依托咪酯在維持和無(wú)痛的應(yīng)用課件

桂林醫(yī)學(xué)院附院麻醉科陳治軍重新認(rèn)識(shí)

福爾利循環(huán)穩(wěn)鎮(zhèn)靜強(qiáng)全身麻醉的基本要求麻醉干預(yù)鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松意識(shí)喪失麻醉狀態(tài)/深度外在刺激內(nèi)在刺激肌松藥NMBA鎮(zhèn)靜藥Sedation機(jī)體潛能potential感覺(jué)/意識(shí)IASP疼痛pain傷害性刺激stimulate抗傷害性處理

HR,BP,Glu..PropofolEtomidate鎮(zhèn)痛藥AnalgesiaFentanylSevoflurane全身麻醉的臨床策略水合氯醛環(huán)己巴比妥鈉硫噴妥鈉普爾安羥丁酸鈉嗎啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮靜脈麻醉藥的發(fā)展王雙燕,全憑靜脈麻醉臨床用藥新進(jìn)展實(shí)用藥物與臨床,2005,8(5):3-6.PharmacokineticsAdaptedfromRevesetal.,1994依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫噴妥鈉安定靜脈麻醉藥單次給藥后起效/蘇醒時(shí)間主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)硫噴妥鈉30s/5min顱內(nèi)壓降低，肺耗氧量減少價(jià)格便宜反復(fù)注射體內(nèi)蓄積誘發(fā)喉和支氣管痙攣誤入動(dòng)脈導(dǎo)致組織壞死丙泊酚30s/5min誘導(dǎo)迅速連續(xù)注射后無(wú)體內(nèi)蓄積清醒完全徹底無(wú)鎮(zhèn)痛作用咪達(dá)唑侖30s/17min順行性遺忘，無(wú)術(shù)中記憶無(wú)鎮(zhèn)痛作用氯胺酮靜脈注射60s/20min肌肉注射150s/30min鎮(zhèn)痛作用易保留自主呼吸意識(shí)與感覺(jué)分離現(xiàn)象故稱“分離麻醉”惡夢(mèng)、恐懼呼吸道分泌物多耗氧量和顱內(nèi)壓增加依托咪酯30s/10min呼吸循環(huán)抑制作用小無(wú)鎮(zhèn)痛作用羥基丁酸鈉5min/2h無(wú)循環(huán)呼吸抑制肝腎毒性低下頜松馳無(wú)鎮(zhèn)痛作用心動(dòng)過(guò)緩呼吸道分泌物增加血鉀降低常用靜脈麻醉藥主要優(yōu)點(diǎn)的比較作用機(jī)制BarbituratesBenzodiazepinesGABAGABAAReceptors依托咪酯作用鎮(zhèn)靜催眠快速誘導(dǎo)（約1min)作用時(shí)間短(3-5mins)循環(huán)呼吸影響輕微適應(yīng)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)呼吸功能受損顱內(nèi)壓增高首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：4小時(shí)左右清除率：18－25ml/kg/min分布容積：2.5－4.5L/kg蛋白結(jié)合率：75％依托咪酯的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)單次靜注0.3mg/kg依托咪酯----概述現(xiàn)代麻醉學(xué)2006p480—498EtomPropMida初始分布半衰期1.2-5.4min1.8-8.3min7--15min再分布半衰期29min30—70min清除半衰期2.9—5.3h4—7h蛋白結(jié)合率（%）759896--98依托咪酯-概述四大特點(diǎn)：循環(huán)呼吸穩(wěn)定，安全性好起效快，清除快，易掌控安全劑量范圍（LD50/ED50)最寬，更放心效價(jià)高，鎮(zhèn)靜更充分依托咪酯-概述常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸循環(huán)的影響FundamClinPharmacol1996;10:298-303依托咪酯的心血管作用心肌收縮力外周壓力感受器外周血管依托咪酯無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響丙泊酚抑制抑制擴(kuò)張F(tuán)undamClinPharmacol1996;10:298-303Anesthesiology1992;76:725-733與丙泊酚相比，依托咪酯對(duì)心肌收縮、壓力感受器和外周血管均無(wú)影響依托咪酯對(duì)血壓的影響

異丙酚和依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)的對(duì)比研究.n=60

JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80.依托咪酯對(duì)心功能損害病人麻醉誘導(dǎo)時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)的影響冠心病n=45，風(fēng)心病n-3，先心n=2，并存高血壓n=39糖尿病n=15，腦梗塞n=3P>0.05

依托咪酯對(duì)老年患者心臟功能的影響常用靜脈麻醉藥對(duì)老年病人血流動(dòng)力學(xué)影響的比較P<0.05n=48臨床麻醉學(xué)雜志2003；19（4）：200-203依托咪酯對(duì)休克患者心功能的影響第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院(廣東)n=100福爾利對(duì)冠心病患者的麻醉誘導(dǎo)北京大學(xué)第一醫(yī)院阜外醫(yī)院安貞醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院n=240依托咪酯用于老年患者麻醉誘導(dǎo)和維持1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院3.湖南省人民醫(yī)院n=160依托咪酯的呼吸影響最小的通氣功能抑制窒息發(fā)生率低——

有利于短時(shí)程麻醉依托咪酯對(duì)呼吸的影響很輕微依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo)ITACCSSummer2004p117-120依托咪酯----概述依托咪酯----概述現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版，P481-488

依托咪酯----概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用降低腦氧代謝率(CMRO2)降低腦血流量和顱內(nèi)壓腦保護(hù)作用CritCareClin1997;13:185-199顱內(nèi)壓腦灌注壓依托咪酯↓—硫噴妥鈉↓↓異丙酚↓↓2005年9月，《米勒麻醉學(xué)》重新評(píng)價(jià)

---依托咪酯可以用于全麻誘導(dǎo)、維持和短小操作，其心血管穩(wěn)定性對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)也意味著麻醉更安全《默克藥物手冊(cè)》---對(duì)于全麻誘導(dǎo)和維持來(lái)說(shuō)，依托咪酯是更加安全的靜脈麻醉藥物依托咪酯----概述依托咪酯----臨床應(yīng)用依托咪酯----臨床應(yīng)用依托咪酯指導(dǎo)意見(jiàn)的制定與發(fā)表08年全國(guó)麻醉年會(huì)，各省級(jí)年會(huì)上依托咪酯指導(dǎo)意見(jiàn)的推廣各地依托咪酯用于麻醉維持、無(wú)痛人流、無(wú)痛檢查等各方面各層次的臨床研究的開展09年全國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉年會(huì)依托咪酯衛(wèi)星會(huì)，介紹依托咪酯在TCI中的成功運(yùn)用天津試驗(yàn)北京試驗(yàn)研究方法：前瞻性、多中心、隨機(jī)、單盲試驗(yàn)丙泊酚：MarshModel

依托咪酯：ArdenModel

誘導(dǎo)：效應(yīng)室濃度0.5-1μg/ml

維持：效應(yīng)室濃度0.3-0.8μg/ml北京試驗(yàn)：結(jié)果麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、無(wú)肌顫、注射痛低(2.4%vs.30%)效應(yīng)室濃度(μg/ml)0.50±0.22意識(shí)消失時(shí)BIS二組近似

66.2±14.6vs.65.3±13.1

北京試驗(yàn)：結(jié)果北京試驗(yàn)：結(jié)果北京試驗(yàn)：結(jié)論TCI依托咪酯用于2-3h麻醉安全可行與經(jīng)典的TCI丙泊酚相比

在麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒等方面沒(méi)有差別循環(huán)方面相對(duì)更穩(wěn)定但恢復(fù)期惡心嘔吐/躁動(dòng)比率較高依托咪酯意識(shí)消失效應(yīng)室濃度0.50±0.22μg/ml有助指導(dǎo)TCI和持續(xù)泵注靜脈麻醉有助指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥（瑞芬）用量和相互作用依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素水平的影響華西醫(yī)院左云霞等依托咪酯短時(shí)維持

皮質(zhì)醇水平在生理范圍之內(nèi)華西醫(yī)大“依托咪酯全身麻醉維持對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能影響是否造成不良后果的雙盲對(duì)照研究”腎上腺皮質(zhì)激素

的基礎(chǔ)理論人體正常腎上腺皮質(zhì)激素水平范圍為55-635nmol/L，晝夜波動(dòng)跨度范圍在200%以上實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間段組別<2h2-3h>3hE(N=40)0/210/90/10P(N=40)4/201/112/9不同年齡段病人使用麻黃堿情況年齡段

組別>50歲

<50歲E（N=40)0/110/29P(N=40)4/183/22結(jié)論依托咪酯臨床應(yīng)用中的熱點(diǎn)問(wèn)題熱點(diǎn)問(wèn)題一：皮質(zhì)醇抑制福爾利用于麻醉的不足：抑制腎上腺皮質(zhì)功能劑量依賴性、可逆性抑制11β-羥化酶，輕度抑制11α-羥化酶，從而抑制皮質(zhì)類固醇與鹽皮質(zhì)激素的合成國(guó)外報(bào)道BrJAnaesth1985;57:156-159Anesthesiology1987;66:628-635Anaesthesist1994:43:605-613Miller’Anesthesia6thed2005:354國(guó)內(nèi)報(bào)道研究表明短暫腎上腺皮質(zhì)功能抑制

不增加死亡率AnnEmergMed.2010;56(2):105-13指導(dǎo)意見(jiàn)綜合目前的研究報(bào)告，從臨床實(shí)際應(yīng)用而言，可以認(rèn)為誘導(dǎo)劑量依托咪酯引起的短暫腎上腺皮質(zhì)抑制并無(wú)臨床意義。長(zhǎng)期反復(fù)臨床應(yīng)用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)并預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能抑制所造成的可能不良反應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用依托咪酯的多中心、大樣本臨床研究急待實(shí)施，這是一項(xiàng)既有理論意義又極具實(shí)際價(jià)值的工作，可為今后臨床應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。對(duì)感染性休克、腎上腺皮質(zhì)功能低下、脂肪乳過(guò)敏者建議禁用。熱點(diǎn)問(wèn)題二：肌震攣解決方案按照藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)順序用藥保證鎮(zhèn)痛藥充分起效福爾利緩慢用藥處理方法50~60s依托咪酯0.03~0.05mg/kg90s咪噠唑侖0.015mg/kg150s舒芬太尼0.3μg/kg（或等效劑量的芬太尼）靜注0.3mg/kg依托咪酯前方法一方法二方法三AnnFrAnesthReanim.2006;25(10):1041-5Anesthesiology2001;90(1):113-119ActaAnaesthesiloScand2003:47(4):482-484應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后幾乎無(wú)震攣發(fā)生

JournalofClinicalAnesthesia(2006)18,83–86熱點(diǎn)問(wèn)題三：蘇醒期躁動(dòng)熱點(diǎn)問(wèn)題：蘇醒期躁動(dòng)熱點(diǎn)問(wèn)題：蘇醒期躁動(dòng)25–30%，高危病人70–80%無(wú)痛人流發(fā)生率較高30–60%高危因素：女性、非吸煙者、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、有PONV病史或運(yùn)動(dòng)病史各種高選擇性5-HT3受體拮抗藥效果類似；多種藥物組合療效最高不增加惡心嘔吐的發(fā)生惡心嘔吐與丙泊酚相似----國(guó)產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報(bào)依托咪酯的臨床應(yīng)用依托咪酯禁忌癥重癥感染（敗血癥、膿毒血癥、腦膿腫）高鉀血癥腎上腺皮質(zhì)功能障礙對(duì)脂肪乳過(guò)敏者全麻誘導(dǎo)和維持《默克藥物手冊(cè)》與《米勒麻醉學(xué)》推薦劑量誘導(dǎo)劑量：10歲以上兒童和成人，用超過(guò)30-60秒的時(shí)間緩慢推注；誘導(dǎo)劑量單次誘導(dǎo)劑量后麻醉時(shí)間與劑量呈線性關(guān)系，即0.1mg/kg約100s維持劑量：5-20μg/kg/min，反復(fù)單次注射或滴注后蘇醒仍迅速誘導(dǎo)使用依托咪酯的技巧后用依托咪酯依托咪酯的起效快于常用的鎮(zhèn)痛藥、肌松藥和咪達(dá)唑侖后用依托咪酯可以有效控制肌顫的發(fā)生充分抑制插管反射用足量的阿片受體激動(dòng)劑(芬太尼4μg/kg;舒芬0.4μg/kg)等到鎮(zhèn)痛藥、肌松藥都起效后再插管（芬太尼4分鐘、舒芬5-6分鐘達(dá)峰）推薦依托咪酯誘導(dǎo)的推薦劑量維持推薦劑量8-15μg/kg/min麻醉血漿藥物濃度μg/ml如用藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)上述推薦劑量，會(huì)導(dǎo)致患者蘇醒延遲。麻醉誘導(dǎo)的推薦方案插管前5min靜推咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,推薦劑量為3mg預(yù)注維庫(kù)溴銨/阿曲庫(kù)銨/順阿曲庫(kù)銨總量(0.1mg/kg)的1/4插管前4min靜推芬太尼3-4

g/kg（分兩次推注）,推薦劑量為0.2-0.3mg?；蛘呤娣姨?.4

g/kg（提前5min分兩次推注）,推薦劑量為20-25

g。插管前2min靜推維庫(kù)溴銨/阿曲庫(kù)銨/順阿曲庫(kù)銨總量的3/4插管前1min靜推福爾利0.4mg/kg(1min注完)，推薦劑量為20mg開始插管麻醉維持的推薦方案依托咪酯在維持應(yīng)用中的注意事項(xiàng)診療性短小操作診療性短小操作診療性短小操作短期鎮(zhèn)靜MECT麻醉短期鎮(zhèn)靜治療前晚開始禁食，前6小時(shí)禁水入室開放靜脈后緩慢推注阿托品0.5mg,然后靜注依托咪酯睫毛