腸穿孔的護(hù)理查房

腸穿孔的護(hù)理查房腸穿孔相關(guān)知識01腸穿孔病例簡介02腸穿孔護(hù)理原則03CONTENTS目錄腸穿孔健康指導(dǎo)041腸穿孔相關(guān)知識腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。

腸穿孔的定義

01按照發(fā)病部位可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照病因分類可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。

腸穿孔的分類

01消化性潰瘍；炎癥性腸道病；腸道憩室腸道腫瘤；腸系膜缺血性疾?。唤g窄性腸梗阻；嵌頓疝及醫(yī)源性；自發(fā)性；外傷性腸穿孔。絞窄性腸梗阻

腸穿孔的病因

01原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。腹痛、腹脹。腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。全身感染中毒癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

01急性腸穿孔的腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性劇痛，常使患者難以忍受，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)?；颊卟扇⊙雠P位，兩下肢屈曲，不愿轉(zhuǎn)動(dòng)。腹部檢查可見呼吸運(yùn)動(dòng)顯著減弱，腹肌板硬，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失等，X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

檢查

01診斷多無困難，但應(yīng)注意：遠(yuǎn)端小腸破裂時(shí)，由于內(nèi)容物化學(xué)刺激性小，癥狀體征發(fā)展較慢，有可能造成診斷延遲。脊柱或骨盆損傷本身可引起腹痛、腹脹及腸鳴音消失，若同時(shí)腸破裂，后者容易被忽略。腹腔穿刺或灌洗有助于明確診斷。

診斷

01與表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的相關(guān)疾病鑒別：急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。急性膽囊炎右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。急性闌尾炎急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。

診斷

01原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療按急性腹膜炎處理：補(bǔ)液、禁食、胃腸減壓，及應(yīng)用抗生素治療。明確診斷腸穿孔診斷的同時(shí)，要明確腸穿孔的部位和病因。因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇?？尚写┛仔扪a(bǔ)、腸部分切除或腸造口術(shù)。治療012腸穿孔病例簡介姓名：白小生

性別：男科室：普外科

職業(yè)：學(xué)生民族：漢年齡：18歲入院時(shí)間：2019年12月11日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復(fù)腹脹惡心嘔吐半年。

病例簡介

02輔助檢查：外院檢查：胃鏡：十二指腸球部潰瘍伴不完全梗阻、胃潴留消化道造影：十二指腸球部潰瘍伴胃潴留入院檢查：血型：RH+O

胃鏡：十二指腸球部梗阻初步診斷十二指腸球部潰瘍伴不完全梗阻胃潴留

病例簡介

02病情發(fā)展12345612月29日入ICU手術(shù)出院胃大部切除，殘胃空腸R-Y吻合術(shù)12月26日轉(zhuǎn)外科12月30日轉(zhuǎn)科出ICU1月11日轉(zhuǎn)科出ICU1月10日入ICU手術(shù)12月14日深靜脈置管術(shù)122019年6月發(fā)病12月11日入院（腸梗阻）12月13日CT檢查12月28日術(shù)前準(zhǔn)備1月1日傷口疼痛復(fù)雜腸粘連松解術(shù)

病例簡介

02手術(shù)情況患者在全麻下行胃大部切除，殘胃空腸R-Y吻合。術(shù)后神志清，帶鼻吸氧管入ICU。HR85次/分BP156/78mmHgRR15次/分SpO2:100%雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音。腹腔引流管3根，引流量：少量淡血性液體。動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.38PO2:158mmHgPCO240mmHgK+3.2mmol/LNa+138mmol/LHCO3-23.7mmol/LBE-1.4

病例簡介

023腸穿孔護(hù)理原則護(hù)理評估健康史病人的年齡，有無感染，飲食不當(dāng)、過勞等誘因，既往有無腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史。身體狀況評估局部和全身各種體征出現(xiàn)的時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化的過程。護(hù)理原則03術(shù)前準(zhǔn)備1.禁食禁飲;2.胃腸減壓;3.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào);

4.抗生素的應(yīng)用；5.解痙劑的應(yīng)用；觀察病情；6.體位：半臥位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；7.嚴(yán)密觀察病情；8.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，需腸切除者需做腸道準(zhǔn)備。護(hù)理原則03術(shù)后護(hù)理診斷組織灌注量異常與腸梗阻致體液喪失有關(guān)疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過腸道障礙有關(guān)舒適的改變腹脹、嘔吐，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關(guān)。體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關(guān)電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關(guān)潛在并發(fā)癥腸壞死、腹腔感染、休克有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食、嘔吐有關(guān)護(hù)理原則03術(shù)后護(hù)理目標(biāo)維持生命體征平穩(wěn)減輕疼痛緩解腹脹、嘔吐不適維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥攝入足夠的營養(yǎng)護(hù)理原則03術(shù)后護(hù)理評價(jià)生命體征是否平穩(wěn)，組織灌注量是否恢復(fù)正常。疼痛是否減輕病人是否舒適，腹痛、腹脹、嘔吐得到緩解，腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常是否補(bǔ)充足夠的液體，脫水或電解質(zhì)酸堿失衡是否得到相應(yīng)的處理并發(fā)癥是否得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)。是否攝入足夠的營養(yǎng)護(hù)理原則03術(shù)后護(hù)理措施體位：血壓平穩(wěn)后半臥位；飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓；腸功能恢復(fù)后停止胃腸減壓，改半量流質(zhì)，進(jìn)食后無不適，三天后改半流，十天后改軟食；輸液：記出入量，以保持水電解質(zhì)酸堿平衡；觀察病情變化：生命體征，有無腹痛腹脹嘔吐及肛門排氣；術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：腸梗阻：陣發(fā)性疼痛腹脹及嘔吐；腹腔內(nèi)感染及腸瘺：術(shù)后一周，腹部脹痛持續(xù)發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，切口紅腫等。護(hù)理原則031.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1.評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。2.保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3.向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。4.積極開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

術(shù)后主要護(hù)理問題

032.排尿模式改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理措施：1.傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義。2.妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動(dòng)。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識。3.會(huì)陰護(hù)理每天2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。4.協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。5.保持尿液引流通暢，必要時(shí)擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

術(shù)后主要護(hù)理問題

033.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：1.持續(xù)動(dòng)態(tài)評估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。2.術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物3.傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力。4.盡可能的滿足患者對舒適的需要，幫助患者更換體位減少壓破4.保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。

術(shù)后主要護(hù)理問題

03靜脈置管的護(hù)理妥善固定，保持通暢遵醫(yī)囑合理控制補(bǔ)液速度與量局部刺激性強(qiáng)的藥物由中心靜脈輸入盡量避免由中心靜脈輸入血液制品血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)通道泵入，保持通道上其他液體速度基本勻速，避免快速擴(kuò)容等。

導(dǎo)管的護(hù)理

03導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管尾端應(yīng)接無菌引流袋，每日更換一次更換導(dǎo)尿管、引流袋時(shí)注意無菌操作，導(dǎo)尿管需7~10日更換一次。應(yīng)每日清洗尿道口分泌物1~2次，常用新潔爾滅棉球清洗。長期留置導(dǎo)尿管時(shí)，需定期沖洗膀胱。撥氣囊導(dǎo)尿管時(shí)必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，使氣囊塌陷后再撥。每3~4小時(shí)定時(shí)開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)。

導(dǎo)管的護(hù)理

03胃管的護(hù)理保持胃管通暢，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管可給病人帶來嚴(yán)重不適，應(yīng)向病人解釋，爭取配合。每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固定胃管注意胃液顏色、性質(zhì)、量，詳細(xì)記錄。必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管半水時(shí)。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。根據(jù)病情適時(shí)撥管，一般的腹部手術(shù)，術(shù)后2~3天可撥管。

導(dǎo)管的護(hù)理

034腸穿孔健康指導(dǎo)告知病人注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔的食物，避免暴飲暴食。囑病人出院后進(jìn)易消化食物，少食刺激性食物；避免腹部受涼和飯后劇烈活動(dòng)；保持大便的通暢。老年便秘者應(yīng)及時(shí)服用緩瀉劑，以保持大便通暢。出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等不適，及時(shí)就診。

健康指導(dǎo)

03謝謝腸穿孔護(hù)理學(xué)習(xí)主講人：XXX腸穿孔相關(guān)知識01護(hù)理原則與護(hù)理措施02腸穿孔健康指導(dǎo)03CONTENTS目錄1腸穿孔相關(guān)知識腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。

腸穿孔的定義

01按照發(fā)病部位可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照病因分類可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。

腸穿孔的分類

01消化性潰瘍；炎癥性腸道??；腸道憩室腸道腫瘤；腸系膜缺血性疾??；絞窄性腸梗阻；嵌頓疝及醫(yī)源性；自發(fā)性；外傷性腸穿孔。絞窄性腸梗阻

腸穿孔的病因

01原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。腹痛、腹脹。腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。全身感染中毒癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

01急性腸穿孔的腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性劇痛，常使患者難以忍受，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)?；颊卟扇⊙雠P位，兩下肢屈曲，不愿轉(zhuǎn)動(dòng)。腹部檢查可見呼吸運(yùn)動(dòng)顯著減弱，腹肌板硬，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失等，X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

檢查

01診斷多無困難，但應(yīng)注意：遠(yuǎn)端小腸破裂時(shí)，由于內(nèi)容物化學(xué)刺激性小，癥狀體征發(fā)展較慢，有可能造成診斷延遲。脊柱或骨盆損傷本身可引起腹痛、腹脹及腸鳴音消失，若同時(shí)腸破裂，后者容易被忽略。腹腔穿刺或灌洗有助于明確診斷。

診斷

01與表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的相關(guān)疾病鑒別：急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。急性膽囊炎右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。急性闌尾炎急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。

診斷

01原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療按急性腹膜炎處理：補(bǔ)液、禁食、胃腸減壓，及應(yīng)用抗生素治療。明確診斷腸穿孔診斷的同時(shí)，要明確腸穿孔的部位和病因。因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇?？尚写┛仔扪a(bǔ)、腸部分切除或腸造口術(shù)。治療012護(hù)理原則與護(hù)理措施（一）緩解疼痛禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。體位：取舒適臥位。采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。

術(shù)前護(hù)理

02（二）維持體液平衡觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量。靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

術(shù)前護(hù)理

02（三）心理護(hù)理向患者及家屬提供相關(guān)資料，協(xié)助醫(yī)生介紹手術(shù)的安全性和良好的效果，請相關(guān)病友講解體會(huì)，增強(qiáng)手術(shù)治療的信心，主動(dòng)配合治療。鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答病人的各種疑問；鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。

術(shù)前護(hù)理

02（一）一般護(hù)理麻醉未清醒時(shí)，應(yīng)去枕平臥位，防止嘔吐物誤吸，清醒后吸取半臥位（減小腹壁張力，減輕疼痛，其次有利于胃腸減壓管及腹腔引留）。保持引流管固定通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量過多或顏色鮮紅應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后初期先床上活動(dòng)，勤翻身，可避免并發(fā)證的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，同時(shí)防止肺部感染的發(fā)生。

術(shù)后護(hù)理

02（二）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。保持胃腸減壓通暢：妥善固定，及時(shí)更換。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

術(shù)后護(hù)理

02（三）胃腸減壓管的護(hù)理密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24h引流量。保持有效的胃腸減壓，減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于排空狀態(tài)。觀察胃管是否通暢，發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時(shí)及時(shí)用注射器抽出，生理鹽水10～20ml反復(fù)沖洗胃管致其通暢;留置胃管期間給予霧化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可減輕插管引起咽部不適；做好健康指導(dǎo)。

術(shù)后護(hù)理

02（四）

腹腔引流管的護(hù)理腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢,以利于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也可減少毒素的吸收。術(shù)后24h注意觀察有無內(nèi)出血的征兆，一般術(shù)后引流量≤50ml，淡紅色，多為術(shù)中沖洗液。每日更換引流袋防止逆行感染，同時(shí)利于觀察。

術(shù)后護(hù)理

02（五）飲食護(hù)理腸蠕動(dòng)恢復(fù)后：拔除胃管當(dāng)日先少量飲水，若無嘔吐，腹脹等不適，次日可進(jìn)半流飲食，約2小時(shí)100ml.術(shù)后5~6天可進(jìn)全量流食，每次200ml.每天4~5次，應(yīng)避免易產(chǎn)氣的食物，如牛奶，甜食。進(jìn)流食3天后過渡到半流食3~7天，無不良反應(yīng)可進(jìn)普食。應(yīng)注意用軟，爛易消化的食物，忌生冷，油炸，濃茶，酒等刺激性食物。做到少食多餐，量少而精。同時(shí)要保持大便通暢，有便秘時(shí)宜用緩瀉劑。

術(shù)后護(hù)理

02（六）心理護(hù)理患者由于發(fā)病突然，表現(xiàn)為劇烈腹痛、病情危重，多數(shù)患者需緊急手術(shù)治療，加之患者對住院環(huán)境的陌生，因而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員要體貼關(guān)心患者，語言溫和，態(tài)度和藹。消除患者緊張害怕的心理，各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔，準(zhǔn)確到位，減輕其痛苦。為患者創(chuàng)造安靜無刺激的環(huán)境，緩解患者的焦慮。

術(shù)后護(hù)理

02術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常為失血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴(yán)