意識(shí)障礙、昏迷、暈厥的危險(xiǎn)分析和判斷

意識(shí)障礙、昏迷、暈厥的危險(xiǎn)分析和判斷

神經(jīng)內(nèi)科1

意識(shí)障礙1

昏迷2暈厥3本節(jié)目標(biāo)2意識(shí)的定義指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，以及對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激作出有意義應(yīng)答反應(yīng)的能力，機(jī)體通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來。分為意識(shí)水平和意識(shí)內(nèi)容。這種應(yīng)答能力的減退和消失就是不同程度的意識(shí)障礙3不同意識(shí)水平的意識(shí)障礙肢體活動(dòng)呼喚刺激疼痛刺激腱反射腦干反射生命征嗜睡自主靈敏靈敏存在存在正常昏睡自主，少可清醒輕微刺激存在存在正常

淺昏迷無無反應(yīng)重刺激可存在存在輕度異常

中昏迷無無反應(yīng)無反應(yīng)消失減弱中度異常

深昏迷無無反應(yīng)無反應(yīng)消失消失重度異常4瞳孔對(duì)光反射角膜反射頭眼反射睫脊反射前庭眼反射咳嗽反射腦干反射5瞳孔的觀察1.正常為3-4mm，小于2mm為縮小，大于5mm為擴(kuò)大，邊緣整齊2.雙側(cè)同時(shí)觀察大小及反射3.反射靈敏？遲鈍？消失？4.兒童稍大，老年人偏小6不同意識(shí)內(nèi)容的意識(shí)障礙意識(shí)模糊：突發(fā)、一過、短暫、迷茫、朦朧狀態(tài)：定向障礙、錯(cuò)覺突出、幻覺少見混濁狀態(tài)：定向自知力差、幻覺出現(xiàn)譫妄狀態(tài)：錯(cuò)覺、幻覺、錯(cuò)視、恐懼、傷人7意識(shí)障礙的分級(jí)輕度：意識(shí)模糊嗜睡狀態(tài)朦朧狀態(tài)中度：混濁狀態(tài)譫妄狀態(tài)重度：昏睡昏迷深昏迷

持續(xù)性植物狀態(tài)8幾招分析意識(shí)障礙1、判斷定向力：

這是哪里？（地點(diǎn)）

現(xiàn)在是上午還是下午？（時(shí)間）這是誰？（人物）2、判斷記憶力：

家住哪里？早飯吃了嗎？吃了什么？我們現(xiàn)在的國家主席是誰啊？輕9幾招分析意識(shí)障礙3、判斷錯(cuò)覺：

把醫(yī)院當(dāng)成廚房要煮東西

把醫(yī)生當(dāng)成自己的孩子4、判斷幻覺：

被人追、有人害

看到、聽到、聞到實(shí)際不存在的中10幾招分析意識(shí)障礙5、判斷神志：

大聲呼之的反應(yīng)：睜眼嗎？說話嗎？

疼痛刺激的反應(yīng)：睜眼嗎？皺眉嗎？

喊痛？手腳會(huì)動(dòng)？沒反應(yīng)？6、判斷瞳孔、觀察生命體征：

瞳孔等大嗎？等圓嗎？血壓、心率、氧飽和度正常嗎？重11幾招分析意識(shí)障礙7、報(bào)告醫(yī)生、尋找意識(shí)變化的原因急12昏迷13昏迷---嚴(yán)重的意識(shí)障礙肢體活動(dòng)呼喚刺激疼痛刺激腱反射腦干反射生命征

淺昏迷無無反應(yīng)重刺激可存在存在輕度異常

中昏迷無無反應(yīng)無反應(yīng)消失減弱中度異常

深昏迷無無反應(yīng)無反應(yīng)消失消失重度異常14昏迷患者檢查的ABCDEET模式A:Airway呼吸道B:Breathing呼吸C:Circulation循環(huán)D:Dextrose葡萄糖EE:ExaminetheEyes檢查眼睛T:

Temperature測體溫15腦威脅的五個(gè)HH:Hypoxia缺氧H:Hypotension低血壓H:Hypoglycemia低血糖H:Hyperthermia過高熱H:Herniation腦疝16引發(fā)意識(shí)障礙的原因全身系統(tǒng)：感染、缺血、缺氧

代謝紊亂、中毒、藥

物或毒品濫用中樞神經(jīng)系統(tǒng)：卒中、感染、外傷、占位17Glasgow昏迷評(píng)定量表總分15分，最低3分。分級(jí)：輕度（≥13分）、中度（9-12分）、重度（≤8分）。18昏迷的處理嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重原則：盡力維持生命征

進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因

須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害昏迷是多種病因相互作用的結(jié)果，無特殊治療，支持療法起到重要作用。事實(shí)上，許多病人能從原發(fā)病中存活下來，主要取決于支持療法，成功的治療需要訓(xùn)練有素的護(hù)理團(tuán)隊(duì)19措施呼吸道管理，預(yù)防缺血缺氧處理休克適當(dāng)脫水，減輕腦組織水腫保持酸堿、滲透壓及電解質(zhì)平衡治療及預(yù)防感染和控制高熱控制癲癇控制興奮狀態(tài)營養(yǎng)支持20昏迷的預(yù)后評(píng)估通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性次之，缺血-缺氧性昏迷預(yù)后差眼球運(yùn)動(dòng)是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)瞳孔對(duì)光反射去大腦強(qiáng)直昏迷持續(xù)時(shí)間腦電圖21暈厥---短暫的意識(shí)喪失全腦血流量突然減少導(dǎo)致短暫的發(fā)作性意識(shí)喪失的臨床綜合征，患者因姿勢性張力喪失，不能站立而倒地，可很快恢復(fù)。22暈厥是一個(gè)常見問題在美國每年影響超過100萬人每年新發(fā)病例超過50萬占住院患者的1-6%急診患者的3%NationalDiseaseandTherapeuticIndexonSyncopeandCollapse,ICD-9-CM780.2,IMSAmerica,1997.23暈厥的判斷病人主訴：突然感覺頭痛、頭暈、頭昏、酒醉感或者全身無力，然后就什么也不知道了，然后數(shù)秒鐘或者數(shù)分鐘醒來（短暫意識(shí)喪失）

24病人真的是暈厥嗎？意識(shí)喪失是否徹底?是否為一過性快速發(fā)作且持續(xù)時(shí)間短暫?患者是否為自發(fā)性的完全恢復(fù),并且無后遺癥?患者是否摔倒?摔倒的形式？25發(fā)作前即刻的環(huán)境體位(臥位、坐位、站位)活動(dòng)(靜息、姿勢改變、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽)易患因素(環(huán)境擁擠、炎熱、長時(shí)間站立、餐后)促發(fā)事件(恐懼、緊張、疼痛、頸部活動(dòng))暈厥的初步評(píng)估發(fā)作如何開始惡心、嘔吐、腹部不適、冷汗、眼花、視物模糊、心悸、胸悶、胸痛、氣促重點(diǎn)線索26發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)摔倒的方式(跌倒、跪倒)；皮膚顏色(蒼白、紫紺、潮紅)；意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間；呼吸方式(打鼾)；活動(dòng)(強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣、肌陣攣、自動(dòng)癥)及其持續(xù)時(shí)間；摔倒與動(dòng)作的關(guān)系；咬舌。暈厥的初步評(píng)估27發(fā)作結(jié)束的問題

惡心、嘔吐、冷汗、精神錯(cuò)亂、肌痛、皮膚顏色、損傷、胸痛、心悸、尿便失禁暈厥的初步評(píng)估28背景問題猝死、先天性致心律失常型心臟病或暈厥家族史心臟病史神經(jīng)病史(帕金森氏病、癲癇、發(fā)作性嗜睡)代謝性疾病(糖尿病等)藥物(抗高血壓、抗心絞痛、抗抑郁、抗心律失常藥物、利尿劑、延長QT間期藥),其它藥物,包括酒精復(fù)發(fā)信息(反復(fù)發(fā)作者),如首次發(fā)作時(shí)間,發(fā)作次數(shù)等暈厥的初步評(píng)估29初步評(píng)估必須追問的問題是否已確定病因診斷?是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的資料?30暈厥的甄別眩暈：（主訴的甄別）主觀感覺自身或周圍物體運(yùn)動(dòng)，而無意識(shí)障礙，有時(shí)頭部或眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇。可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)日。血壓無變化。發(fā)作后可有乏力、頭昏、不穩(wěn)等表現(xiàn)。

該類患者亦可能表述為：突然間就不知道了；眼一黑就不懂了；31癲癇大發(fā)作：常無先兆，意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時(shí)，伴強(qiáng)直-陣攣性抽搐，可有咬舌、尿失禁，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，病理征陽性血壓不變或升高。發(fā)作后頭痛、乏力、嗜睡。暈厥的甄別32癲癇小發(fā)作：常無先兆，意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒至半分鐘，不倒地。突然中止進(jìn)行著的活動(dòng)，雙目凝視，發(fā)呆。血壓無變化。發(fā)作后無癥狀。暈厥的甄別33昏迷：意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間較長，不易迅速恢復(fù)。休克：

早期意識(shí)清楚或僅表現(xiàn)精神遲鈍，有明顯且持久的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。暈厥的甄別34暈厥的原因35無心臟疾病反復(fù)發(fā)作暈厥的病史長不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛之后長時(shí)間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中伴有惡心,嘔吐在進(jìn)餐過程中或進(jìn)餐后發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn),頸動(dòng)脈竇壓迫

(如腫瘤、剃須,衣領(lǐng)過緊)勞力后神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥:36直立性低血壓所致的暈厥:體位變換為直立時(shí)與有低血壓作用藥物的使用和劑量改變有密切關(guān)系長時(shí)間站立,尤其在擁擠、高溫環(huán)境下存在自主神經(jīng)病變或震顫性麻痹勞力后37心臟性暈厥:存在明確的器質(zhì)性心臟病不明原因猝死或離子通道病的家族史勞力中或仰臥時(shí)異常心電圖心悸突然發(fā)作后立即出現(xiàn)暈厥提示心律失常性暈厥的ECG表現(xiàn)38暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估死亡率1年的死亡率中：

心源性暈厥：18%-33%

非心源性暈厥：0%-12%

不明原因的暈厥：6%394種因素與預(yù)后有關(guān):

年齡>45歲

充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史

異常ECG(非特異性ST段改變除外)對(duì)于心律失常導(dǎo)致的危險(xiǎn)暈厥40危險(xiǎn)性較低的暈厥心電圖正常、無心臟病、平素健康的年

輕患者。(2)神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征。(3)體位性低血壓。(4)不明原因的暈厥。41暈厥的治療策略主要目標(biāo)是預(yù)防暈厥發(fā)作和降低