(

原

發(fā)

進(jìn)

展

型

M

S

)疾病進(jìn)展1年(回顧性或前嘴性確定)同時(shí)具有下列3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)：(1)腦病變的空間多發(fā)證據(jù)；MS特征性的病變區(qū)域(腦主周圖、皮質(zhì)/近皮質(zhì)或幕下)內(nèi)21個(gè)T2像上病變；(2)脊髓病變的空間多發(fā)證據(jù)：脊髓≥2個(gè)T2像上病變；(3)腦脊液歸性(等電聚焦電泳顯示CCB)一、MS的診斷2017McDonald

診斷標(biāo)準(zhǔn)總覽CNS;

中樞神經(jīng)系統(tǒng)LancetNeurol.2018;17(2):162-173.如果患者滿足2017年McDonald

標(biāo)準(zhǔn)，并且臨床表現(xiàn)沒有更符合其他疾病診斷的解釋，則診斷為多發(fā)性硬化(MS);>

如有因孤立綜合征(CIS)懷疑為MS,但并不完全滿足2017年McDonald

標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為可能的MS;如果評估中出現(xiàn)了另一個(gè)可以更好解釋臨床表現(xiàn)的診斷，則排除MS診斷。>基于客觀的2次發(fā)作的臨床發(fā)現(xiàn)作出診斷是最保險(xiǎn)的。·

在沒有記錄在案的客觀神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的情況下，既往1次發(fā)作的合理歷史證據(jù)可以包括具有癥狀的歷史事件，以及先前炎性脫髓鞘發(fā)作的演變特征；但至少有1次發(fā)作必須得到客觀結(jié)果的支持?！と鐩]有神經(jīng)系統(tǒng)殘余客觀證據(jù)，診斷需要謹(jǐn)慎?！?/p>

不需要額外的檢測來證明空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)。除非磁共振成像(MRI)不能完成，否則所有考慮診斷為MS

的患者均應(yīng)該接受腦部MRI檢查。>此外，臨床證據(jù)不足而MRI

提示MS,

具有典型CIS

以外的表現(xiàn)或具有非典型特征的患者，應(yīng)考慮脊髓MRI

或腦脊液檢查，如果完成影像學(xué)或其他檢查(如腦脊液)且結(jié)果為陰性，則需要謹(jǐn)慎作出MS

診斷，并且應(yīng)該考慮其他可替代的診斷。盡管腦脊液特異性寡克隆區(qū)帶(OCB)陽性本身并未體現(xiàn)出時(shí)間多發(fā)，但可以作為這項(xiàng)表現(xiàn)的替代指標(biāo)。一

、MS

的診斷注：

(針對2017年版McDonald

診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋)多發(fā)性診斷證據(jù)空間多發(fā)性·等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作·下列4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶√

腦室周圍√

皮層或近皮層√

幕下腦區(qū)√

脊髓時(shí)間多發(fā)性·等待再次臨床發(fā)作·任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶·隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長短

·具有腦脊液特異性寡克隆帶的證據(jù)(腦脊液特異性寡克隆帶的存在本身并沒有體現(xiàn)

DIT,但可作為這項(xiàng)表現(xiàn)的替代)一、MS的診斷2017McDonald

空間和時(shí)間多發(fā)證據(jù)CNS:

中樞神經(jīng)系統(tǒng)；MRI:

核磁共振成像；DIS:空間多發(fā)；DIT:時(shí)間多發(fā)

LancetNeurol2018;17(2):162-173.一、MS

的診斷注意事項(xiàng)：

(針對2017年版McDonald

診斷標(biāo)準(zhǔn))1.

需要認(rèn)識到McDonald

標(biāo)準(zhǔn)不是為了區(qū)分MS

和其他疾病而制定的，而是為了在其他診斷被認(rèn)為不太可能的情況下，在具有典型CIS的患者中識別MS或其他疾病的高度可能性。2.

作出MS可靠診斷或替代診斷應(yīng)基于具有MS

相關(guān)專業(yè)知識的臨床醫(yī)生綜合患者病史、檢查結(jié)果、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，除證實(shí)空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)以外，必須對臨床數(shù)據(jù)、影像學(xué)表現(xiàn)和檢測結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕忉尅?.

在沒有明確的典型CIS

的情況下，應(yīng)謹(jǐn)慎作出MS

的

診

斷

，并應(yīng)通過臨床和影像學(xué)隨訪來進(jìn)一步確診。在這種情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮推遲作出明確診斷并啟用長期疾病修正治療，等待更長時(shí)間的隨訪以積累支持診斷的額外證據(jù)。4.

如歷史事件缺乏當(dāng)時(shí)發(fā)作或當(dāng)前客觀證據(jù)進(jìn)行佐證，應(yīng)更為謹(jǐn)慎認(rèn)定為臨床發(fā)作。5.

亞洲人群患病率相對較低，為了明確診斷，應(yīng)在以下情況下，建議額外的輔助檢查，包括脊髓MRI

或腦脊液檢查：①支持MS

診斷的臨床和腦部MRI

證據(jù)不充分，尤其是考慮開始長期DMT

治療時(shí)；②出現(xiàn)典型CIS

以外的表現(xiàn)，包括發(fā)病時(shí)病程進(jìn)展的患者(PP

MS);③出現(xiàn)非典型MS

的臨床、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室特征；④MS不太常見的人群(例如兒童、老年人)。診

2017年McDonald

診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于11歲及以上的兒童。>兒童MS中95%為RRMS,

80%與成人MS特點(diǎn)相似，相關(guān)空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用；>15%~20%的兒童MS,尤其是小于11歲的患兒，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或急性播散性腦脊髓炎(ADEM)過程，所有MS患兒中10%~15%可有長節(jié)段脊髓炎的表現(xiàn)，推薦對患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRI

隨訪，當(dāng)觀察到新的、非ADEM樣發(fā)作方可診斷MS。二

、兒童MS的診斷兒童MS診患者無神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，MRI高度提示MS可能，同時(shí)

缺乏任何其他可能的放射學(xué)病變解釋，則可考慮為RIS。>推薦對RIS患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)(腦和脊髓MRI)定期

隨訪。約1/3的RIS患者發(fā)病后5年內(nèi)能夠診斷MS,

且通常

為RRMS.>

目

前不推薦在首次脫黯鞘臨床事件發(fā)生之前開始DMT治療。三、放射學(xué)孤立綜合征(RIS)RIS1.MRI:>優(yōu)先推薦MRI3D采集，建議層厚為1mm;>2D

采集建議層厚≤3mm,

層間無間隔；>建議行全腦MRI,應(yīng)包括盡可能多的頸髓，為了便于患者后續(xù)隨訪進(jìn)行前后對照，建議每次采集部位一致，2D成像沿胼胝體下緣連線采集；>3D

成像重建出斜軸位圖像；>脊髓MRI

推薦全脊髓掃描，但如果條件受限，至少應(yīng)包括頸髓，采集位置應(yīng)垂直于脊髓的矢狀軸。>

推薦診斷MS的MRI基礎(chǔ)序列：·

腦部T2WI

、T2FLAIR,

脊髓T2WI、質(zhì)子加權(quán)成像、短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)，注射對比劑前后T1WI等序列。有條件的單位可選擇彌散加權(quán)成像確立活動(dòng)病變；雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)或相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列可用于檢測皮質(zhì)或近皮質(zhì)病變，高分辨率T1WI

序列可用于定量評估腦體積，磁敏感加權(quán)成像可用于顯示中央靜脈征和順磁性邊緣病變特征等。四、

輔助檢查-MRI

檢查四、

輔助檢查MR檢查√

空間多發(fā)性DIS(DisseminationInSpace):指累及不同部位的臨床或影像證據(jù)，空間多發(fā)的MRI證據(jù)為：腦室周圍，皮質(zhì)/近皮質(zhì)，幕下和脊髓4個(gè)區(qū)域中至少有2個(gè)區(qū)域存在≥1個(gè)具有MS

特征的T2WI

高信號病變?！?/p>

時(shí)間多發(fā)性DIT(DisseminationInTime):指發(fā)作間隔1個(gè)月以上的2次臨床或者影像證據(jù)，時(shí)間多發(fā)的MRI證據(jù)為：》對比基線MRI,在隨訪MRI上掃描出現(xiàn)新的T2和(或)釓增強(qiáng)病變，或者在任何時(shí)間點(diǎn)同時(shí)出現(xiàn)釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病變來實(shí)現(xiàn)。1.

應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)2.

應(yīng)充分結(jié)合各種輔助檢查特別是MRI

與腦脊液特點(diǎn)，尋找病變的空間多發(fā)與時(shí)間多發(fā)證據(jù)3.

還需排除其他可能疾病四

、輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①

腦脊液常規(guī)及生化：MS腰椎穿刺壓力多為正常，腦脊液外觀呈無色透明，單核細(xì)胞數(shù)可有輕中度升高，白細(xì)胞數(shù)一般不超過50×106/L,

腦脊液生化葡萄糖及氯化物正常，腦脊液蛋白輕中度升高，多在1g/L以下，其中以免疫球蛋白升高為主。②

腦脊液細(xì)胞學(xué)：可發(fā)現(xiàn)免疫活性細(xì)胞，如激活型淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和激活型單核細(xì)胞，急性期常以小淋巴細(xì)胞為主，伴有激活型淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，偶見多核細(xì)胞，是疾病活動(dòng)的標(biāo)志；緩解期多為激活的單核細(xì)胞和巨噬

細(xì)胞，發(fā)作間期細(xì)胞學(xué)可完全正常。③

IgG鞘內(nèi)合成：鞘內(nèi)IgG合成的檢測是臨床診斷MS的一項(xiàng)重要輔助指標(biāo)。MS患者腦脊液中免疫球蛋白增加，其主要是IgG升高。④IgG

指數(shù)：lgG

指數(shù)是反映IgG鞘內(nèi)合成的定量檢測指標(biāo)，70%~75%的MS

患者該指數(shù)增高。⑤

OCB

:

是IgG鞘內(nèi)合成的重要定性指標(biāo)，通過等電聚焦結(jié)合免疫化學(xué)檢測IgG來分析腦脊液OCB,腦脊液和血清樣本必須同時(shí)配對分析，在pH值3.0~10.0區(qū)域，出現(xiàn)2條及以上狹窄且不連續(xù)的條帶為OCB陽性。四

、輔

助

檢

查-實(shí)驗(yàn)室檢查通常OCB結(jié)果可以分為5種模式：①

I

型是指正常血清和正常腦脊液，無鞘內(nèi)IgG合成。②

Ⅱ型為僅在腦脊液中可見OCB

(存在鞘內(nèi)IgG合成),而血清正常。③

Ⅲ型為血清和腦脊液中均見OCB,

但腦脊液中出現(xiàn)血清中不存在的、額外的OCB條帶(存在鞘內(nèi)IgG合成)。④

IV型是指血清和腦脊液中存在對稱性分開的OCB條帶(對稱模式，沒有鞘內(nèi)IgG合成)。⑤

V

型為單克隆條帶，分別在血清和腦脊液中出現(xiàn)對稱性密集的條帶(無鞘內(nèi)lgG合成)。IV型和V

型區(qū)帶需要結(jié)合血腦屏障及臨床疾病分析其意義。60%~95%的MS

患者可在腦脊液中檢出。Ⅱ型、Ⅲ型OCB

陽性，支持MS

診斷。推薦意見對于臨床懷疑MS

患者，需盡早完善腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、IgG

合成率及OCB關(guān)檢測項(xiàng)目。同時(shí)應(yīng)該完善血清或腦脊液水通道蛋白4

(aquaporin4,AQP4)-IgG胞糖蛋白(MOG)-IgG

篩查以鑒別。等常規(guī)及免疫相及髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)四

、輔

助

檢

查-鑒別診斷MS

的鑒別診斷對于早期的MS,應(yīng)注意與其他臨床及影像上同樣具有空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)特點(diǎn)的疾病進(jìn)行鑒別，尤其是具有非典型臨床或MRI表現(xiàn)紅旗征

(redflag)的患者(下表)。盡可能完善實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)輔助檢查，排

除其他更好解釋臨床和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)的可能疾病，切忌僅憑腦室周圍多發(fā)長T2信號就片面地作出MS的診斷。需與MS鑒別的疾病包括：其他CNS

炎性脫髓鞘病、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、感染性疾病、遺傳代謝性疾病、腫瘤性疾病、血管性疾病以及功能性疾病等。在中國尤其應(yīng)注意排除視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病及髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病，建議進(jìn)行AQP4-IgG及MOG-lgG

的檢測。多發(fā)性硬化診斷的紅旗征病史系統(tǒng)性疾病(風(fēng)濕免疫病、血液病);感染：結(jié)核分枝桿菌、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體；腫痛：化學(xué)治療或放射治療史；家族史：遺傳代

謝相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)缺乏空間多發(fā)、時(shí)間多發(fā)；首次發(fā)病年齡≤10歲或>55歲；顯著的發(fā)熱、頭痛，意識障礙；聽力突然喪失；非盲點(diǎn)視野缺損；腦病癥狀、皮質(zhì)癥

狀(癲癇、失語、皮質(zhì)盲);錐體外系癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外受累癥候視神經(jīng)雙側(cè)受累；劇烈的眼痛；1個(gè)月內(nèi)未恢復(fù)的嚴(yán)重的視功能障礙；葡萄膜炎；視網(wǎng)膜滲出或出血，嚴(yán)重視盤水腫和玻璃體反應(yīng)脊髓完全橫貫性損害：進(jìn)行性脊簡炎；痛觸覺與本體覺分離；根痛、痛性痙攣；馬尾綜合征；同時(shí)存在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征腦干/小腦急性起病，符合血管分布區(qū)；眼征具有波動(dòng)性；完全的眼外肌麻痹磁共振成像頭部：正常；缺乏多發(fā)性硬化特征區(qū)域經(jīng)典病變，病灶直徑<3mm或>3cm,明顯的灰質(zhì)受累，腦積水，無肼胝體或腦室周圍病變，典型第三病室周圍器官受累，對稱的融合白質(zhì)病變，腦膜強(qiáng)化，所有病變同時(shí)強(qiáng)化，病變持續(xù)強(qiáng)化超過3個(gè)月，微出血等脊髓：病變長度>3個(gè)椎體或以上的廣泛病變，腫脹，橫貫性損害，軟脊膜強(qiáng)化，T,WI低信號；病變符合脊髓前動(dòng)脈分布區(qū)；病變持續(xù)腫脹超

過3個(gè)月腦脊液正常：寡克隆區(qū)帶缺失(采用等電聚焦技術(shù)),顱壓增高，白細(xì)胞>50g/dl,蛋白>100mg/dl,葡萄糖及氯化物降低多發(fā)性硬化診斷的警示信號(紅旗征)(表)注：1g/dl=10g/L,1mg/dl=0.01g/L四、

輔助檢查-鑒別診斷MS影像學(xué)特征性病變區(qū)域MS

特征性的病變區(qū)域：腦室周圍、皮質(zhì)/近皮質(zhì)、幕下、脊髓MassimoFilippi,etal.LancetNeurol2016綠旗征(典型病灶):(A)

提示MS的腦室周圍病灶(B)垂直于肼胝體的腦室周圍病灶(Dawson

手指征)紅旗征(非典型病灶):(C)累及腦室旁及深部灰質(zhì)多發(fā)白質(zhì)病灶，提示缺血性小血管病(D)NMOSD

中廣泛的胼胝體后部受累和雙側(cè)間腦高信號病灶(E)CADASIL

中累及深部白質(zhì)、外囊和顳葉的多發(fā)病灶(F)Susac

綜合征胼胝體中央雪球樣病灶(G)系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及雙側(cè)白質(zhì)和深部灰質(zhì)的彌漫性廣泛性病

灶非腦室周圍病灶：(H)

不接觸側(cè)腦室的病灶(1)對稱的腦室周圍戴帽征(J)

病灶長軸小于3mm(K)

鄰近側(cè)腦室的對稱線性高信號四、輔助檢查-鑒別診斷MS

腦室周圍典型和非典型病灶MRINMOSD:

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；CADASIL:

伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病綠旗征(典型病灶)

:提示MS的近皮層(A)和皮層(B)病灶紅旗征(非典型病灶)

:

(D)

皮層下和深部白質(zhì)的多發(fā)白質(zhì)病灶，提示小血管??；(E)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)

中累及不同腦葉灰質(zhì)白質(zhì)邊界，邊界模糊不清；

(F)

擴(kuò)大的腦血管周圍間隙多發(fā)的點(diǎn)狀或條紋狀的腦脊液樣異常信號；(G)T2

相低信號提示微出血導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積；

(H)

中樞神經(jīng)系

統(tǒng)血管炎T1相多發(fā)軟腦膜/皮層高信號伴梯度回波序列低信號非皮層/近皮層病灶：(C)白質(zhì)病灶未接觸皮層或位于皮層內(nèi)(皮層下)四、輔助檢查.-鑒別診斷MS

皮層/近皮層典型和非典型病灶MRIBrain.2019;142(7):1858-1875.綠旗征(典型病灶)

:(A)

提示MS的幕下病灶紅旗征(非典型病灶):(B)見于小血管病的對稱性腦橋中央病

灶(C)NMOSD導(dǎo)水管周圍病灶(D)NMOSD

極后區(qū)病灶(E)MOG

抗體相關(guān)疾病中腦-間腦病灶

(F)

神經(jīng)白塞病鄰近四腦室底的大卵圓

形病灶四、輔助檢查-鑒別診斷MS

幕下典型和非典型病灶MRINMOSD:

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。籑OG

抗體：隨鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體

Brain.2019;142(7):1858-1875.綠旗征(典型病灶):A.

矢狀位反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列頸髓和胸髓病灶B.3T-T1

相頸髓低信號病灶(綠箭頭)C.T2

相和相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列累及側(cè)柱和中央灰質(zhì)的頸髓病灶(綠箭頭)紅旗征(非典型病灶)

:E.NMOSD

累及超過三個(gè)錐體階段的長節(jié)段橫貫性脊髓炎F.神經(jīng)結(jié)節(jié)病累及超過三個(gè)錐體階段的長節(jié)段橫貫性脊隨病灶，伴脊髓周圍對比強(qiáng)化G.

亞急性聯(lián)合變性廣泛的選擇性的側(cè)柱和后柱受累H.

脊髓空洞癥脊髓空洞1.

動(dòng)靜脈瘺廣泛的T2高信號病灶J.亞急性缺血性脊髓病胸髓前部高信號病灶，延伸累及兩個(gè)以上椎體節(jié)段K.

脊髓病頸髓T2

高信號病灶，可見薄餅樣強(qiáng)化非脊髓病灶：D.

彌漫性脊髓病灶，邊界不清四

、輔

助

檢

查-鑒別診斷MS

脊

髓

典

型

和

非

典

型

病

灶MRIA

BGBrain2019;142(7):1858-1875.非脊髓病灶紅旗征綠旗征C綠旗征(典型病灶)

:A.

結(jié)節(jié)樣B.開環(huán)征C.

閉環(huán)征D.

脊髓結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化紅旗征(非典型病灶)

:F.

提示非典型特發(fā)性炎性脫髓鞘病灶的大(>2cm)癌樣病灶

不均勻強(qiáng)化G.Balo

病帶狀強(qiáng)化H.NMOSD間腦、肼胝體云霧狀強(qiáng)化和縱向廣泛脊髓受累1.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎不規(guī)則的軟腦膜、皮層和皮層下強(qiáng)化

J.

神經(jīng)結(jié)節(jié)病軟膜強(qiáng)化和軸位“三叉戟征”K.

抗Ma2

腦炎間腦均勻增強(qiáng)L.

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤不規(guī)則不均勻強(qiáng)化非

Gd增強(qiáng)病灶：E.毛細(xì)血管擴(kuò)張癥四

、輔

助

檢

查-鑒別診斷MS

釓增強(qiáng)典型和非典型病灶MRIBrain2019;142(7):1858-1875.病灶類別“綠旗征”提示MS診斷“紅旗征”提示其他診斷支持排除MS診斷的特征病灶形狀：卵形圓形大小：主軸至少3mm分布：不對稱梗塞或微出血(淀粉樣腦血管病，其他腦血管疾病)分布：對稱(腦白質(zhì)營養(yǎng)不良)形狀：線性(血管周圍間隙，擴(kuò)大的

Virchow-Robin間隙)大?。貉刂鬏S≤3mm當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)中納入的區(qū)域腦室周圍位置：鄰接側(cè)腦室，其間無白質(zhì)導(dǎo)水管周圍病灶(NMOSD);圍繞側(cè)腦室的室管膜周國病灶(NMOSD);梗塞或微出血(淀粉樣腦血管病其他腦血管病);廣泛的對稱的白質(zhì)病灶(腦白質(zhì)營養(yǎng)不良);位于肼胝體中央的圓形病灶(雪球樣病灶)(Susac綜合征)形狀：沿側(cè)腦室的線性高信號位置

：腦室周圍戴帽征(非特異性年齡相關(guān)病灶);腦室旁病灶(病灶不直接與側(cè)腦室表面接觸);深部灰質(zhì)病灶；接觸第三和第四腦室的病灶；導(dǎo)水管周圍病灶近皮層/皮層位置：鄰接或位于皮層內(nèi)梗塞或微出血位置：深部白質(zhì)(與皮層分隔)幕下位置：腦干、小腦腳、小腦半球；鄰近四腦室池或底部

；腦橋表面和腦橋三叉神經(jīng)根入口處；腦脊液引流區(qū)表面；小腦腳和鄰近導(dǎo)水管周國的灰質(zhì)；單側(cè)或雙側(cè)延髓旁正中區(qū)域梗塞或微出血(淀粉樣腦血管病，其他腦血管病);中央腦橋?qū)ΨQ性病灶(淀粉樣腦血管病，其他腦血管病);

導(dǎo)水管周圍病灶(NMOSD);極后區(qū)病灶(NMOSD)

與脊髓病灶相連的延髓病灶(NMOSD)脊髓多個(gè)離散(局灶性)病變形狀：矢狀位：雪茄狀；軸位：楔形

大?。盒?；S2個(gè)節(jié)段、>半個(gè)脊髓截面位置：頸髓>胸隨；周圍區(qū)域；側(cè)柱和后柱但中央灰質(zhì)不受累信號特征：T1低信號長節(jié)段橫貫性脊髓炎累及23個(gè)錐體節(jié)段(NMOSD);軟腦(脊)膜/神經(jīng)根強(qiáng)化(神經(jīng)結(jié)節(jié)病);空洞(脊髓空洞征);微/大出血和缺血性病灶(動(dòng)靜脈瘺、缺血性脊髓病);模糊/彌漫占位效應(yīng)(腫瘤);病灶僅累及灰質(zhì)(NMOSD、感染、缺血性脊髓病)彌漫性異常信號四

、輔助檢查;-鑒別診斷病灶特征總結(jié)Brain2019;142(7):1858-1875.MS

的治療1.

治療原則2.

治療目標(biāo)3.治療策略4.MS的具體治療方法認(rèn)真review專注醫(yī)學(xué)原MS一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡早開始DMT并

長期維持治療，推薦患者共同參與制定

治療決策，設(shè)立明確的治療目標(biāo)及隨訪

計(jì)劃，定期評估，在確保安全的前提下

盡快達(dá)到治療目標(biāo)。一、治療原則原則二、治療目標(biāo)全面控制疾病炎癥活動(dòng)、延緩殘疾進(jìn)展、改善臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，提高生活質(zhì)量。目前，國際上主要通過臨床、影像、生物標(biāo)志物3個(gè)維度定期監(jiān)測評估，實(shí)現(xiàn)疾病無活動(dòng)證據(jù)(noevidenceofdiseaseactivity,

NEDA

),主要指標(biāo)包括：>臨床復(fù)發(fā)(年復(fù)發(fā)率，annualizedrelapserate)、>CDP(EDSS評分)、>MRI

(新增T2、

釓增強(qiáng)或擴(kuò)大T2病變)、>腦容積變化減少每年<0.4%,此外神經(jīng)絲輕鏈(neurofilamentlightchain)、認(rèn)知功能評估(符號數(shù)字模擬試驗(yàn)，symboldigitmodalitiestest)等指標(biāo)也在逐漸成為可能的觀察指標(biāo)。三、治療策略■

首先需對MS

患者進(jìn)行充分評估，平衡安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)因素、藥物是否可及以及個(gè)體偏好等因素后，在循證證據(jù)的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化治療策略。推薦在初始DMT或轉(zhuǎn)換DMT決策時(shí)引入分層治療邏輯；>首先根據(jù)疾病病程分型；>其次根據(jù)疾病的炎癥相關(guān)活動(dòng)以及CDP

(

包

括RAW

及PIRA),

分別選取有循證依據(jù)支持的藥物；>同時(shí)需結(jié)合藥物作用機(jī)制及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)、患者偏好等作出個(gè)體化選擇；>對于高度活動(dòng)性MS

患者推薦早期選擇更高療效治療策略。啟動(dòng)DMT治療后，推薦對患者進(jìn)行全程藥物安全及有效評估，當(dāng)出現(xiàn)藥物不耐受；患者個(gè)人因素(妊娠、合并癥等);疾病炎癥活動(dòng)或殘疾進(jìn)展未達(dá)到治療目標(biāo)：如維持治療超過1年時(shí)，出現(xiàn)1次嚴(yán)重或≥2次復(fù)

發(fā)、MRI

檢查發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2次以上新增病變、殘疾進(jìn)展，可考慮轉(zhuǎn)換不同作用機(jī)制DMT

藥物。甲潑尼龍1g/d*3-5d神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)(I

級證據(jù)

,A級推薦)是直接停用光(Ⅱ級證據(jù)，

B級推薦)否階梯減量口服醋酸潑尼松或潑尼松龍60-80mg/d,

每2d減5-10mg誠量過程中復(fù)發(fā)血漿置換5-6d無效評估療效有效此為成人方案，兒童建議起始甲潑尼龍劑松po或潑尼松龍1mg/(kg·d),每2d減5mgIVIG:intravenousimmunoglobulin,靜脈注射用免疫球蛋白PO:

口服

QW:

每周停用注意事項(xiàng)：血漿置換需有創(chuàng)靜脈置管，應(yīng)避

免導(dǎo)管相關(guān)感染，在置換過程中注意心臟負(fù)

荷相關(guān)低血壓及過敏、電解質(zhì)紊亂等。四

、MS的具體治療方法-急性期治療目標(biāo)：減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥

適應(yīng)證：并非所有復(fù)發(fā)均需處理。備

選

治

療(

缺

乏

有

效

證

據(jù)

)妊娠或哺乳期不能應(yīng)用激素的成人患者和對激素治療

無效的兒童患者IMIG(Ⅲ級證據(jù)

D

級推薦)調(diào)整方案為0.4g/(kg-d)*5日一療程靜脈滴注0.4g-kg*-d1,連續(xù)

用5d為1個(gè)療程，5d后如果無效，則不建議患者繼續(xù)使用，如果有效但療效不是特別滿意，則可繼續(xù)每周用1d,連用3~4周.一線二線急性重癥或?qū)に刂委煙o效者注意事項(xiàng)：應(yīng)避免IVIG后馬上進(jìn)行血漿置換治療。在治

療過程中注意心臟負(fù)荷、高血液黏稠度及過敏等。停用，尋求其它治療方法量為20-30mg(kg-d)*5d,減停方案為潑尼(Ⅲ級證據(jù)

,D

級推薦)有效，但未達(dá)到預(yù)期(3-4周)評估療效減停無效否是藥物通應(yīng)證給藥途徑推薦劑量和頻率DMT注射劑干擾素P1bRRMS和有MRI證據(jù)提示MS的CIS皮下注射250pg.隔目1次干擾素PlaRRMS和有MRI證據(jù)提示MS的CIS肌肉注射30mg.每周1次干擾素βlaRRMS皮下注射22pg或44pg,每周3次聚乙二醇千猶素β-laRRMS皮下注射125pg,每兩周1次醋酸格列默RRMS電下注射20mg,1次/d;40mg,每周3次那他珠單擾RRMS靜脈注射300mg.每4周1次阿侖單抗RRMS和有復(fù)發(fā)的SPMS靜脈注射第1周期：12mg,1次/d,連續(xù)5d:第2周期：第1周奧瑞珠單抗RRMS,PPMS靜脈注射期結(jié)束1年后，12

mg,1次/d,連續(xù)3d;以后，150mg,每月1次首劑：300mg(D1)+300mg(D15);以后：600mg,來托慧醒DMT口服制劑RRMS,惡化的RRMS和SPMS靜脈注射每6個(gè)月1次12mg/m2,每3個(gè)月1次芬戈莫德RRMS口服05mg.1次/d特立氟胺RRMS和有復(fù)發(fā)的SPMS口服7mg或14mg,1次/d富馬酸二甲酯RRMS口服240mg.2次/d四、

MS

的具體治療方法-緩解期治療目標(biāo)：控制疾病進(jìn)展。疾病修飾治療

(DMT)

是MS緩解期的標(biāo)準(zhǔn)治療，

一旦確診MS應(yīng)盡早啟動(dòng)DMT。國內(nèi)已經(jīng)上市的DMT藥物有：特立氟胺、鹽酸芬戈莫德、西尼莫德、奧扎莫德、富馬酸二甲酯、奧法妥木單抗、醋酸格拉替雷。表

3國際上已批準(zhǔn)上市的用于

MS

的

DMT

藥物藥物推薦意見證據(jù)等級推薦類別特立氟胺適用于成人復(fù)發(fā)型MS,包括CIS、RRMS和有復(fù)發(fā)的SPMS患者IA推薦用法14mg,口服，1次/d。常見不良反應(yīng)頭痛、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平升高、腹瀉、頭發(fā)變薄，推薦定期監(jiān)測ALT水平，若重復(fù)檢查證實(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶≥正常3倍建議停藥考來烯胺和活性炭粉末口服可加速藥物消除(洗脫),鹽酸芬戈莫德適用于成人和10歲及以上且體重超過40kg的兒童復(fù)發(fā)型MS,包括CIS、RRMS和有復(fù)發(fā)的SPMS患者IA推薦用法0.5mg,口服，1次d.起始治療的患者和停藥超過14d后重新開始治療的患者均需要進(jìn)行首次用藥6h心電監(jiān)測常見不良反應(yīng)流感、鼻竇炎、頭痛、高血壓、咳嗽、腹瀉、背痛和肝酶升高、皰疹病毒感染、支氣管炎等，在兒童中的安全性特征與成人患者相似西尼莫德適用于成人復(fù)發(fā)型MS,包括CIS、RRMS和活動(dòng)性SPMS患者IA推薦用法根據(jù)CYP2C9基因型決定維持劑量，對于攜帶CYP2C9*1*1或*2*2基因型的患者，維持劑量為2mg/d;對于攜帶CYP2C9*1*3或*2*3基因

型的患者，維持劑量為1mg/d;對于攜帶CYP2C9*3*3基因型的患者，禁用西尼莫德。常見不良反應(yīng)頭痛、高血壓和氨基轉(zhuǎn)移酶升高。推薦定期監(jiān)測淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氨基轉(zhuǎn)移酶水平、黃斑水腫。鑒于芬戈莫德停藥后有很少量病例報(bào)道疾病出現(xiàn)嚴(yán)豐惡化，需注意本藥停藥后出現(xiàn)嚴(yán)車惡化的可能性，奧扎莫德適用于成人復(fù)發(fā)型MS,包括CIS、RRMS和活動(dòng)性SPMS患者IA推薦用法第1~4天0.23mg,口服，1次/d;第5~7天0.46mg,口服，1次/d;第8天及之后0.92mg,口服，1次/d。常見不良反應(yīng)鼻咽炎、轉(zhuǎn)氨酶升高。重度肝損傷患者不應(yīng)給予奧扎莫德治療。四、

MS

的具體治療方法-具體藥物推薦意見藥物推薦意見證據(jù)等級推薦類別富馬酸二甲酯成人復(fù)發(fā)型MS,包括CIS、RRMS和有復(fù)發(fā)的SPMS患者IA推薦用法起始劑量為120mg,口服，2次/d;7d后，劑量增加至24