公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問(wèn)題與建議

內(nèi)部控制是為了保障公立醫(yī)院的各項(xiàng)工作按照預(yù)期規(guī)劃開(kāi)展而執(zhí)行的約束與控制方法。在公立醫(yī)院的各項(xiàng)管理活動(dòng)中，內(nèi)部控制起關(guān)鍵性作用，能夠保障公立醫(yī)院充分發(fā)揮社會(huì)效益，防范重大風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷改革的背景下，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)有序發(fā)展，就要認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制工作的重要價(jià)值。通過(guò)分析公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系相關(guān)要點(diǎn)，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問(wèn)題第一，內(nèi)部控制環(huán)境不完善。內(nèi)部控制環(huán)境主要取決于人員對(duì)內(nèi)部控制的重視以及人員的素養(yǎng)，當(dāng)前很多公立醫(yī)院的人員不了解內(nèi)部控制工作的重要價(jià)值，沒(méi)有形成全員參與的內(nèi)部控制機(jī)制，再加上醫(yī)院沒(méi)有形成建立完善的人員培養(yǎng)以及管理規(guī)劃，不利于打造高素養(yǎng)的人才團(tuán)隊(duì)。第二，風(fēng)險(xiǎn)管理不細(xì)致。醫(yī)院開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理，要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前分析和梳理，并以此形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和應(yīng)對(duì)機(jī)制。但是部分醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理僅能做到亡羊補(bǔ)牢，無(wú)法實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防及事中控制。第三，內(nèi)部控制活動(dòng)不完善。內(nèi)部控制活動(dòng)作為內(nèi)部控制工作中作為重要的組成部分，醫(yī)院內(nèi)部控制活動(dòng)包括預(yù)算管理、資產(chǎn)管理等環(huán)節(jié)。內(nèi)部控制活動(dòng)是否規(guī)范，直接決定了醫(yī)院的資金、資產(chǎn)是否安全完整以及財(cái)務(wù)信息是否真實(shí)準(zhǔn)確。但是部分醫(yī)院的內(nèi)部控制活動(dòng)還存在一定漏洞，所存在的問(wèn)題很可能發(fā)生不必要的風(fēng)險(xiǎn)。第四，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。醫(yī)院開(kāi)展信息系統(tǒng)建設(shè)，要將內(nèi)部控制要點(diǎn)嵌入信息系統(tǒng)，并加強(qiáng)信息溝通機(jī)制。但是部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)未得到及時(shí)升級(jí)，同時(shí)信息溝通及時(shí)不完善，各類信息無(wú)法得到及時(shí)傳遞。第五，監(jiān)督機(jī)制不合理。部分公立醫(yī)院未成立內(nèi)部審計(jì)部門，沒(méi)有對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督。由于沒(méi)有獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門對(duì)工作進(jìn)行檢查，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)督職能缺位。二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建議（一）完善內(nèi)部控制環(huán)境第一，重視醫(yī)院的人力資源體系建設(shè)。醫(yī)院要落實(shí)內(nèi)部控制的要求，要培養(yǎng)一支專業(yè)素養(yǎng)強(qiáng)的人才隊(duì)伍。公立醫(yī)院的人員編制數(shù)量有限，因此更要形成專業(yè)素養(yǎng)強(qiáng)的內(nèi)部控制隊(duì)伍，從而讓人員主動(dòng)參與到內(nèi)部控制體系中。人員作為醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的關(guān)鍵資源，醫(yī)院要打造能力強(qiáng)、素養(yǎng)高的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，并建立完善的后勤及職能部門。規(guī)范的人力資源管理體系要求從人力資源的選拔、培養(yǎng)等環(huán)節(jié)都形成對(duì)人員的有效激勵(lì)及管控，讓人員在工作中主動(dòng)提高自身對(duì)內(nèi)部控制工作的重視度，才能確保內(nèi)部控制要求得到執(zhí)行[1]。首先，建立科學(xué)的人力資源培養(yǎng)機(jī)制。公立醫(yī)院在人才選拔方面，要重視人員的能力，制定科學(xué)的崗位培養(yǎng)機(jī)制。醫(yī)院要制定崗位說(shuō)明書，明確各崗位的人才任用標(biāo)準(zhǔn)及崗位要求，對(duì)關(guān)鍵崗位人員建立競(jìng)聘機(jī)制。同時(shí)醫(yī)院要建立多元化的考核機(jī)制，轉(zhuǎn)變考核流程中考核方式單一、選拔途徑較窄的問(wèn)題，通過(guò)拓寬健全考核形式，讓醫(yī)院內(nèi)部人員做到人盡其才。其次，完善人員培養(yǎng)計(jì)劃。公立醫(yī)院要對(duì)人員在工作中形成科學(xué)的培養(yǎng)計(jì)劃，確保全體員工認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制工作的要點(diǎn)。醫(yī)院在確定培養(yǎng)計(jì)劃之前，要結(jié)合醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展方向以及人員需求明確培養(yǎng)流程，通過(guò)科學(xué)的培養(yǎng)機(jī)制，讓人員通過(guò)內(nèi)部培訓(xùn)、到外部進(jìn)修等方式，主動(dòng)提高自身的工作能力，實(shí)現(xiàn)與時(shí)俱進(jìn)。同時(shí)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)人員內(nèi)部控制意識(shí)的培養(yǎng)，要求所有人員按照內(nèi)部控制要點(diǎn)規(guī)范自身的行為。最后，建立完善的激勵(lì)機(jī)制。為提高人員工作主動(dòng)性和積極性，醫(yī)院要建立完善的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)于醫(yī)院的骨干人才重點(diǎn)進(jìn)行提拔，發(fā)揮相關(guān)人員的帶頭作用。同時(shí)醫(yī)院在對(duì)人員進(jìn)行考核時(shí)，要形成科學(xué)的業(yè)績(jī)考核指標(biāo)，體現(xiàn)公平、公正的考核要求，充分關(guān)注人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)以及人員的科研、創(chuàng)新等方面情況，全面考評(píng)不同維度的指標(biāo)。第二，強(qiáng)化醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化作為醫(yī)院內(nèi)部全體員工的工作導(dǎo)向，能夠?qū)T工起到約束性作用。通過(guò)科學(xué)的醫(yī)院文化體系建設(shè)，能夠讓醫(yī)院?jiǎn)T工形成內(nèi)部控制工作意識(shí)，形成規(guī)范的工作理念，提高內(nèi)部控制有效性，防范舞弊問(wèn)題發(fā)生的可能性。醫(yī)院文化是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，在建設(shè)醫(yī)院文化時(shí)，醫(yī)院文化建設(shè)作為一項(xiàng)漫長(zhǎng)的過(guò)程，醫(yī)院要明確不同階段的文化建設(shè)要求，并在各階段深入分析醫(yī)院的特點(diǎn)，要求全體員工參與到醫(yī)院文化建設(shè)過(guò)程中，確保醫(yī)院文化建設(shè)與時(shí)俱進(jìn)。同時(shí)醫(yī)院要形成以患者滿意度為導(dǎo)向的服務(wù)理念，重視患者的滿意度以及對(duì)患者的服務(wù)，想方設(shè)法緩解患者的痛苦，對(duì)患者提供耐心服務(wù)，并使用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，培養(yǎng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。（二）改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理第一，明確風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)。公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中可能會(huì)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面梳理，按照風(fēng)險(xiǎn)清單的方式將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行整理，在風(fēng)險(xiǎn)清單中結(jié)合醫(yī)院的工作能力以及管理要求，實(shí)現(xiàn)對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)的分類管理[2]。公立醫(yī)院作為公益服務(wù)機(jī)構(gòu)，在風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)不僅要重視影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，還要重視影響社會(huì)效益的風(fēng)險(xiǎn)，充分關(guān)注醫(yī)院的職責(zé)，及時(shí)處理各類突發(fā)事件，主動(dòng)扶持弱勢(shì)群體，形成規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制，讓醫(yī)院能夠發(fā)揮社會(huì)效益的職能。第二，建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。公立醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)，要明確風(fēng)險(xiǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險(xiǎn)控制措施，應(yīng)用科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)分析機(jī)制對(duì)各環(huán)節(jié)情況進(jìn)行全面檢查與預(yù)警。通過(guò)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)清單，分析風(fēng)險(xiǎn)清單中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是否可能發(fā)生，并制定相應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)即將發(fā)生時(shí)，第一時(shí)間予以控制。第三，形成合理的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范，就要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行把控，充分關(guān)注內(nèi)部控制要求的應(yīng)用，通過(guò)對(duì)管理流程進(jìn)行不斷改進(jìn)，主動(dòng)識(shí)別管理中的各類風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效控制。通過(guò)事前、事中、事后全環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)格管控。（三）健全內(nèi)部控制活動(dòng)第一，健全預(yù)算管理機(jī)制。公立醫(yī)院要健全預(yù)算管理機(jī)制，針對(duì)預(yù)算的編制、執(zhí)行，決算等各環(huán)節(jié)都做出明確規(guī)定，在落實(shí)各環(huán)節(jié)工作要求的前提下，對(duì)內(nèi)部控制采取嚴(yán)格的管控措施。首先，優(yōu)化預(yù)算編制環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門要根據(jù)主管部門要求做好預(yù)算編制準(zhǔn)備工作，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行合理規(guī)劃與部署，確保預(yù)算對(duì)下一年度工作進(jìn)行細(xì)化控制。各部門編制預(yù)算草案，預(yù)算草案經(jīng)各分管領(lǐng)導(dǎo)審批后由財(cái)務(wù)部門匯總，財(cái)務(wù)部門檢查預(yù)算是否符合要求之后，由單位領(lǐng)導(dǎo)審定。單位領(lǐng)導(dǎo)班子通過(guò)表決之后，由上級(jí)主管部門審核通過(guò)。醫(yī)院要采用上下結(jié)合的方式編制預(yù)算，讓醫(yī)院的預(yù)算更具有可行性。對(duì)于重大事項(xiàng)或?qū)I(yè)性較強(qiáng)的事項(xiàng)，還應(yīng)該聘請(qǐng)第三方專家參與到其中進(jìn)行評(píng)價(jià)。其次，在預(yù)算審批環(huán)節(jié)，要明確預(yù)算管理工作的要求，對(duì)預(yù)算建立統(tǒng)一的控制工作，對(duì)預(yù)算批復(fù)的信息化要求進(jìn)行分析，并由單位領(lǐng)導(dǎo)班子根據(jù)預(yù)算事項(xiàng)確保所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)都控制在預(yù)算范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)資源的合理分配。各部門在執(zhí)行工作時(shí)，要嚴(yán)格按照預(yù)算要求開(kāi)展執(zhí)行。通過(guò)將預(yù)算批復(fù)的內(nèi)容細(xì)化落實(shí)到具體的部門，確保預(yù)算管理工作更加嚴(yán)格。再次，在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，各部門要根據(jù)預(yù)算開(kāi)展資金支出，在預(yù)算范圍內(nèi)開(kāi)展資金申請(qǐng)，不得超預(yù)算支付資金。在預(yù)算執(zhí)行時(shí)要確保資金經(jīng)過(guò)歸口部門負(fù)責(zé)人審批，并由財(cái)務(wù)人員復(fù)核，確保憑證齊全、內(nèi)容合理。出納在對(duì)報(bào)銷事項(xiàng)進(jìn)行檢查時(shí)，要確保相關(guān)流程得到嚴(yán)格審批。最后，在預(yù)算考核時(shí)，要引入平衡計(jì)分卡理念。平衡計(jì)分卡的考核能夠強(qiáng)化全體員工預(yù)算考核的積極性，充分關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)的要求。在財(cái)務(wù)維度考核成本費(fèi)用變動(dòng)率、藥占比、人均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用等。在患者維度，要考核患者滿意度、患者投訴率等。在內(nèi)部流程維度，要考核病床使用率、患者治愈率、平均住院天數(shù)等，在學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度，要考核職工培訓(xùn)時(shí)間、學(xué)術(shù)論文發(fā)表數(shù)等。第二，健全資金管理制度。首先，嚴(yán)格執(zhí)行資金控制制度。在資金控制時(shí)，一是要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理要求，落實(shí)不相容職務(wù)相分離的原則，例如出納不得兼任票據(jù)管理或會(huì)計(jì)檔案管理；負(fù)責(zé)開(kāi)具支票的人員不得兼任印章保管。通過(guò)嚴(yán)格落實(shí)不相容職務(wù)相分離，避免舞弊問(wèn)題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二是嚴(yán)格控制資金的支付。在資金支付時(shí)，要確保支付程序符合要求。在辦理各項(xiàng)收款業(yè)務(wù)流程中，要確保管理工作得到嚴(yán)格控制。三是在對(duì)資金和票據(jù)管理流程中，醫(yī)院要定期安排專人對(duì)門診收費(fèi)處的備用金、出院結(jié)算處的備用金進(jìn)行檢查，確保賬實(shí)相符。其次，建立收入控制制度。醫(yī)院在收入環(huán)節(jié)，門診和住院收入占比較高，只有實(shí)現(xiàn)對(duì)收入嚴(yán)格控制，才能確保公立醫(yī)院每日大量的收入都得到規(guī)范控制，避免經(jīng)費(fèi)挪用等違規(guī)問(wèn)題。一是在掛號(hào)管理環(huán)節(jié)，要求收費(fèi)處對(duì)現(xiàn)金進(jìn)行嚴(yán)格控制，每次要將現(xiàn)金交由出納，由出納存入銀行。二是在門診和住院收費(fèi)時(shí)要進(jìn)行檢查，通過(guò)信息系統(tǒng)檢查相關(guān)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確。三是在票據(jù)管理環(huán)節(jié)，票據(jù)作為醫(yī)院重要的憑證，對(duì)醫(yī)院工作至關(guān)重要。公立醫(yī)院的科室較多，業(yè)務(wù)量較大，若票據(jù)管理不當(dāng)將加大風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)醫(yī)院要設(shè)置專門的發(fā)票管理員，對(duì)發(fā)票的情況進(jìn)行細(xì)致管理，確保所有發(fā)票得到嚴(yán)格控制。第三，建立規(guī)范的固定資產(chǎn)管理流程。首先，強(qiáng)化對(duì)固定資產(chǎn)采購(gòu)的控制。公立醫(yī)院在采購(gòu)固定資產(chǎn)時(shí)，要明確各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)，避免采購(gòu)之后閑置的問(wèn)題。采購(gòu)的資產(chǎn)到達(dá)醫(yī)院之后，要加強(qiáng)驗(yàn)收工作管理。對(duì)于專業(yè)的大型固定資產(chǎn)，還要聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收。其次，健全固定資產(chǎn)的賬簿管理制度。公立醫(yī)院要建立固定資產(chǎn)總賬、固定資產(chǎn)登記簿、固定資產(chǎn)卡片，在固定資產(chǎn)的購(gòu)進(jìn)、使用、維修、處置等環(huán)節(jié)，確保資產(chǎn)的相關(guān)信息得到準(zhǔn)確處理。最后，在固定資產(chǎn)的日常管理中，對(duì)于資產(chǎn)出租、出借必須按照管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行逐級(jí)審批之后才能開(kāi)展。第四，完善藥品管理措施。公立醫(yī)院在建立藥品管理機(jī)制時(shí)，通過(guò)科學(xué)的藥品管理措施，能夠降低庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)，減少庫(kù)存量，避免資金被過(guò)度擠占或藥品過(guò)期的風(fēng)險(xiǎn)。首先，對(duì)藥品進(jìn)行分類管理。公立醫(yī)院的藥品種類繁多，不同藥品之間的價(jià)格以及使用量差異巨大，部分藥品在醫(yī)院總體藥品中的比重較小。醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，要加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，針對(duì)不同藥品形成科學(xué)的管理規(guī)范。醫(yī)院可以在藥品管理時(shí)采用ABC分類法，將藥品分為三類。A類藥品指的是日常使用量較大，占用較多資金的藥品，針對(duì)這一類藥品要盡可能減少庫(kù)存量，通過(guò)少量多次采購(gòu)的方式，提高采購(gòu)效率。B類藥品指的是相對(duì)較少的藥品，此類藥品可以設(shè)置較長(zhǎng)的采購(gòu)周期。C類藥品指的是日常使用頻率極低，在資金中占比極少部分的藥品，這類藥品只需要掌握大致信息，可以簡(jiǎn)化管理流程，以節(jié)約人力、物力。其次，逐步實(shí)現(xiàn)藥品零庫(kù)存。在醫(yī)藥分家的背景下，藥品零庫(kù)存的思想被越來(lái)越多的醫(yī)院所應(yīng)用。零庫(kù)存并非完全取消庫(kù)存，并設(shè)置合理的庫(kù)存管理模式，使藥品處于動(dòng)態(tài)周轉(zhuǎn)的狀態(tài)，以最大限度降低藥品積壓量。使用藥品零庫(kù)存管理模式，要求醫(yī)院與供應(yīng)商之間建立良好的合作關(guān)系，促使醫(yī)院在藥品緊缺時(shí)能夠第一時(shí)間得到補(bǔ)充。最后，建立藥品的上下限管理機(jī)制。公立醫(yī)院在藥品管理時(shí)，可以根據(jù)不同類別藥品情況明確藥品上下限。對(duì)于庫(kù)存量小于下限的及時(shí)進(jìn)行采購(gòu)，對(duì)庫(kù)存量接近上限的藥品避免進(jìn)行采購(gòu)并及時(shí)消化庫(kù)存。（四）優(yōu)化信息管理公立醫(yī)院在當(dāng)前普遍通過(guò)HIS系統(tǒng)的方式建立信息共享平臺(tái)，通過(guò)對(duì)各類信息進(jìn)行共享的方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的更新與升級(jí)，對(duì)各類信息形成完善的管理標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院在推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中，要強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，將內(nèi)部控制要求和措施整合到信息系統(tǒng)中進(jìn)行管理，讓固定資產(chǎn)管理等環(huán)節(jié)都通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，提高相關(guān)工作規(guī)范性。同時(shí)公立醫(yī)院要做好對(duì)信息系統(tǒng)安全的維護(hù)，重視各類數(shù)據(jù)的管理，加強(qiáng)信息的保密。對(duì)于醫(yī)院的核心數(shù)據(jù)，要建立完善的加密機(jī)制。對(duì)于人員登錄系統(tǒng)操作環(huán)節(jié)要建立日志控制機(jī)制，對(duì)人員工作流程進(jìn)行監(jiān)督。（五）強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制第一，成立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門要對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部控制活動(dòng)真實(shí)性、合法性、規(guī)范性進(jìn)行檢查與監(jiān)督。內(nèi)部審計(jì)部門通過(guò)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、資產(chǎn)管理等全流程進(jìn)行監(jiān)督，能夠規(guī)避醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。醫(yī)院要成立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，內(nèi)部審計(jì)部門由醫(yī)院院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，與財(cái)務(wù)部門等其他部門平行，主動(dòng)參與到各部門的工作中。各部門要積極配合內(nèi)部審計(jì)部門的工作要求，確保內(nèi)部監(jiān)督要求落到實(shí)處[3]。第二，強(qiáng)化對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的監(jiān)督檢查。內(nèi)部審計(jì)部門要充分發(fā)揮對(duì)日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的檢查機(jī)制，按照公開(kāi)、公平、公正的原則檢查授權(quán)審批流程，檢查預(yù)算管理流程的規(guī)范性，并針對(duì)檢查情