血液凈化常見(jiàn)的類型及臨床應(yīng)用

血液凈化的常見(jiàn)類型及臨床應(yīng)用廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科&血液凈化中心李銳釗主要內(nèi)容概述常見(jiàn)血液凈化模式

血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)單純超濾連續(xù)性腎臟替代治療血液灌流血漿置換血漿吸附小結(jié)血液凈化把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，到達(dá)治療疾病的目的,這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。血液凈化模式彌散彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差，在一個(gè)限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有到達(dá)相同濃度的趨勢(shì)。對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。血液凈化的原理去除血液中的有害物質(zhì)主要去除方式有：彌散、對(duì)流及吸附不同的凈化模式去除原理不同：HD——彌散HF——對(duì)流HDF——彌散、對(duì)流CRRT——對(duì)流及局部吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被去除的方式也不同小分子物質(zhì)彌散效果好中大分子物質(zhì)那么以對(duì)流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健Ｑ和肝觥睭emodialysis，HD〕工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過(guò)彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃度平衡。特點(diǎn)：治療時(shí)間3-4小時(shí)，間歇性治療，血液透析機(jī)器，普通的透析膜，去除小分子物質(zhì)較好〔MW<5000Dal〕工作模式圖適應(yīng)證終末期腎病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開(kāi)始HD嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過(guò)多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證以下情況應(yīng)慎用-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高-藥物難以糾正的嚴(yán)重休克-嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰-活動(dòng)性出血-精神障礙不能配合血液透析治療血液濾過(guò)〔hemofiltration，HF〕工作原理：利用半透膜兩側(cè)壓力差，通過(guò)對(duì)流作用在超濾水分的同時(shí)進(jìn)行溶質(zhì)的去除。

特點(diǎn)：血液濾過(guò)機(jī)器，高通量的透析器，溶質(zhì)的去除沒(méi)有時(shí)間飽和性，去除中分子物質(zhì)較好〔MW>5000Dal〕。工作模式圖優(yōu)越性血液濾過(guò)是模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式去除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)去除率高等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過(guò)多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴(yán)重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療血液透析濾過(guò)

〔Hemodiafiltration，HDF〕血液透析濾過(guò)〔HDF〕是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制去除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)去除更多的中小分子物質(zhì)。適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析濾過(guò)適應(yīng)癥和血液濾過(guò)相似血液透析濾過(guò)禁忌癥同血液透析單純超濾通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。4008S進(jìn)入單超狀態(tài)時(shí)，平衡腔里的新鮮透析液和廢液都不再流動(dòng)，透析液不能進(jìn)入透析器內(nèi)與血液交換，所以此時(shí)不存在透析，超濾泵工作將患者的水分通過(guò)透析器脫出，從而實(shí)現(xiàn)單超的目的。適應(yīng)證藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但以下情況應(yīng)慎用。嚴(yán)重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過(guò)程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過(guò)跨膜壓完成超濾過(guò)程。治療方式和處方選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理去除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。SCUF的特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更容易耐受。單純超濾原那么上每次超濾量〔脫水量〕以不超過(guò)體重的4％～5％為宜。通常超濾率設(shè)定為1～2L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原那么上不超過(guò)3L。SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原那么上一次SCUF的超濾液總量不宜超過(guò)4L。連續(xù)性腎臟替代治療

〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕一組體外血液凈化的治療技術(shù)每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要主要類型緩慢連續(xù)超濾〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)〔continuousvenovenoushemofiltration，CVVH〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)〔continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析〔continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD〕連續(xù)性高通量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕連續(xù)性高容量血液濾過(guò)〔highvolumehemofiltration，HVHF〕連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)去除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭〔CRF〕：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等非腎性疾病

MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用無(wú)法建立適宜的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療以下情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等治療模式模式選擇SCUF和CVVH：去除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要去除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：去除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)血液灌流〔Hemoperfusion，HP〕將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑與體內(nèi)待去除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過(guò)程，到達(dá)去除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。待清除物質(zhì)未結(jié)合吸附劑結(jié)合后吸附劑適應(yīng)證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。禁忌證對(duì)體外血路或灌流器等材料過(guò)敏者。治療時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時(shí)內(nèi)到達(dá)飽和。如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。對(duì)于局部脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。本卷須知有以下情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療：毒物中毒劑量過(guò)大或已達(dá)致死劑量〔濃度〕者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。血漿置換〔plasmaexchange,PE〕一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，別離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以到達(dá)去除致病介質(zhì)的治療目的。分類單重血漿置換是利用離心或膜別離技術(shù)別離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。模式圖雙重血漿置換是使血漿別離器別離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成分別離器，將患者血漿中相對(duì)分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。模式圖適應(yīng)癥禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥有：對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者處方血漿置換頻度：個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個(gè)療程。血漿置換劑量：?jiǎn)未沃脫Q劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜。抗凝方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。置換液的種類置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補(bǔ)充一般為喪失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%血漿吸附(Plasmaadsorption，PA)在血漿置換的根底上開(kāi)展起來(lái)的一種新的血液凈化方法。將血液引出后首先進(jìn)入血漿別離器將血液的有形成分〔血細(xì)胞、血小板〕和血漿分開(kāi)，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附去除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。模式圖分類分子篩吸附：即利用分子篩原理通過(guò)吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹(shù)脂、碳化樹(shù)脂和陽(yáng)離子型吸附劑等。免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反響或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)〔配基〕結(jié)合在吸附材料〔載體〕上，用于去除血漿或全血中特定物質(zhì)〔配體〕的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素