醫(yī)院培訓課件：《ECMO概述及其護理》

ECMO概述及其護理ECMO簡述

體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO），俗稱“葉克膜”、“人工肺”，是一種醫(yī)療急救技術(shù)設(shè)備，主要用于對重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命。ECMO技術(shù)作為急救重癥領(lǐng)域的最先進技術(shù)，代表了一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重患者搶救水平。在搶救李文亮醫(yī)生的過程中，便一直使用ECMO。監(jiān)護儀呼吸機CRRT

ECMOECMO患者血流動力學的紊亂心律失常多臟衰、感染、出凝血障礙煩躁、恐懼ECMO患者與一般重癥患者不同！患者在很長時間內(nèi)幾乎依賴ECMO系統(tǒng)生存，ECMO出現(xiàn)問題可直接致命。家屬被告知ECMO為最后拯救手段，一旦不成功就沒有其他治療選擇，對他們來說ECMO支持階段是一種心理煎熬。ECMO支持的患者臨床表現(xiàn)常?？雌饋頉]有實際情況嚴重，就會產(chǎn)生病情穩(wěn)定的錯覺而對各種不良后果準備不足。ECMO的功能對心臟而言：減輕已衰竭心臟的工作量。增加組織灌注，改善循環(huán)。減少強心藥的用量。降低心臟前負荷。對肺而言：取代肺氣體交換功能。供應(yīng)氧氣并排除體內(nèi)的二氧

化碳。減少對呼吸機的要求，避免

長期高濃度氧吸入和高氣道

吸入壓所致的肺損傷，讓肺

得以休息和恢復(fù)。ECMO的適應(yīng)癥任何需要暫時性心肺支持的病人，皆為ECMO可能使用的對象！一、心臟適應(yīng)癥：急性心衰，無法以藥物或IABP維持足夠的循環(huán)時，可考慮使用ECMO，如心臟手術(shù)后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等。二、肺適應(yīng)癥：

急性呼吸衰竭，無法以傳統(tǒng)呼吸器甚至高頻呼吸器維持時，可考慮用ECMO取代肺臟功能、如新生兒肺部疾病（吸入性胎糞肺炎癥候群、透明膜病等）、AEDS等。ECMO的禁忌癥禁忌抗凝者沒有救治希望的終末期疾病潛在的中重度慢性肺部疾病高齡多器官功能衰竭綜合癥對治療無反應(yīng)的膿毒性休克無法抑制的代謝性酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷重度免疫抑制ECMO工作模式V—V模式：適用于肺功能損傷，對心臟無支持作用。V—A模式：對心肺同時進行支持。ECMO前充分評估心肺功能有無恢復(fù)的可能性？呼吸衰竭的病因？呼吸肌帶管時間多久不宜行ECMO？ECMO前需注意患者的肝腎功能膽紅素濃度過高對中空纖維具有破壞作用支持期間通常伴有紅細胞破壞，會加劇腎臟損傷患者家屬充分知情同意為什么進行ECMO及利弊出現(xiàn)意外情況的緊急處理運轉(zhuǎn)時間長、花費巨大建立ECMOECMO護理Content03Content02Content01ECMO安裝前ECMO安裝中ECMO安裝后一、直視下置管置管方式二、經(jīng)皮穿刺置管

支持階段強化護理措施

一、神志的觀察鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者表現(xiàn)：不清醒,煩躁,定向障礙,不自主動作等。

應(yīng)密切觀察瞳孔變化，呼喚患者。認真作好記錄,給予必要的藥物治療。

支持階段強化護理措施

二、氣道的強化護理呼吸機參數(shù)的監(jiān)測(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄痰液量,顏色,性狀的觀察，重視口腔護理,防止VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）

按需吸痰,嚴格無菌操作，密閉及防護三、體溫的觀察溫度過低

凝血機制障礙血流動力學紊亂體溫過高

耗氧量增加維持體溫在35-37℃

支持階段強化護理措施

支持階段強化護理措施四、胃腸道與營養(yǎng)支持密切監(jiān)測胃液顏色性質(zhì),胃腸蠕動,排氣,排便情況使用腸內(nèi)營養(yǎng)，防止胃腸脹氣適時使用TPN禁脂肪乳、異丙酚

支持階段強化護理措施五、出入量的監(jiān)測記錄每小時入量,尿量、超濾量等出量評估皮膚彈性每小時入量遵醫(yī)囑,量出為入

支持階段強化護理措施六、各種管路的護理保證管路留置位置準確,妥善固定，嚴格交接班污染的物品及時更換：三通,接頭。治療,給藥均嚴格無菌操作,加強手衛(wèi)生管理；避免脫管——重中之重！?。「鞴苈方宇^處連接牢固并且固定穩(wěn)妥；更換體位時需多人；必要時給予患者適度鎮(zhèn)靜和保護性約束；有條件監(jiān)測管路的壓力；泵和膜肺應(yīng)固定在有車閘的治療車上。

支持階段強化護理措施

七、皮膚護理

Braden壓瘡危險因素評分表項目4分3分2分1分感覺未受損輕度受限非常受限完全受限潮濕很少潮濕有時潮濕潮濕持續(xù)潮濕活動能力可以走動幫助下可以走動坐輪椅臥床靈活程度（移動力）不受限輕微受限嚴重受限無法活動營養(yǎng)豐富充足可能缺乏非常差摩擦力、剪切力-無明顯問題有潛在問題有問題≤12分為高度危險。

可能會遇到的問題

1、

心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血氣異常等維持至滿意的循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)處理–增加血管活性藥用量,提高呼吸機輔助條件

_--繼續(xù)ECMO輔助2、系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運轉(zhuǎn)系統(tǒng)處理--迅速鉗閉動脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,查找原因

--準備撤離物品,藥品,搶救設(shè)備--做好床旁監(jiān)測三、終止階段ECMO并發(fā)癥的護理觀察出

血限制ECMO成功率的重要因素

感

染栓

塞溶

血ECMO并發(fā)癥

一、出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位出血手術(shù)切口、創(chuàng)面

----最常見消化道出血腦出血

-----最嚴重的并發(fā)癥鼻咽部出血護理觀察觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點,觀察患者意識等胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀盡量減少肌肉、皮下注射，以動脈管路采血注意保護黏膜，減少氣道及鼻腔吸引準確記錄出血量,根據(jù)化驗成分輸血出血的處理插管處插管后細致止血，ECMO過程中插管處滲血：壓、填、局部藥物。無效：降低ACT至140-150s，輸入血小板。仍無效：滲血持續(xù)2小時，每小時大于10ml，重新外科止血。外科創(chuàng)面動態(tài)觀察有無顯性/隱性失血征象調(diào)整抗凝和補充凝血因子再次外科止血二、栓塞腦部

肢體加強神志,瞳孔觀察注意肢體活動度建立初期，每半小時監(jiān)測足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度；運轉(zhuǎn)期間，每小時監(jiān)測上述指標并記錄。手觸法超聲法三、感染ICU環(huán)境保持清潔嚴格各項無菌操作，有創(chuàng)管路實施封閉管理呼吸機管路及時更換及時進行病原學培養(yǎng)置管處敷料隨時更換及時利用胃腸功能，預(yù)防細菌移位加強皮膚護理，預(yù)防褥瘡四、溶血觀察尿色觀察有無黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時告知醫(yī)師溶血ECMO的撤除肺恢復(fù)：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善。心臟恢復(fù)：強心藥劑量低，Svo2>70%以上，脈壓升高，超聲心臟左室EF值>40%。減低流量：最小流量40ml/kg.min。降低或關(guān)閉膜肺氧濃度無變化。ECMO成功的條件團隊建設(shè)ICU各輔助科室心/肺功能是可逆的

選擇合適的病人判斷無多臟器功能衰竭早期應(yīng)用無因ECMO產(chǎn)生的并發(fā)癥

監(jiān)護水平管理

時機