醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)

醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

本人XXX（姓名），身份證號(hào)碼XXXX，住址XXXX，出生于XXXX年XX月XX日。鑒于本人健康狀況不佳，現(xiàn)委托醫(yī)院代理處理以下事項(xiàng)：

1.就醫(yī)事項(xiàng)：委托醫(yī)院為本人提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、手術(shù)等。本人同意醫(yī)院根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行必要的檢查并進(jìn)行相應(yīng)的治療措施，包括內(nèi)外專家會(huì)診等。

2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：本人已經(jīng)充分了解并同意醫(yī)院在必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。本人知曉手術(shù)可能存在風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)失敗、術(shù)后感染、器官損傷等。本人委托醫(yī)院全權(quán)處理手術(shù)相關(guān)的事宜，并同意簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書(shū)。

3.醫(yī)療費(fèi)用：本人承諾按照醫(yī)院規(guī)定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。委托醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況安排相關(guān)治療，并在治療完畢后提供明細(xì)的費(fèi)用清單，由本人或其指定的代理人支付費(fèi)用。

4.簽字授權(quán)：本人委托醫(yī)院在治療期間代為簽署有關(guān)治療及手術(shù)的文件、知情同意書(shū)、健康告知書(shū)等相關(guān)文件。本人同意以上所簽署的文件與本人本人親自簽署的文件具有同等法律效力。

5.信息保密：本人同意醫(yī)院在本次治療過(guò)程中收集、存儲(chǔ)、使用個(gè)人健康信息，并確保該信息的保密性。同時(shí)，個(gè)人信息不得用于商業(yè)目的，或未經(jīng)本人許可披露給第三方。

6.解除委托：本人有權(quán)在任何時(shí)候撤銷委托，并書(shū)面通知醫(yī)院。自本人通知醫(yī)院之日起，醫(yī)院不再具備代理處理權(quán)。

特此委托。

委托人：_________________

日期：__________________

無(wú)標(biāo)題尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

本人XXX（姓名），身份證號(hào)碼XXXX，住址XXXX，出生于XXXX年XX月XX日。鑒于本人健康狀況不佳，現(xiàn)委托醫(yī)院代理處理以下事項(xiàng)：

7.疾病管理：本人委托醫(yī)院對(duì)本人的疾病進(jìn)行全面管理和治療。本人充分理解并同意醫(yī)院可能需要隨時(shí)調(diào)整治療方案，包括但不限于更換藥物、調(diào)整劑量、進(jìn)行進(jìn)一步的檢查等。本人將積極配合醫(yī)院的要求，并及時(shí)向醫(yī)院提供所需的相關(guān)信息。

8.通知授權(quán)：本人同意醫(yī)院將治療、手術(shù)以及其他相關(guān)事項(xiàng)的進(jìn)展情況、結(jié)果及相關(guān)醫(yī)療文件等主動(dòng)通知本人或其指定的代理人。本人確認(rèn)醫(yī)院在撥打本人或指定代理人提供的電話號(hào)碼時(shí)，將信任醫(yī)院所提供的相關(guān)信息，并同意醫(yī)院將相關(guān)信息傳達(dá)給接聽(tīng)電話的個(gè)人。

9.緊急情況：本人理解在緊急情況下，為了保證本人的生命安全和健康，醫(yī)院可能需要立即進(jìn)行必要的治療措施，包括但不限于手術(shù)、藥物治療等。在這種情況下，本人授權(quán)醫(yī)院在未能及時(shí)與本人或其指定代理人取得聯(lián)系的情況下，全權(quán)處理緊急治療事宜。

10.醫(yī)療意外：本人承諾在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，如發(fā)生醫(yī)療意外，將與醫(yī)院積極協(xié)商解決，以保護(hù)雙方的合法權(quán)益。本人同意接受醫(yī)院進(jìn)行必要的調(diào)查和調(diào)解，如無(wú)法協(xié)商解決，本人將遵守相關(guān)法律法規(guī)，向有關(guān)部門申請(qǐng)調(diào)解或提起司法訴訟。

11.醫(yī)療記錄：本人同意醫(yī)院為本人提供醫(yī)療服務(wù)期間所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療記錄的管理和保存。本人充分理解醫(yī)療記錄對(duì)個(gè)人健康管理、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、法律訴訟等具有重要意義，因此承諾妥善保管個(gè)人就診卡和相關(guān)醫(yī)療記錄，并能夠提供給有權(quán)單位或個(gè)人的合法要求。

12.代理人指定：本人特此指定XXX（代理人姓名），身份證號(hào)碼XXXX，為本人的代理人，有權(quán)代表本人與醫(yī)院進(jìn)行所有相關(guān)事務(wù)的溝通、協(xié)商和簽署文件。本人理解并同意醫(yī)院將與代理人進(jìn)行的溝通視為與本人直接進(jìn)行的溝通，并同等對(duì)待。

13.協(xié)議變更：在治療過(guò)程中，如果需對(duì)委托事項(xiàng)進(jìn)行修改或變更，雙方應(yīng)共同協(xié)商一致并書(shū)面確認(rèn)修改后的內(nèi)容。修改后的內(nèi)容具有與本委托書(shū)同等的法律效力。

14.委托有效期：本人委托醫(yī)院所涉及的事項(xiàng)自本人簽署本委托書(shū)之日起生效，直至本人通知醫(yī)院撤銷委托為止。

本人特此委托，本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效。

委托人：_____