重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥

醫(yī)學資料1重視產(chǎn)科麻醉平安

減少麻醉并發(fā)癥武漢大學中南醫(yī)院王焱林整理ppt2醫(yī)學資料PhysiologicalChangesDuringPregnancyWhataretheimplications?整理ppt3醫(yī)學資料AverageMaximumCVChanges血容量 +35%血漿容量 +45%Hb -20%plt -10to20%凝血因子 +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%SVR -15%整理ppt4醫(yī)學資料AverageMaximumPulmonaryChangesinPregnancy氧耗量 +20to+50%分鐘通氣量 +50%TV +40%RR +15%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%整理ppt5醫(yī)學資料NSChangesinPregnancyCNS抑制MAC減少達

60%肺誤吸危險增加硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥劑量減少30to50%整理ppt整理ppt整理ppt8醫(yī)學資料UteroplacentalCirculation600–700mL/minattermNoautoregulation=directly

proportionaltomeanperfusionpressureacrosstheuterusUterinecontractionsdecreaseflowEphedrinedoesnotdecreaseuterinebloodflow整理ppt9醫(yī)學資料NerveBlocksIn1880,HalstedandHall(U.S)reportedCocaineforperipheralnerveinjection

In1885,CorningreportedprolongingtheeffectofCocainewithEsmarchbandageblockinglocalcirculation整理ppt10醫(yī)學資料產(chǎn)科麻醉的并發(fā)癥全脊髓麻醉神經(jīng)損傷局麻藥毒性反響誤入硬膜下間隙導管折斷異常廣泛阻滯硬膜穿破和頭痛整理ppt11醫(yī)學資料Table1.MostCommonAdverseOutcomes*AdverseOutcome%ofClaimsMedianPaymentRangeofPaymentDeath29$417,880$438-22,344,000NerveDamage19127,000489-13,395,750PermBrainDamage91,480,0587,400-44,776,000AirwayTrauma789,96143-2,625,000EyeDamage4145,90046-4,147,000InjurytoNewborn4829,0164,933-19,656,000Stroke3370,0008,750-30,967,685Pneumothorax375,600574-17,370,000BackPain338,5002,800-2,540,000Headache323,9701,096-1,089,000AspirationPneumonitis3350,000714-4,290,000MyocardialInfarction2258,0009,450-2,254,250Burn,thermal263,6405,580-2,875,000SkinReaction227,068608-1,360,000Awareness151,480924-1,050,000Meningitis1122,8505,700-1,080,000N=8495*Totalpaymentsbydefendants,excludinglegalcosts,adjustedto2007dollars2021ASA年會：RefresherCourse整理ppt12醫(yī)學資料布比卡因“心臟毒性〞反響1979年報道bupicacaine的心臟毒性反響〔心律失常，循環(huán)衰竭，心搏停止〕1983年10月Albright向美國FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)遞交49份有關bupivacine過去10年使用中21死亡報告其中主要是剖腹產(chǎn)硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止美國醫(yī)院剖腹產(chǎn)硬膜外使用0.75%bupivacaineAlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-287整理ppt13醫(yī)學資料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停健康成人在按常規(guī)方法實施麻醉過程中突發(fā)心搏驟停詳盡分析：阻滯平面T4以上，交感神經(jīng)阻滯平面高多使用鎮(zhèn)靜劑脊麻后30分鐘突發(fā)約半數(shù)患者血流動力學和呼吸穩(wěn)定立即心肺復蘇，但腎上腺素在事件發(fā)生平均7分鐘才開始使用整理ppt14醫(yī)學資料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停SeveralsourcesofevidencesuggestthatsuddencardiacarrestduringspinalorepiduralanesthesiaisanongoingandsignificantsourceofriskincurrentanesthesiapracticeInarecentreviewofhighseverityinjuriesassociatedwithregionalanesthesiaclaimsinthe1990’s,Leefound30claimsinwhichdeathoccurred.近期文獻：41例完整記錄的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉突發(fā)心搏驟停死亡病例，死亡原因為循環(huán)系統(tǒng)原因〔迷走神經(jīng)反射如牽拉、恐懼、運發(fā)動心臟等〕而非呼吸抑制整理ppt15醫(yī)學資料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停高位交感阻滯導致外周血管張力難以恢復,血液回流減少Thecriticalthresholdisregainedonlyaftertheadministrationofexogenousepinephrineorvasopressin.Rosenbergalsofoundthatnon-spinalizedanimalshaveasignificantincreaseinendogenousepinephrineandnorepinephrineat1and3minutesaftercardiacarrest,butspinalizedanimalsdonotshowthisresponse.研究提示：椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停復蘇時盡早使用腎上腺素或血管緊張素恢復外周血管張力是復蘇成敗的關鍵整理ppt16醫(yī)學資料神經(jīng)系統(tǒng)損傷索賠案件中第二大類損傷是周圍神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓損傷Anin-depthanalysisofclaimsfornerveinjury1990---227cases1999---610cases索賠案例占1990年的15％，占1999年的16％尺神經(jīng)損傷、臂叢損傷及腰骶部神經(jīng)根損傷占50％區(qū)域麻醉中脊髓損傷的最常見原因是蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外血腫，43例患者〔74％〕存在凝血機制異常，其中30例使用了抗凝治療整理ppt17醫(yī)學資料神經(jīng)損傷脊髓損傷90年代占賠償案例25%80年代占賠償案例10%70年代占賠償案例5%區(qū)域麻醉導致神經(jīng)損傷的最常見原因是椎管內(nèi)血腫spinalorepiduralhematoma(43/103cases;41%).43例賠償案例中,32(74%)與凝血異常有關eitherfromanticoagulanttherapy(30cases)orintrinsiccoagulopathy(2cases).整理ppt18醫(yī)學資料硬膜外麻醉神經(jīng)并發(fā)癥本組資料：美國400萬例孕產(chǎn)婦中，13例硬膜外血腫，22例硬膜外感染、9例持久性神經(jīng)損傷、603例暫時性神經(jīng)損傷RuppenW,

etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9整理ppt19醫(yī)學資料與產(chǎn)科麻醉有關的神經(jīng)損傷---DaviesJM,etal.Anesthesiology

2021;110(1):131-9陰道分娩比剖腹產(chǎn)孕產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的似乎有更高的發(fā)生率，這與陰道分娩胎頭陰道壓迫、體位是否相關有待進一步研究整理ppt20醫(yī)學資料與產(chǎn)科麻醉有關的神經(jīng)損傷Davies認為，雖然與產(chǎn)科麻醉有關的法律訴訟最多的仍然是神經(jīng)損傷，但因產(chǎn)科因素〔如懷孕、陰道分娩、胎位和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦體位〕等所致的神經(jīng)損傷比區(qū)域麻醉本身所引起的可能性更大---DaviesJM,etal.Anesthesiology

2021;110(1):131-9整理ppt21醫(yī)學資料瑞典1990-1999：450000例epidural發(fā)生嚴重神經(jīng)損傷127例整理ppt22醫(yī)學資料2000年法國12例〔9女3男〕椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生嚴重且持續(xù)時間長的神經(jīng)根和脊髓并發(fā)癥AnesthAnalg2007;104:975~979整理ppt23醫(yī)學資料操作損傷通常由穿刺針及硬膜外導管所致病人往往在穿刺時就感覺疼痛，神經(jīng)纖維的損傷可能導致持久的神經(jīng)病變，但大多數(shù)病人的病癥，如截癱、疼痛、麻木，均可在數(shù)周內(nèi)緩解損傷的嚴重程度與損傷部位有關，胸段及頸段的脊髓損傷最嚴重整理ppt24醫(yī)學資料針刺傷神經(jīng)損傷的早期診斷、及時診斷至關重要，以便即時停止進針或注藥目前尚無快速的客觀診斷方法，通常根據(jù)病人的反響和操作者的體驗來判斷直接神經(jīng)創(chuàng)傷可由大號、尖端銳利的穿刺針所致病人的異感或疼痛不應無視，異感是神經(jīng)受刺激的典型病癥假設出現(xiàn)疼痛，那么損傷的可能性更大DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures整理ppt25醫(yī)學資料針刺傷損傷可能傷及脊神經(jīng)根和脊髓。脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別神經(jīng)根損傷當時有觸電感或痛感，而脊髓損傷時為劇痛，偶伴一過性意識障礙神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型根痛病癥，很少有運動障礙神經(jīng)根損傷后感覺缺失僅限于1~2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點棘突的平面一致脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低1節(jié)段，上胸部低2節(jié)段，下胸部低3節(jié)段整理ppt26醫(yī)學資料針刺傷神經(jīng)根損傷痛以傷后3天內(nèi)最劇烈，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人病癥緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對癥治療，預后較好脊髓損傷后果嚴重，假設早期采取積極治療，可能不出現(xiàn)截癱，恰當治療也可以使大局部功能恢復治療措施包括脫水治療，以減輕水腫對脊髓內(nèi)血管的壓迫及減少神經(jīng)元的損害，皮質(zhì)類固醇能防止溶酶體破壞，減少脊髓損傷后的自體溶解，應盡早應用整理ppt27醫(yī)學資料脊髓前動脈阻塞或痙攣脊髓前動脈是一根終末動脈，易遭缺血性損害誘發(fā)脊髓前動脈阻塞或痙攣的因素有嚴重的低血壓鉗夾主動脈局麻藥中腎上腺素濃度過高引起血管持久痙攣及原有血管病變者〔如糖尿病〕從感覺阻滯恢復過程中出現(xiàn)的持續(xù)性運動功能障礙提示脊髓前動脈阻塞或痙攣DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures整理ppt28醫(yī)學資料粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫噴妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會并發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎的病癥是逐漸出現(xiàn)的，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失。運動功能改變從無力開始，最后開展到完全性緩和性癱瘓馬尾神經(jīng)綜合征(caudaequinasyndrome)發(fā)病原因與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同。于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，病人的下肢感覺及運動功能長時間不恢復，大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復也異常緩慢整理ppt29醫(yī)學資料MedicationOpioidsAnti-inflammatorymedsAntidepressantAnticonvulsantMusclerelaxantBenzodiazepineDiuretics(forfluidretention)INA(intraspinalnarcoticagents="thepumpSCS(spinalcordstimulator)SteroidsQuinine(formusclecramps)Oxybutinin(forbladdermuscleinstability)Bethanecol(forurinaryretention)Etidronate(forpreventionofbonelossinosteoporosis)TENS整理ppt30醫(yī)學資料脊髓壓迫

引起脊髓壓迫的原因為硬膜外血腫及硬膜外膿腫主要臨床表現(xiàn)為嚴重的背痛硬膜外穿刺針和導管常引起血管損傷〔2.8~11.5%〕,如凝血異常危險性增加硬膜外血腫的起病快于硬膜外膿腫，兩者均需盡早手術減壓DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures整理ppt31醫(yī)學資料硬膜穿破硬膜穿破是硬膜外阻滯最常見的意外和并發(fā)癥硬膜穿破可引起阻滯平面過高和全脊麻并發(fā)癥發(fā)生率最高的是硬膜穿刺后頭痛(PDPHA)頭痛為常見產(chǎn)科麻醉索賠原因的第二位整理ppt32醫(yī)學資料硬膜穿刺后頭痛(PDPHA)一般認為PDPHA是由于腦脊液從硬膜破口處滲漏引起在一項志愿者的研究中，腦脊液從腰麻針喪失10%可明顯引起頭痛，而注入等量的生理鹽水會使頭痛得以緩解曾有1例PDPHA的患者在磁共振成像(MRI)下發(fā)現(xiàn)在硬膜外間隙有聚集的腦脊液如果泄漏的速度大于產(chǎn)生的速度，腦脊液壓力下降會導致顱腔內(nèi)缺少緩沖，PDPHA可能是由于顱腔內(nèi)的敏感組織受牽拉而引起，但沒有證據(jù)支持這個假說整理ppt33醫(yī)學資料PDPHA病癥國際頭痛協(xié)會對PDPHA的定義腰穿后7d內(nèi)出現(xiàn)頭痛并且在穿刺后14d內(nèi)消失頭痛多發(fā)生在48h內(nèi)，但也有25%的病例是發(fā)生在3d后直立后頭痛會在15min內(nèi)加劇，而再次平臥后又會在30min內(nèi)消失或緩解疼痛通常發(fā)生在額部、枕部，或兩處都出現(xiàn)，有時也會出現(xiàn)在頸肩部整理ppt34醫(yī)學資料PDPHA的其他伴隨病癥：惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺改變等Vandam等認為視覺障礙的原因是外展神經(jīng)麻痹Lybecker報道：PDPHA患者視覺障礙的發(fā)生率是14%主要由于眼球的運動神經(jīng)(即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ對顱神經(jīng))暫時麻痹而導致眼外肌出現(xiàn)功能障礙整理ppt35醫(yī)學資料聽覺損害方面的研究要比視覺障礙更深入研究說明，聽力損害主要發(fā)生在低頻范圍發(fā)病原因：腦脊液的喪失導致腦脊液壓力下降，這種壓力的改變傳導至內(nèi)耳并打破了內(nèi)耳內(nèi)外淋巴液壓力的平衡PDPHA后聽覺損害整理ppt36醫(yī)學資料整理ppt37醫(yī)學資料PDPHA發(fā)生率目前，已經(jīng)采用不同類型和粗細的針對PDPHA的發(fā)生率進行了廣泛的研究Choi對產(chǎn)科PDPHA進行了偏差分析統(tǒng)計，他們選擇了51項適宜的研究研究結果硬膜外針誤穿破硬膜的發(fā)生率是1.5%穿破后PDPHA的發(fā)生率是52.1%整理ppt38醫(yī)學資料不是所有硬膜被穿破的患者都會發(fā)生PDPHA其發(fā)生率與年齡呈負相關，在<10歲的患者沒有PDPHA發(fā)生有研究者注意到女性比男性發(fā)生率更高(18%比9%)PDPHA發(fā)生率整理ppt39醫(yī)學資料PDPHA發(fā)生率差異硬膜的結構與PDPHA發(fā)生率Ditteman研究了5具新鮮尸體的硬膜，分別用20G～29GQuinke針穿刺，每個型號的針都出現(xiàn)一個明顯的“罐頭蓋〞現(xiàn)象當針的斜面平行于硬膜穿刺時，硬膜穿破口就象罐頭蓋，盡管幾乎要被全部翻開,但邊上仍有一小塊蓋子與罐頭壁相連不會使蓋子完全掉下而采用垂直于硬膜穿刺時，穿破口往往是一個圓洞“罐頭蓋〞現(xiàn)象可以使硬膜自動關閉破口,這就解釋了為什么不是所有的患者都出現(xiàn)PDPHA整理ppt40醫(yī)學資料PDPHA發(fā)生率差異對于針的類型來說，粗細和設計都很重要Quinke針越細，PDPHA的發(fā)生率越低不同粗細的鉛筆尖式針如Sprotte針穿刺PDPHA的發(fā)生率幾乎相同，而進針深度可能會影響頭痛的發(fā)生產(chǎn)科麻醉推薦使用鉛筆尖式針整理ppt41醫(yī)學資料PDPHA發(fā)生率差異影響產(chǎn)婦意外穿破硬膜后PDPHA發(fā)生率的另一個因素是第二產(chǎn)程的管理有研究發(fā)現(xiàn)33例誤穿硬膜的患者中23例在第二產(chǎn)程分娩胎兒時腹部積極用力，有17例出現(xiàn)頭痛另外10例腹部還未積極用力就直接行剖宮產(chǎn)術，只有1例出現(xiàn)頭痛這是由于在第二產(chǎn)程分娩時，腹部壓力增大導致腦脊液壓力升高而增加了腦脊液的喪失，也可以解釋為什么產(chǎn)婦頭痛的發(fā)生率比一般人高整理ppt42醫(yī)學資料PDPHA預防多數(shù)學者推薦硬膜穿刺后應臥床休息如果在硬膜外麻醉時穿破硬膜，麻醉醫(yī)師可以選擇在蛛網(wǎng)膜下腔置管，有一種假說認為在硬膜的裂口處放置導管可使機體產(chǎn)生炎性反響促使裂口閉合大樣本研究：觀察了504例PDPHA發(fā)生率無導管組是91.1%立即拔出組是51.4%延遲組是6.2%這些數(shù)據(jù)支持了發(fā)生腦脊液漏時應當放置蛛網(wǎng)膜下腔導管而且要留置24h的觀點整理ppt43醫(yī)學資料整理ppt44醫(yī)學資料PDPHA預防另一種被推薦的方法是當硬膜被誤穿后在硬膜外間隙注入生理鹽水Ayad等的研究觀察誤穿硬膜的產(chǎn)婦PDPHA的發(fā)生率，22例注入鹽水的患者中有7例發(fā)生PDPHA，沒接受鹽水注入的21例中有13例發(fā)生注入鹽水組的22例中只有1例需要行硬膜外血補片(epiduralbloodpatch,EBP)

治療，而無鹽水組中有9例需要EBP整理ppt45醫(yī)學資料PDPHA預防-硬膜外間隙注入鹽水硬膜外間隙注入鹽水：通過注入鹽水提高硬膜外間隙的壓力從而減少腦脊液的外流15例用25G針造成硬膜破裂的PDPHA患者應用30mL鹽水，有9例患者病癥得到緩解；而用17G針穿刺引起的PDPHA那么沒有患者緩解硬膜外鹽水只能暫時緩解PDPHA，當鹽水被吸收后作用即消失，有個案報道建議可以用連續(xù)硬膜外輸注鹽水的方法來取得更好的效果右旋糖苷，佳樂施也曾被成功應用于治療PDPHA，它在硬膜外腔吸收比較緩慢，但有少數(shù)人出現(xiàn)注射部位灼熱感和感覺遲鈍整理ppt46醫(yī)學資料PDPHA預防－EBP應用EBP的時間尚無定論Loeser報道：在硬膜穿破后24h內(nèi)應用血補片的失敗率是71%，而在24h后應用的失敗率僅為4%后續(xù)的研究也支持這一發(fā)現(xiàn)，Williams研究顯示：在硬膜穿破后24h內(nèi)應用EBP完全緩解的占33%，局部緩解的占50%另一組發(fā)現(xiàn):48h內(nèi)應用EBP后PDPHA的復發(fā)率非常高整理ppt47醫(yī)學資料整理ppt48醫(yī)學資料神經(jīng)血腫硬膜外血腫壓迫脊髓可能是術后神經(jīng)損害表現(xiàn)的主要原因之一硬膜外穿刺針和導管常引起血管損傷，凝血異常的患者危險性增加特殊抗凝藥物的使用整理ppt49醫(yī)學資料硬膜外血腫早期脊髓壓迫病癥背痛、運動或感覺阻滯程度加重以及新出現(xiàn)的局部麻痹治療手段立即行椎板切除減壓術假設手術延遲8-12h以上，那么脊髓損害不可能恢復整理ppt50醫(yī)學資料區(qū)域麻醉與抗凝-硬膜外血腫隨著全球人口的老齡化，心腦血管疾病發(fā)病增加，抗凝藥物廣泛使用和推陳出新，圍術期區(qū)域麻醉關于抗凝藥物使用指南也隨之更新，而硬膜外血腫的發(fā)生率1/88,000-140,000VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2021;24(1):121-31整理ppt51醫(yī)學資料硬膜外血腫與抗凝血小板計數(shù)正常情況下，無明顯證據(jù)說明乙酰水楊酸類抗血版藥物使用增加硬膜外血腫的發(fā)生風險，但是要檢查PT、APTT和血小板計數(shù)乙酰水楊酸與普通肝素聯(lián)合使用顯著增加了出血風險VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2021;24(1):121-31整理ppt52醫(yī)學資料硬膜外血腫與抗凝硬膜外血腫發(fā)生主要集中在椎管內(nèi)麻醉的穿刺置管和拔管，而拔管導致的血腫發(fā)生率更高一旦發(fā)生硬膜外血腫，需在6-12h行椎板切開減壓，而臨床病癥和體征聯(lián)合MIR或CT有助于明確而快速的診斷VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2021;24(1):121-31整理ppt53醫(yī)學資料特殊抗凝藥物的處理肝素全身肝素化患者不宜行椎管內(nèi)麻醉阿司匹林的抗血小板作用可達一周或更長，新型抗血小板藥物氯吡格雷應建議停藥5-10日后再行手術大血管手術中對標準肝素化患者實施硬膜外麻醉平安性得到確認，建議①穿刺置管1h后再給予肝素②停肝素4-6h后穿刺或置管，并預先檢查PTT③根據(jù)PTT或ACT判斷肝素是否過量④拔管的本卷須知與置管相同整理ppt54醫(yī)學資料低分子量肝素〔LMWH〕報道顯示，數(shù)例接受LMWH治療的患者行硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生脊髓血腫LMWH合用其他抗凝藥物如非甾體類抗炎藥也會增加發(fā)生脊髓血腫的危險溶栓藥不宜行蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔麻醉，如導管已經(jīng)放置，較平安的措施是等溶栓藥的作用消除后〔24h〕再去拔除導管整理ppt55醫(yī)學資料蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外麻醉的神經(jīng)

并發(fā)癥因素注射藥物毒性穿刺針或置管不當導致直接神經(jīng)組織損傷感染缺血或腫物壓迫引起脊髓損傷整理ppt56醫(yī)學資料導管斷端殘留在硬膜外腔或鞘內(nèi)的處理操作不當可割斷導管使小段導管殘留在硬膜外腔或鞘內(nèi)殘留在硬膜外腔小段導管不要立即手術探查，應告知患者硬膜外腔小段導管長度超過2～4cm可致盤繞、打結而出現(xiàn)拔管困難，拔管時如出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)根受累殘留在皮膚外表或恰好斷于皮膚外表下的導管可能成為進入硬膜外腔的通道，應設法移除某縣醫(yī)院硬膜外導管斷留硬膜外腔9cm硬膜外導管拔不出的處理整理ppt57醫(yī)學資料感染并發(fā)癥硬脊膜穿破是膿毒血癥患者發(fā)生腦膜炎的危險因素機制：穿刺時將血液帶進神經(jīng)鞘內(nèi)以及血腦屏障的正常保護性機制被破壞，穿刺針或?qū)Ч苤萌胍鸹颊唧w內(nèi)的感染源播散至遠處殘留的導管片段可能是感染源局部感染可以拔除導管給予抗生素治療整理ppt58醫(yī)學資料神經(jīng)內(nèi)外藥物注射傷許多藥物全身用藥后不產(chǎn)生毒性，假設用于局部那么可造成損傷，甚至是嚴重的損傷臨床濃度的局麻藥，不作神經(jīng)內(nèi)注射是不會產(chǎn)生神經(jīng)毒性的5%利多卡因用于脊麻曾被認為是平安的，但假設用細導管行連續(xù)脊麻，那么有可能引起持久的馬尾神經(jīng)綜合征整理ppt59醫(yī)學資料神經(jīng)內(nèi)外藥物注射傷動物實驗提示，8%和4%利多卡因鞘內(nèi)注射可引起永久性神經(jīng)根損傷和馬尾神經(jīng)損傷2%利多卡因假設大劑量注入蛛網(wǎng)膜下腔，也可引起實驗動物脊神經(jīng)功能障礙和組織學病變Myers等報道：2%利多卡因注于大鼠坐骨神經(jīng)的神經(jīng)束外，其組織學和通透性均無明顯的改變假設改用3%普魯卡因和1%丁卡因注射神經(jīng)束外，那么48h內(nèi)即造成神經(jīng)外膜下和神經(jīng)內(nèi)水腫及神經(jīng)纖維的華勒氏變性，以及神經(jīng)通透性的增加0.75%的丁哌卡因以同樣的方法給藥未見有神經(jīng)損害整理ppt60醫(yī)學資料武漢市XX醫(yī)院病例女性病人，擬在腰－硬聯(lián)合麻醉下行剖腹產(chǎn)手術，穿刺過程順利術后PCEA(0.375%布比卡因)患者術后左側(cè)臥術后8小時覺左下肢麻木，運動及感覺障礙該患者2周后逐漸恢復整理ppt61醫(yī)學資料局麻藥毒性局麻藥神經(jīng)毒性的差異取決于局麻藥的pKa值、脂溶性和蛋白結合能力從組織病理學、電生理學和神經(jīng)細胞模型分析，局麻藥臨床應用濃度利多卡因和丁卡因的神經(jīng)毒性要比布比卡因大腎上腺素和碳酸氫鹽等也影響局麻藥的神經(jīng)毒性神經(jīng)內(nèi)注射也可引起神經(jīng)損傷，高濃度的局麻藥和血管收縮藥將增加局麻藥毒性整理ppt62醫(yī)學資料確實存在局部麻醉藥的脊神經(jīng)不同程度損害整理ppt63醫(yī)學資料局部麻醉藥對人類神經(jīng)元的細胞毒性局部麻醉藥除了能抑制外周神經(jīng)興奮性傳遞作用外，對CNS、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭及細胞代謝也具有毒性作用手術后多種神經(jīng)并發(fā)癥都可歸結與局麻藥的細胞毒性作用臨床上使用的局麻藥濃度遠遠大于其抑制離子通道作用的ES50，但缺乏以解釋局麻藥誘導細胞死亡的所有原因RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2021,108:997-1007整理ppt64醫(yī)學資料局麻藥的神經(jīng)毒性作用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時局麻藥注入CSF與手術后神經(jīng)并發(fā)癥相關，如一過性神經(jīng)系統(tǒng)病癥和持續(xù)性的腰骶神經(jīng)病變一過性神經(jīng)系統(tǒng)病癥：一側(cè)或雙側(cè)臀、腿部輕重不同的放射痛，通常在1～2周內(nèi)消退，在給予利多卡因的患者中發(fā)生率高達1/3PollockJE.Transientneurologicsymptoms:etiology,riskfactors,andmanagementRegAnesthMed2002;27:581~6整理ppt65醫(yī)學資料局麻藥的神經(jīng)毒性作用最嚴重的并發(fā)癥是馬尾綜合征：排便、排尿的括約肌失禁、性功能喪失、偏癱和腿部肌肉萎縮隨局部麻醉藥不同，其發(fā)生率為1/1000～1/10000不等臨床使用的局麻藥濃度很高，盡管和CSF混合，但可能短期內(nèi)神經(jīng)組織被很高濃度的局麻藥所浸潤骶部池狀結構，局麻藥可以在某個部位聚集較高濃度，引起嚴重的神經(jīng)損傷JohnsonME.Potentialneurotoxityofspinalanesthesiawithlidocaine.MayoClinProc2000;75:921-32整理ppt66醫(yī)學資料局部麻醉藥對人類神經(jīng)元的細胞毒性6種局麻藥均有濃度依賴的細胞毒性作用，但它們殺傷細胞的能力不同布比卡因顯示具有最強的細胞殺傷作用利多卡因隨濃度增加也可以殺死所有細胞羅哌卡因、甲哌卡因、普魯卡因和氯普魯卡因即使在最高濃度也不殺死所有的細胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致細胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2021,108:997-1007整理ppt67醫(yī)學資料區(qū)域神經(jīng)阻滯后并發(fā)癥的診斷和評估最初24h內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥大多數(shù)表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)、外血腫，神經(jīng)內(nèi)水腫，或一定數(shù)量的神經(jīng)纖維損傷一些局麻后發(fā)生長時間感覺異常的患者中，神經(jīng)損傷的病癥并非立即出現(xiàn)，而是局麻后數(shù)日或數(shù)周才出現(xiàn)病癥整理ppt68醫(yī)學資料神經(jīng)損傷的預防襯墊表淺的外周神經(jīng)清醒狀態(tài)下最大限度的防止對神經(jīng)的牽拉盡可能防止對神經(jīng)的壓迫盡量增加外部壓力的作用面積改變長時間的同種體位整理ppt69醫(yī)學資料神經(jīng)損傷的治療感覺障礙暫時的，病癥表現(xiàn)為麻木和麻刺感，應該指導患者防止采用壓迫或牽拉神經(jīng)的體位，病癥一般5日內(nèi)消失運動障礙請神經(jīng)科醫(yī)生會診，行肌電圖檢查評估急性損傷部位整理ppt70醫(yī)學資料藥物治療周圍神經(jīng)再生是個相當復雜的過程，受到局部甚至整體的多種因素的影響周圍神經(jīng)損傷、修復再生過程中，由于損傷破壞了周圍神經(jīng)正常的微環(huán)境、破壞了血-神經(jīng)屏障，導致了從神經(jīng)元胞體、軸突到外周終末器官的一系列損傷反響，期間還會受多種因素的影響不少學者研究了如何利用促進周圍神經(jīng)再生的因素，消除對周圍神經(jīng)再生不利的因素，來加速、促進周圍神經(jīng)再生，提高療效整理ppt71醫(yī)學資料神經(jīng)營養(yǎng)藥物主要應用維生素類藥物，通過加速神經(jīng)纖維合成所需的蛋白質(zhì)、磷脂等的合成，從而有益于神經(jīng)纖維的合成，以促進神經(jīng)再生臨床常將維生素B1、維生素B6、地巴唑3藥合用，稱神經(jīng)營養(yǎng)藥維生素B1：又名硫胺素〔Thiamine〕，是維持神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)正常功能的水溶性維生素。用量：10~30mg/次，3次/d整理ppt72醫(yī)學資料神經(jīng)營養(yǎng)藥物維生素B12：維生素B1